bursitis trocantérea

Introducción

La bursitis trocantérea, o trocanteritis, es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera. A menudo pasa inadvertida, siendo diagnosticada como coxalgia inespecífica, fundamentalmente en pacientes mayores afectos de coxartrosis, o como irradiación radicular. 

La trocanteritis, como tal, es la inflamación de las bursas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur. Los pacientes suelen quejarse de dolor de cadera lateral, aunque la articulación de la cadera en sí no está involucrada. El dolor puede irradiar a la parte lateral del muslo.

Debido a que dichas bursas están rellenas de líquido sinovial, están expuestas a todos aquellos procesos de índole inflamatoria, que afectan a la cadera, como, por ejemplo, la artritis reumatoide. Sin embargo, la mayoría de las trocanteritis están causadas por microtraumatismos de repetición. 

Anatomía

La articulación de la cadera está compuesta por una bola y una copa que la envuelve. La copa de la cadera se llama acetábulo formas y rodea la bola de la parte superior del fémur (cabeza femoral). Los gruesos músculos de la nalga en la parte posterior y los gruesos músculos del muslo en la parte frontal rodean la cadera.

El trocánter mayor es la gran protuberancia en el exterior del extremo superior del fémur. Esta protuberancia es el punto en el que los grandes músculos de las nalgas que mueven la cadera conectan con el fémur. El glúteo mayor es el más grande de estos músculos y se inserta más abajo en el fémur.

Cuando se produce fricción entre los músculos, tendones y huesos, por lo general hay una estructura llamada una bursa. Una bursa es un saco delgado de tejido que contiene líquido para lubricar la zona y reducir la fricción. La bursa es una estructura normal. El organismo incluso produce bursas en respuesta a la fricción.

La cadera es una zona especialmente rica en bursas serosas. De las cuatro bursas que, generalmente, existen alrededor del trocánter mayor, tres son constantes: dos mayores y una menor. La menor se sitúa entre el trocánter mayor y el glúteo menor; la segunda, entre el glúteo medio y el trocánter mayor y, por último, la más grande e importante, se localiza entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo medio. Esta última bursa tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 de ancho. Su función es la de permitir el deslizamiento de la porción anterior del tendón del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocánter mayor, para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta bursa dará como resultado la clínica de una bursitis trocantérea. 

Fisiopatología

Es la inflamación de la bursa situada entre el trocánter mayor y glúteo medio / tracto iliotibial y puede ser causada por traumas agudos o traumas repetitivos (acumulativo). Los traumatismos agudos incluyen contusiones por caídas, deportes de contacto, y otras fuentes de impacto. Los traumatismos repetitivos incluyen irritación de la bursa  resultante de la fricción de la banda iliotibial, que es una extensión del tensor del músculo tensor de la fascia lata. Estos traumas repetitivos, a menudo producen una  irritación, que generalmente se da en los corredores, pero también puede ser visto en las personas menos activas. Otros factores predisponentes incluyen discrepancia en longitud de las extremidades inferiores y cirugía lateral de la cadera.

Epidemiología 

Frecuencia

L a bursitis trocantérea es relativamente común en los pacientes físicamente activos, así como en personas sedentarias.

Unilaterales y bilaterales mayor trocantérea síndrome de dolor (GTPS) tienen una prevalencia de 15,0% y el 8,5% en las mujeres, y del 6,6% y el 1,9% de los hombres, respectivamente.

Morbilidad

La morbilidad incluye el dolor crónico, cojera, y dolor relacionado con trastornos del sueño que se producen cuando el paciente está acostado sobre el lado afecto.

Edad y Sexo

La bursitis trocantérea puede ocurrir en adultos de de cualquier edad, pero los pacientes son mayoritariamente mujeres, generalmente con cierto grado de obesidad, en una relación 4:1, en la edad media de la vida o mayores (40-60 años). En el ámbito deportivo, se trata de una afección muy frecuente en los porteros de fútbol y en aquellos deportistas que sufren, como consecuencia de su actividad deportiva, un excesivo rozamiento de la región, como ocurre, por ejemplo, en los corredores de maratón. 

Causas

La mayoría de los casos de bursitis trocantérea aparecen gradualmente sin causas subyacentes aparentes, pero generalmente está provocada por la fricción constante del músculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bursa trocantérea durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera. Se puede provocar una fricción en la bursa al caminar si el largo tendón  de la parte lateral del muslo, la banda iliotibial, está tenso. No está claro qué es lo que causa esta tirantez del tendón. El glúteo mayor sujeta a este largo tendón. Al caminar, el glúteo mayor tracciona este tendón sobre el trocánter mayor en cada paso. Cuando el tendón está tenso, roza contra la bursa. El roce provoca una irritación y una inflamación de la bursa. También puede haber fricción si otro músculo de la zona (glúteo medio) es débil, si una pierna es más larga que la otra, o si se corre por superficies desniveladas (inclinadas). Por otro lado, las alteraciones en la biomecánica de la extremidad inferior (cadera, rodilla o pie), sacro, columna lumbar, o alteraciones en las estructuras adyacentes de la cadera pueden dar lugar a la inflamación de la bursa en una proporción bastante importante, como ocurre en la artritis reumatoide, la espondilosis lumbar o las asimetrías causadas por parálisis nerviosas.

La bursitis trocantérea  puede aparecer después de una artroplastia total de cadera u otros tipos de cirugía de cadera. La causa puede ser una combinación de cambios en la manera trabajar la articulación de la cadera, la forma en que está colocada la prótesis, es decir la alineación, o la manera en que el tejido cicatrizal ha quedado después de la curación de la incisión.

Una caída sobre la cadera puede causar hemorragia en la bursa y la formación de un hematoma. El sangrado no es grave, pero la bursa puede reaccionar al sangrado con una inflamación. La inflamación hace que la bursa se haga más gruesa con el tiempo. Este engrosamiento, constante irritación e inflamación puede dar lugar a que se convierta en crónica, o de larga duración.

La bursitis trocantérea profunda ocurre en corredores y bailarinas de ballet, como una forma de lesión por sobreuso, o en otros atletas por u trauma agudo.

En la tabla I, se resumen factores predisponentes de bursitis trocantérea, recogidos en un estudio reciente elaborado por Shbeeb y Matteson, para la Clínica Mayo1. En un 8%, la causa es desconocida. 

Clínica

Historia

	El inicio puede ser agudo o insidioso.
	Si hay un trauma agudo, los pacientes pueden recordar detalles concretos del impacto.
	El síntoma clásico es dolor crónico e intermitente en la región del trocánter mayor de la cadera que puede irradiar a la parte lateral del muslo ipsilateral, en más del 40% de los casos, sin embargo la irradiación, no debe llegar hasta el pie.
	Hay dolorimiento local (más posterior en el caso de la afectación de la bursa profunda).
	Los síntomas se agravan cuando el paciente se acuesta sobre la bursa afectada (es decir, cuando está acostado en la posición de decúbito lateral). El dolor puede despertar al paciente durante la noche.
	Los movimientos de la cadera (de rotación interna y externa), caminar, correr,  soportar el peso, subir escaleras y otras actividades vigorosas, pueden exacerbar los síntomas.
	Los pacientes pueden informar de que sienten debilidad en las piernas y pérdida de fuerza por el dolor
	Los síntomas suelen estar relacionados con un aumento de la actividad o ejercicio.

Exploración física

	En la exploración, el hallazgo más significativo es el dolor selectivo y unilateral a la presión digital en el borde posterior del trocánter mayor (generalmente, en la zona de inserción del glúteo medio)(ver figura). La palpación también puede reproducir el dolor que se irradia por la parte lateral del muslo.
	En pacientes obesos, puede ser difícil de localizar directamente el trocánter mayor. En estos casos, se localiza la cresta ilíaca como una marca hito para la evaluación ya que el trocánter se sitúa, aproximadamente a 20 cm. por debajo del borde pélvico. También está la posibilidad de, palpar la región, mientras que pasivamente se mueve la articulación de la cadera.
	El dolor puede ser reproducido con la adducción de la cadera (bursitis superficial) o abducción activa resistida (bursitis profunda). (ver figura)
	El dolor lateral  de la cadera puede ser provocado con la rotación externa pasiva de la cadera, mientras que el dolor no aparece con la rotación interna. Además, la rotación externa puede ser combinado la abducción pasiva de la cadera. (ver figura)
	El dolor lateral  de la cadera se puede reproducir con la flexión de la cadera seguida de abducción contra resistencia de la cadera.
	Más de la mitad de los pacientes tienen dolor en el test de Patrick-Fabere (secuencial flexión, abducción, rotación externa y extensión de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada.
	La articulación de la cadera es normal, particularmente la flexión y la extensión no provocan dolor.
	A veces, en pacientes muy delgados, se aprecia, incluso, una zona de tumefacción local, aunque es raro ya que la bursa es una estructura profunda.
	Cambios en la piel, como equimosis o abrasiones pueden verse si ha habido un traumatismo reciente.

El dolor en la ingle o el dolor referido en la rodilla provocado por la rotación interna pasiva de la cadera puede indicar una patología de la articulación de la cadera (como la artrosis).
Se debe evaluar ciática o radiculopatía lumbosacra, realizando un examen neurológico detallado de ambas extremidades inferiores, incluida la evaluación de la fuerza, reflejos, sensibilidad, y maniobras de estiramiento dural (como la maniobra de Lassègue).

Complicaciones

	Dolor crónico
	Limitación del nivel de actividad
	Cojera (Marcha antiálgica
	Alteración del sueño, que es especialmente problemático para los pacientes que duermen generalmente  en la posición de decúbito lateral.

Diagnóstico

El diagnóstico de bursitis trocantérea comienza con una historia y examen físico. Esto es por lo general todo lo necesario para hacer el diagnóstico.

Estudios de laboratorio

	En general, los estudios de laboratorio no son necesarios para el diagnóstico de bursitis trocantérea.
	En raras ocasiones, puede ser necesario para descartar infección o un enfermedad del tejido conectivo.

Estudios de imágenes

	Radiografías simples de cadera y fémur para evaluar la posibilidad de fractura, en la artrosis degenerativa, o lesiones óseas. También se puede apreciar si hay inclinación pélvica causada por una discrepancia en la longitud de las piernas con una radiografía de pelvis en bipedestación.
	La  tomografía acial computarizada (TAC), y la resonancia magnética (RM) también pueden ser útiles para excluir enfermedades subyacentes. En los pacientes que sufren de dolor en el trocánter mayor, Se puede  utilizar la ecografía y la resonancia magnética para diferenciar la tendinitis del glúteo medio de la bursitis trocantérea.
	Procedimientos diagnósticos intervencionistas:  Ocasionalmente, puede ser útil la inyección de anestésico local en la bursa trocantérea para  ayudar en el diagnóstico en los casos dudosos. Si la inyección elimina el dolor de inmediato, entonces el diagnóstico es probablemente una bursitis trocantérea. Al mismo tiempo también se puede añadir un poco de cortisona al anestésico para tratar al mismo tiempo la lesión.

Diagnóstico diferencial

	Artrosis de la cadera: este trastorno se manifiesta en general con dolor en la ingle o de la rodilla.
	Fractura del fémur: Este debe ser considerado si ha habido un trauma importante, especialmente en ancianos o personas osteoporóticas.
	Necrosis avascular de la cabeza femoral
	Fractura de cadera (por ejemplo, la fractura de estrés del cuello femoral)
	Radiculopatía lumbosacra  y trocantérea bursitis: Ambos pueden causar dolor que se irradia por la extremidad inferior.
	Bursitis del glúteo medio
	Desgarro parcial del glúteo medio
	Bursitis iliopsoas
	Tendinitis de la banda iliotibial.
	Metástasis en los tejidos blandos.
	Bursitis trocantérea tuberculosa.

Tratamiento

El tratamiento de la bursitis trocantérea generalmente comienza con medidas sencillas. El tratamiento se hace más complejo si las medidas simples. La gran mayoría de los pacientes con bursitis trocantérea no requieren cirugía.

Tratamiento no quirúrgico

Bursitis trocantérea generalmente no requieren tratamiento quirúrgico.

Los pacientes más jóvenes que tienen esta condición debido a la sobrecarga mecánica, usualmente puede ser tratada mediante la reducción de sus actividades o cambiar la forma en que las hacen. Combinando esto con un programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, y quizás un breve curso de anti-inflamatorios normalmente se puede resolver el problema.

Los anti-inflamatorios orales pueden ayudar a disminuir el dolor y la inflamación y puede ser utilizado durante varias semanas. La elección de un anti-inflamatorio es en gran medida una cuestión de conveniencia (la frecuencia de las tomas y la dosis adecuada para lograr un efecto analgésico y anti-inflamatorios) y el costo.

También se puede combinar con sesiones de fisioterapia. Estos tratamientos de fisioterapia se utilizan para disminuir la inflamación y pueden incluir aplicaciones de calor o hielo. La fisioterapia ayudará, con los masajes y los estiramientos, a restaurar todo el rango de movimiento de la cadera. Mejorando la fuerza y la coordinación en el músculo glúteo y los músculos de la cadera también se favorece permitiendo que el fémur se mueva mas suavemente ayudando a reducir la fricción sobre la bursa. Se puede necesitar fisioterapia durante cuatro a seis semanas antes de conseguir  la movilidad completa y la recuperación d la capacidad funcional.

Si la rehabilitación no reduce los síntomas, una inyección de cortisona en la bursa puede aliviar los síntomas y dar un alivio temporal de la condición. La cortisona es un potente anti-inflamatorio. Se puede reducir la hinchazón y el dolor cuando se inyecta directamente en la bursa. La inyección probablemente no cura el problema. Sin embargo, puede controlar los síntomas durante meses

Inyección de corticosteroides en la bursa trocantérea

Muchos autores consideran que las infiltraciones pueden jugar un papel importante dentro del plan de tratamiento de la bursitis trocantérea. Varios ensayos clínicos controlados y randomizado han demostrado que la infiltración de  corticosteroides y lidocaína para la bursitis trocantérea  es una terapia eficaz con un beneficio prolongado.

Desde los años 60, la infiltración de glucocorticoides ha sido el tratamiento de elección de las bursitis trocantéreas. Gordon, en 1961, comparó la respuesta de una serie de pacientes a una o varias infiltraciones con anestésico local frente a una sola infiltración con una mezcla de anestésico y corticoide. Los resultados fueron excelentes en el último caso, aunque el seguimiento del estudio fue demasiado corto para hacer valoraciones a largo plazo (¡sólo 21 días!). En 1976, Swezey et al describieron un 50% de respuesta positiva con un seguimiento de tres meses y con una única inyección de triamcinolona de 40 mg. Los estudios de Ege Rassmusen y Fano, en 1985 y de Schapira et al, en 1986, nos aportan rangos de respuesta positiva de 70-90% con una o varias infiltraciones de corticoides, pero también recogen un 25% de recaídas en los 10 meses de seguimiento. El estudio de Shbeeb y Matteson, para la Clínica Mayo1, de 1996, es el más reciente de los estudios longitudinales de la bursitis trocantérea. En él, después de un seguimiento de 6 meses, más del 60% de los pacientes notaron alivio de su sintomatología con una sola infiltración. Se usaron dosis de 6, 12 y 24 mg de dexametasona disueltos en 4 cc de lidocaína. Los pacientes que recibieron mayor dosis de corticoides fueron los que experimentaron una mejoría más evidente. 

	La técnica de infiltración de la bursa trocantérea se debe realizar con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera afecta semiflexionada. Comúnmente se realizan sin orientación radiográfica. Sin embargo, algunos datos preliminares sugieren que es necesario la confirmación radiológica (por ejemplo, con fluoroscopia) para la localización exacta  de la bursa trocantérea, especialmente en pacientes obesos, que tienen un historial de trauma, que sufren de inflamación crónica, o que han tenido una cirugía previa, así como cuando son necesarias las inyecciones repetidas. Esta confirmación radiográfica también puede ser necesaria en pacientes con dolor crónico que, por lo tanto, han desarrollado una la sensibilización periférica, que puede dar lugar a la infiltración en zonas sensibles, más que en las zonas implicadas en la generación del dolor.
	El procedimiento de infiltración diagnóstica consiste en utilizar anestesia local, sin epinefrina (por ejemplo, 5 ml de lidocaína al 1-2%), que se inyecta en la bursa trocantérea afectada utilizando una aguja de 22-G. Una aguja de 3.8 cm. puede ser adecuada para una paciente delgado, pero uno paciente con sobrepeso puede requerir una aguja de 8,9 cm. para llegar a la bursa. La aguja se introduce hasta el trocánter mayor (con contacto con el hueso con el fin de confirmar la profundidad y la colocación apropiada) y luego se retira ligeramente a fin de que se encuentre dentro de la bursa. El anestésico local puede ser inyectado directamente en la bursa. Si el paciente tiene un alivio rápido del dolor, esto se considera la confirmación de bursitis trocantérea  como la etiología del dolor.
	Esta inyección de anestésico local puede ser seguida por la administración de esteroides (mediante el uso de la aguja que ya está en el lugar y el cambio a una jeringa que contiene el corticosteroide). La inyección de 40-80 mg. de metilprednisolona acetato, acetónido de triamcinolona o una mezcal de fosfato sódico y acetato de betametasona (12 mg0 6+6) es adecuada. Esta infiltración puede repetirse en 4-6 semanas si el alivio del dolor ha sido inferior al 50%.
	En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico de bursitis trocantérea está claro. En estos casos no hace falta la prueba diagnóstica con lidocaina y se realizará  la infiltración con una mezcla de un anestésico local y el corticoide.

En su estudio, Lievense y cols. encontraron que, en función de el lugar en el se hizo el tratamiento (atención primaria, hospital o médico especialista), la inyección dio unos porcentajes de curación del 34%, 34% y 37%, respectivamente, que mejoraron a un porcentaje de 60-66% en visitas de seguimiento de 1 año y 5 años más tarde. En los pacientes que recibieron una inyección de corticosteroides, la posibilidad de recuperación a los 5 años fue 2,7 veces mayor que los pacientes que no habían recibido ninguna infiltración. Por lo tanto, el informe indica que las inyecciones de corticosteroides son predictivas para la mejoría a los 5 años, y que la infiltración se asocia con un menor riesgo de desarrollar dolor crónico en el sitio en el que se administró.

El reposo relativo incluye la restricción de actividades, tales como subir escaleras o ciertas formas de sentarse en las sillas. La presión directa sobre el sitio afectado también debe evitarse.

La evaluación y corrección de las anomalías subyacentes de andar son importantes y se pueden tratar con dispositivos de ayuda (por ejemplo, bastones, andador, ortesis, alazas en el calzado, soporte protector para la rodilla).

El uso de modalidades de calor profundo (por ejemplo, ultrasonidos, TENS) puede considerarse en casos resistentes (10-12 semanas)

Programa de Rehabilitación

Terapia Física

Se puede enseñar al paciente para que haga en su casa un programa de ejercicios, haciendo hincapié en los estiramientos de la BANDA ILIOTIBIAL, tensor de fascia lata, rotadores externos de la cadera, cuádriceps y flexores de la cadera. También se puede utilizar el masaje de los tejidos blandos y la

• iontoforesis que es una técnica electroterápica basada en la aplicación de radicales medicamentosos (iones y moléculas ionizadas) al organismo por vía transcutánea e introducidos por la corriente galvánica y sus derivadas, o la 
• fonoforesis que es una técnica de tratamiento con ultrasonidos en la que se utilizan ondas de sonido de alta frecuencia para forzar la penetración de medicinas tópicas en los tejidos subcutáneos.

 
Los estiramientos de la banda iliotibial y tensor de la fascia lata se puede lograr con un programa que incorpora adducción pasiva de la rodilla de la extremidad afectada a través de la línea media lo máximo posible, esta posición se mantendrá durante al menos 10-20 segundos. El estiramiento se puede repetir en diversos grados de flexión de la cadera. Lo que teóricamente se consigue es estirar diferentes fibras dentro de la banda iliotibial y tensor de la fascia lata. Para evitar la exacerbación, el estiramiento no debe ser realizado con movimientos balísticos ni movimientos de sacudida. Por el contrario, los estiramientos deben llevarse a cabo de forma controlada, de forma sostenida.
 

Estiramientos del músculo tensor de la fascia lata

Mas ejercicios para la bursitis trocantérea

Tratamiento quirúrgico

En general, la intervención quirúrgica no es necesaria para los casos de bursitis trocantérea. Sólo en raras ocasiones algún paciente precisa de una bursectomía o de una resección parcial del trocánter mayor.
El objetivo principal del procedimiento quirúrgico de esta enfermedad es eliminar el engrosamiento de la bursa, eliminar cualquier espolón óseo que se pueda haber formado en el trocánter mayor, y relajar el gran tendón del glúteo mayor. Algunos cirujanos prefieren simplemente alargar el tendón un poco, y algunos prefieren eliminar una sección del tendón que roza directamente sobre el trocánter mayor. Ambos procedimientos dan buenos resultados quitar presión sobre la bursa.
La decisión de proceder con la cirugía debe ser realizada conjuntamente entre el paciente y el cirujano. Es necesario que el paciente entienda lo máximo posible sobre el procedimiento quirúrgico que se le va a realizar, y preguntar si tiene alguna duda.
La anestesia puede ser general o epidural.

Se hace una incisión en el lado del muslo sobre la zona del trocánter mayor. Se profundiza a través de los tejidos que se encuentran sobre la bursa. El tendón se divide longitudinalmente con el fin de ver la bursa trocantérea y el trocánter mayor. A continuación se extirpa la bursa y se regulariza el hueso del trocánter mayor y se quita cualquier posible espolón.

En este punto, el tendón puede ser alargado o liberado y no se repara. Si se decide no reparar el tendón, el tejido cicatrizal eventualmente. Repara los bordes sueltos del tendón. Cuando cure, será más flexible que antes de la cirugía, por lo que no se debe masajear sobre el trocánter mayor entre tanto.