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Espondilolistesis
Etimológicamente viene del Griego: espóndilo (raquis) listesis (resbalar).
Es el deslizamiento hacia adelante de una vértebra lumbar sobre la
vértebra inferior
Es una causa de lumbalgia en jóvenes y adultos.
Es una enfermedad muy conocida por los obstetras hace 700 años. uno da ellos la
reconoció en su práctica obstétrica mediante un tacto vaginal, descubriendo
que había una prominencia de L5 ,lo cual causaba una distocia ósea, y pensó por
ello que era una enfermedad propia de las mujeres.
KILLIAN (l854) le dio el nombre de espondilolistesis y expresó que lo que había
era un deslizamiento de L5. Para investigar la causa, y experimentalmente, en un cadáver
fresco, se resecaron los ligamentos posteriores de sujeción y se vio que no se producía
deslizamiento, debido a que la carilla inferior de L5 esta apoyada sobre la
carilla superior sacra, por tanto actúa como un tope que impide el
deslizamiento.
Para que se desplazara tendría que existir un traumatismo para que el cuerpo
vertebral se separase del arco neural .
Teorías patogénicas
La pars interarticularis es la porción que hay entre la carilla articular superior y la inferior, Roberts
vio que se producía una falta de continuidad o una fisura en esta zona, llamando
a esto "espondilolisis”. la evolución de esta fisura conduce a una
espondilolistesis; pero Newman vio que perfectamente podía aparecer una cosa sin la otra, y dijo que la
segunda era un hallazgo radiográfico
Si hay espondilolistesis se desliza hacia delante la L5 detrás queda retenido
el arco neural posterior.
Se pensó que era una enfermedad congénita por una detención del crecimiento,
pensando que la osificación vertebral se hacia por 5 núcleos: 2 para el soma, 2 para la porción posterior
y 1 para el pedículo,
y se producía por la falta de confluencia de 2 puntos de osificación.
Con frecuencia la L5 aparece asociada a una raquisquisis posterior (lO%) como hallazgo
radiológico, debido a la falta de fusión de la apófisis espinosa, pero sin
diagnóstico clínico. Esto presupone una menor resistencia de las estructuras
posteriores, pero no es causa de lumbalgia.
Hay una teoría de Willis que dice que la pars interarticularis es una zona más o
menos avascular siendo esto la causa de la enfermedad, pero esto no es más que
una teoría.
CLASIFICACIÓN
Tipo I o Displásica (Congénita)
Tipo IA
Se debe a una displasia por falta de desarrollo de las apófisis articulares,
principalmente de la carilla superior sacra y la vértebra se va deslizando sin
que haya lisis. El pedículo se va estirando como un chicle. En este subtipo hay
una asociación con espina bífida oculta de L5 y/o S1 que contribuye a la
espondilolistesis.
En este tipo, el deslizamiento suele ser más importante a la edad de 10-15
años. Este proceso, según Newman puede estabilizarse por fusión espontánea,
contribuyendo a ello la formación de un osteofito anterior en el sacro. Si esto
no ocurre la parte anterior del sacro se redondea y disminuye de altura dando
una imagen de acuñamiento. Esta variedad es la que suele dar más manifestaciones
clínicas, sobre todo en la adolescencia.
Tipo IB
Es debida a una mala orientación en el plano sagital de las apófisis
articulares.
Del mismo modo que ocurre en el tipo IA, los
elementos posteriores están frecuentemente pobremente desarrollados.
Generalmente no progresan a un grado elevado de
listesis, ya que el anillo neural está indemne.
Tipo IC
Este tipo, a menudo ocurre en la transición
toracolumbar, y suele deberse a un fallo en la formación del cuerpo vertebral.
Otra causa puede ser una angulación de la parte
superior del sacro. Se piensa que existen factores congénitos que disminuyen la estabilidad de L5
sobre el sacro. Existe falta de desarrollo de la carilla superior sacra.
Como se ve los factores congénitos
provocan espondilolistesis por falta de desarrollo de las estructuras de sujeción.
Tipo II o ÍSTMICAS
A nivel del istmo hay una solución de continuidad (espondilolisis) producida
por una fractura que no consolida producida por stress o de forma aguda, pero
que no consolidan, y esta queda
como una pseudoartrosis.
Otra teoría dice que es producida por elongación del istmo.
Es el tipo más frecuente antes de los 50 años.
El nivel más afectado es en la cuarta y quinta
vértebras lumbares.
Es el tipo más frecuentemente asociado a la
práctica deportiva.
Se distinguen por
tanto dos grupos:
A) producidas por solución de continuidad
B) producidas por elongación.
Tipo IIA lítica o espondilolítica
Se produce una solución de continuidad en la pars
por una fractura de estrés. Se da frecuentemente en niños entre 5 y 7 años.
Tipo IIB
En este tipo hay una elongación de la pars
interarticularis sin solución de continuidad. También se produce por estrés. Con
los microtraumatismos se producen microfracturas que van curando, pero con una
elongación de la pars que permite que el cuerpo de L5 se deslice sobre S1. La
pars puede permanecer elongada o, al final romperse, convirtiéndose en un
espondilolistesis tipo IIA.
Tipo IIC
Es una espondilolistesis por traumatismo agudo. se
produce una lisis de la pars, y suele asociarse a otras lesiones en la
misma vértebra. se suele dar en adultos.
Tipo III o DEGENERATIVAS
Resulta de una inestabilidad segmentaria de larga
evolución.
Al disminuir la altura del disco se subluxan las carillas, produciéndose una
remodelación de las apófisis articulares. Hay espondilolistesis
entre L4 y L5 esto es típico de un raquis con espondiloartrosis lumbar. Aparece
una irritación radicular con cuadro de estenosis de canal que provoca una
claudicación intermitente neurógena que mejora al inclinarse hacia delante o al
sentarse, esto lo diferencia de la claudicación vascular que mejora al
acostarse.
Cursa con oscilometría normal y es Lasègue negativo, lo cual la diferencia de
la hernia discal.
Aparece dolor a la hiperextensión.
Es seis veces más frecuente en mujeres y de seis a nueve veces más frecuente en
el interespacio de L4, ya que a este nivel (L4-L5) es donde existe mayor
movilidad del raquis lumbar.
Raramente supera el 30% de deslizamiento.
Se de en adultos mayores, pero se ha visto en
personas de 30-40 años en proyecciones de perfil, en flexión y extensión, que
existe una inestabilidad dinámica, que frecuentemente es precursora de una
espondilolistesis degenerativa. Para hablar de espondilolistesis el
deslizamiento debe ser mayor de 2 mm en las proyecciones de perfil, si no se
habla de inestabilidad dinámica.
Tipo IV o Postquirúrgica
Es muy frecuente. se da en pacientes en los que se
les ha practicado una laminectomía o facetectomía descompresiva, o cualquier
otra cirugía que produzca una desestabilización espinal.
Tipo V POSTTRAUMÁTICAS
Este tipo es debida a traumatismos que producen
lesiones vertebrales en otro sitio diferente de la pars interarticularis. La espondilolistesis
aparece como un fenómeno secundario. Estas si que consolidan, pues se trata de
fractura de pedículo.
Es frecuente en reclutas y levantadores de peso.
Tipo VI o PATOLÓGICAS
Son secundarias a enfermedades óseas generalizadas
o localizadas, las cuales provocan un fallo del soporte óseo (pedículos, la
pars, y los procesos articulares superiores e inferiores).
CLÍNICA
Empieza a los 5 o 6 años aunque a veces aparece de los 10 a los 20,
aunque puede aparecer a cualquier edad, según el tipo. El niño va
al medico por que tiene dolores lumbares que se irradian a región glútea y/o a
muslos, sensación de tirantez en los tendones de la corva, pueda
tener un antecedente de jugar rugby, fútbol o cargas pesadas. Otras veces, lo trae
la madre por la morfología de su cuerpo.
Se observa una lordosis lumbar marcada , un acortamiento de la región
lumbar de modo que los rebordes costales y las crestas ilíacas se han
aproximado, lo que da lugar a surcos transversales costo ilíacos; se ha
producido un movimiento de báscula de la pelvis, cuyo pubis se ha desplazado
hacia delante y arriba. Las caderas aparecen ligeramente flexionadas. Son niños
que les gusta más correr y trotar que andar, porque tienen un acortamiento de
los músculos isquiotibiales, (bíceps, semitendinoso, semimembranoso).
Tienen una ensilladura transversal en la espalda e incluso una escoliosis
lateral, y una marcha insegura a pasos cortos y desgarbados.
En el adulto empieza con un cuadro de lumbalgia que se caracteriza porque no
tiene dolor al agacharse, tiene un arco de flexión completo pero al estar mucho
tiempo de pie aparece el dolor.
Presenta un talle corto con respecto a la pelvis, se puede observar un pliegue
en el talle y otro por debajo del ombligo. El romboide de Michaelis, limitado
por los hoyos correspondientes a las espinas iliacas posteriores y superiores,
el comienzo del surco ínter-glúteo, y la fosita que forma la apófisis espinosa
de la vértebra L5, aparece más alargado.
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente radiológico, se aprecia el desplazamiento de la L5 en la
proyección de perfil, mientras que en las proyecciones oblicuas se pone al descubierto la
falta, de sustancia ósea a nivel del istmo.
Trazando el ángulo de Ullman que consiste en trazar una perpendicular a la
tangente de] sacro, normalmente no se roza el perfil anterior de la vértebra
lumbar, en un enfermo con espondilolistesis sí que roza.
Según el deslizamiento distinguimos;
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Tipo I se desplaza hasta un 25%
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Tipo II se desplaza hasta un 50%
-
Tipo III se desplaza hasta un 75%
-
Tipo IV se desplaza más del 75%
Al desplazamiento extremo de una vértebra sobre otra, con superación del borde
anterosuperior de la vértebra inferior, se denomina ESPONDILOPTOSIS, condición
en que la vértebra desplazada báscula y se verticaliza. Son casos poco
frecuentes en los que puede aparecer compromiso neurológico.
A RX oblicua veremos una imagen típica de perrito escocés o de Lachapelle,
formado por:
Cuando hay espondilolisis aparece como degollado por un collar.
TRATAMIENTO
El tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la espondilolistesis. Las
espondilolistesis de grados I y II no suelen dar problemas, y está demostrado
que es mejor no tratarlas quirúrgicamente. La mayoría de los pacientes
únicamente requieren ejercicios de fortalecimiento y estiramiento junto con una
modificación de la actividad (evitar la hiperextensión de la espalda y los
deportes de contacto). Todo ello adaptado a cada paciente en función del nivel
de la columna en la que esté la espondilolistesis, su tipo y grado, puede ser
eficaz para detener su eventual progresión. En algún momento pueden requerir
tratamiento con corsé.
La mayoría de las espondilolistesis que causan
dolor responden a los tratamientos conservadores sin que sea necesario
operarlas. Salvo en los casos en que causa de la espondilolistesis sea un
traumatismo importante, la cirugía no suele plantearse como opción en los
primeros 3 meses de síntomas.
En general cuanto más joven es el paciente con
espondilolistesis dolorosa, más definida es la indicación para la cirugía y
mayores son las probabilidades de que la intervención aporte un resultado
satisfactorio. La presencia de dolor persistente en la región lumbar, en las
nalgas y muslos sin ciática, a menudo es suficiente para incapacitar a un obrero
para realizar tareas pesadas o a un ama de casa para desarrollar tareas
domesticas y, en consecuencia, constituye una indicación para la cirugía. En
cambio, para el trabajador sedentario, la ciática es con más frecuencia la razón
que conduce al tratamiento quirúrgico, pues un dolor de escasa intensidad en la
región lumbar y nalgas no puede ser discapacitante.
En general, alrededor del 20% de los pacientes con espondilolistesis sintomática
requieren cirugía
Para los casos que presentan dolor severo que no responde a la terapia, o si el
deslizamiento es severo, grados III y IV, o hay cambios neurológicos, está
indicado el tratamiento quirúrgico que consiste en una artrodesis. Dicha
intervención tiene una mayor incidencia de lesión nerviosa que la mayoría de las
otras cirugías de fusión de la columna. El uso de un corsé o de una férula puede
ser parte del tratamiento después de la cirugía.
Las indicaciones para la cirugía son las
siguientes:
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Espondiloptosis aunque no haya compresión, ya que
está modificada la estática del raquis.
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Las espondilolistesis que progresan de un examen
radiográfico a otro. En estos casos que pueden evolucionar a una espondiloptosis
está indicada la cirugía sin excesiva demora.
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Las espondilolistesis sintomáticas que no ceden al
tratamiento tratamiento medico.
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Técnicas:
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Si presenta un cuadro de ciática se hace la operación de Gill que consiste en
extirpar el arco neural posterior y la fibrosis.
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Artrodesis, que consiste en la fusión
in situ de las vértebras afectas para evitar la progresión del deslizamiento.
Podemos realizar dos tipos de técnicas:
a) Fusión posterolateral, generalmente con tornillos trasnpediculares. Es el más
utilizado, aunque es un procedimiento que puede dar más pseudoartrosis de lo
normal (10% a 20% según publicaciones). si no hay ciática, el disco y
articulaciones entre L4 y L5 son normales solo hay que artrodesar L5-S1. Si se
extirpa el arco neural de L5, o si se revisan los espacios intervertebrales 4 y
5, la artrodesis se extenderá de L4 a S1. Si hay ciática hay que extirpar los
discos protuyentes.
b) Operación de Martin: fusión anterior, se coloca un injerto anterior por
vía transperitoneal o retroperitoneal, se separa la ilíaca, se quita el disco y
se coloca el injerto. Esto solo se hará en mujeres, pues en hombres es
peligroso, ya que pueden quedar estériles por bloqueo del nervio presacro,
encargado de la eyaculación.
c) Reducción y artrodesis por vía anterior o posterior. Es el procedimiento más
ambicioso, pero no siempre factible.
En el caso de los niños está aceptado que los
grados 1 Y 2 estables y asintomáticos no hay que tratarlos. Se hará un
seguimiento hasta los 20 años.
A partir de los 20 años ya no progresa más porque la degeneración del disco hace
una unión fibrosa y el sacro le sirve de tope.
En los casos progresivos e inestables o en los
casos con un grado 3 o 4 la solución es quirúrgica. Es mejor reducir y
artrodesar que la artrodesis in situ, ya que el índice de pseudoartrosis y
progresión del desplazamiento es muy elevado en este este último tratamiento.
En los niños menores d 12 años con
espondilolistesis ístmica, con moderada o nula listesis, sintomática se puede
tratar con un corsé de Boston delordosante y fisioterapia activa durante un
periodo de 5-18 meses. Se han demostrado consolidaciones en más del 50% de los
casos, un 37% presentaron estabilización y desaparición de los síntomas y solo
un 12% de no estabilización y persistencia de los síntomas. este tratamiento
también se puede ensayar en los niños mayores de 12 años, pero en estos casos no
se debe de mantener el corsé más de 14 meses, ya que más tiempo no mejoraría los
resultados.
Pronóstico
La terapia conservadora en los casos de espondilolistesis leve tiene éxito en
más del 80% de los casos y cuando es necesario, la cirugía produce resultados
satisfactorios en el 85 a 90% de las personas con espondilolistesis severa y
dolorosa.
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