Lesiones del fibrocarílago triangular

El fibrocartílago triangular es una estructura anatómica ubicada en la muñeca, entre el cúbito y la fila proximal de los huesos del carpo.
 

Anatomía

El complejo fibrocartílago triangular está formado por el disco fibrocartílago triangular, los ligamentos radiocubital y los ligamentos cubitocarpianos.

Es un ligamento formado por cuatro componentes principales: 1) el disco cartilaginoso central; 2) los liga­mentos radiocubitales; 3) la extensión distal y 4) el menisco homólogo.

Disco fibrocartílaginoso triangular

El fibrocartílago triangular es un disco articular que se encuentra en el polo distal del cubito. Se extiende horizontalmente entre la cabeza del cúbito y el radio, insertándose en el punto de unión entre la cabeza del cúbito y la apófisis estiloides de éste y la cavidad sigmoidea del extremo distal del radio. Por el lado carpiano se inserta en los ligamentos cúbito-semilunar y el cúbito-piramidal. Su extensión se amolda a la cabeza del cúbito por la parte proximal proximal y a los huesos semilunar y piramidal por la parte distal. Tiene una forma triangular y un cuerpo bicóncavo; la periferia es más gruesa que su centro. La porción central del fibrocartílago triangular es delgada y consta de fibrocartílago condroide; este tipo de tejido se ve a menudo en estructuras que pueden soportar cargas de compresión. Esta zona central es a menudo tan delgada que es translúcido y en algunos casos está incluso ausente. La porción periférica del fibrocartílago triangular está bien vascularizada, mientras que la parte central es avascular lo que inhabilita su reparación directa, pero permite su desbridamiento, preservando los ligamentos radiocubitales vecinos. Este disco está unido por tejido grueso a la base de la estiloides cubital y por tejido más delgado al borde del radio justo proximal a la superficie articular radiocarpiana.

Ligamentos radiocubitales

Los ligamentos radiocubitales son los principales estabilizadores de la articulación radiocubital distal. Hay dos ligamentos, el ligamento radiocubital volar y dorsal.

Limitan por sus lados, dorsal y volar, el disco cartilaginoso central, formando en su conjunto lo que denominamos "piso" del fibrocartílago triangular.

Estos ligamentos surgen del borde medial del radio distal y se insertan en el cúbito en dos sitios distintos y separados: el estiloides del cúbito y la fóvea (que es un surco que separa la estiloides cubital de la cabeza del cúbito). Cada ligamento consta de un componente superficial y un componente profundo. Los componentes superficiales se insertan directamente en el estiloides del cúbito. Los componentes profundos se insertar más lateral, en la fóvea adyacente a la superficie articular del polo distal del cúbito. Los ligamentos se componen de colágeno laminar orientado longitudinalmente para resistir cargas de tracción y tienen un suministro vascular rico para permitir la cicatrización.

Ligamentos cubitocarpianos

Los ligamentos cubitocarpianos se componen de los ligamentos cúbitosemilunar y cubitopiramidal. Se originan a partir de la estiloides cubital y se insertan en los huesos del carpo: las inserciones ligamentosas cubitosemilunar en el hueso semilunar y el ligamento cubitopiramidal en el hueso piramidal. Estos ligamentos impiden la migración dorsal del cúbito distal. Están más tensos durante la supinación, debido a que en la supinación la estiloides cubital se aleja de la cara volar de los huesos del carpo.

Menisco homólogo

El menisco homólogo es una estructura fibro-cartilaginoso orientada oblicuamente, que forma parte del complejo del ligamento colateral cubital (ULC). Representa el resto de la larga apófisis estiloidea del cubito que en los primates inferiores se articula con los huesos piramidal y pisiforme. En su interior puede encontrarse -en forma ocasional en los adultos (0,5% a 1%)— un núcleo osificado (a veces doble) clásicamente denominado lúnula o hueso estiloideo. el cual es el representante del núcleo cartilaginoso que suele hallarse en los embriones muy jóvenes, denominado por Testut ós intermedium antebrachii, y que debe interpretarse como una estructura filogenéticamente muy antigua.

Topografía

El menisco homólogo se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el piramidal. Se adhiere a la cápsula de la articulación cubital y se fusiona con el ligamento colateral cubital del carpo, y la vaina del tendón extensor cubital del carpo (extensor cubital del carpo). Estas estructuras normalmente no pueden diferenciarse por imágenes. Dorsalmente, el menisco homólogo se inserta en la fosa sigmoidea radial junto con el ligamento radiocubital dorsal.

De proximal a distal, el menisco homólogo se puede dividir en cuatro componentes:

• estiloides
• radiocubital
• colateral
• inserción distal

El componente estiloideo es la parte principal, tiene una forma triangular en secciones coronales. Las otras partes sirven como un sistema de suspensión, que proximalmente se fija a la apófisis estiloides, y distalmente al piramidal y ganchoso.

El menisco homólogo se separa del fibrocartílago triangular por el receso preestiloideo de la articulación de la muñeca.

Hay tres variantes de este receso

• abertura amplia
• estrecha abertura
• ausente

Por las características anatómicas descritas, el fibrocartílago triangular representa una estructura tridimensional, con múltiples inserciones en sus lados tanto radial y cubital, como dorsal y volar. De acuerdo como se lo observe -desde sus diferentes lados- muestra características morfológicas diferentes. Así, observado desde su lado distal, muestra su clásica morfología triangular, por la cual ha tomado su denominación. Observado desde su lado dorsal, eliminando la cápsula dorsal infraligamentaria, es posible individualizar sus inserciones en "abanico" sobre el radio y sus inserciones sobre el dorso distal del cúbito, así como sobre la cara volar de la primera fila del carpo. Mirado de sus lados laterales forma una estructura "quebrada" (en continuidad) que se extiende desde el dorso de la cabeza del cúbito (en su parte distal) hasta la cara volar de los huesos piramidal y semilunar. Esta estructura puede describirse como constituida por tres partes o brazos: una parte ascendente dorsal formada por el fascículo superficial del ligamento radiocubital dorsal; una parte central ("piso" del fibrocartílago triangular) formada por el disco cartilaginoso central y los ligamentos radiocubitales (el fascículo profundo)

Funciones del complejo fibrocartílago triangular:

El fibrocartílago triangular es el principal componente estabilizador de la articulación radiocubital distal, además de contribuir a la estabilidad cubitocarpiana

• Proporciona una superficie de deslizamiento continuo a través de toda la cara distal de los 2 huesos del antebrazo para los movimientos de flexión-extensión y de traslación.
• Proporciona un mecanismo flexible para los movimientos de rotación estables de la unidad radiocarpiana alrededor del eje cubital.
• Suspende el carpo cubital desde la cara cubital dorsal del radio.
• Cubre la cabeza del cúbito mediante la extensión de la superficie articular del radio distal
• Amortigua las fuerzas transmitidas a través del eje cubitocarpiano.
• Conecta sólidamente el eje cubital al carpo palmar.
• Es importante en la carga y la estabilización de la articulación radiocubital inferior.
• El complejo fibrocartílago triangular normalmente no sólo estabiliza la cabeza del cúbito en la muesca sigmoidea del radio, sino también actúa como un contrafuerte para apoyar la fila proximal del carpo.
• Durante la carga axial, el radio lleva la mayoría de la carga (82%), y el cúbito una carga menor (18%)
  • El aumento de la varianza cubital a positivo de 2,5 mm aumenta la transmisión de la carga a través de la complejo fibrocartílago triangular a 42%.
  • La extirpación del fibrocartílago triangular aumenta la carga radial al 94%.
• Papel de la estabilización:
  • El fibrocartílago palmar evita el desplazamiento dorsal del cúbito y está tenso en pronación.
  • El fibrocartílago dorsal evita el desplazamiento volar del cúbito y está tenso en supinación

Problemas cuando se lesiona

Las lesiones en el complejo fibrocartílago triangular se presentan como dolor en el lado cubital de la muñeca, y con frestensor cubital del carpoencia se nota un clic.

Los desgarros del fibrocartílago triangular constituyen 35% de las fracturas intra-articulares y 53% de las fracturas extra-articulares. No existe una correlación entre las fracturas de la estiloides cubital y lesiones del fibrocartílago triangular.

Los pacientes con un desgarro del fibrocartílago triangular muestran una varianza cubital (acortamiento radial) que es, en promedio, 4,6 mm, frente a los 2,5 mm que no tienen desgarro, y ​​la angulación dorsal es de 24° frente 12° a los que no tienen desgarro.

Epidemiología

La degeneración del complejo fibrocartílago triangular comienza en la tercera década de la vida y aumenta progresivamente en frestensor cubital del carpoencia y gravedad en las décadas siguientes. Después de la quinta década de la vida, no hay fibrocartílago triangula con apariencia normal.

Etiología

El mecanismo de la lesión incluye torcedura de la muñeca en rotación.

Generalmente asociadas a varianza cubital positiva y una mayor curvatura hacia adelante en el hueso cubital con crepitación y dolorimiento entre el cúbito y el piramidal.

El síndrome de impactación cubitocarpiano es una causa común que favorece las roturas degenerativas.

Mecanismo:

• Durante la desviación cubital marcada, la carga de compresión en el fibrocartílago triangular, particularmente con varianza cubital positiva, puede aumentar notablemente;

Las situaciones que pueden provocar lesiones del fibrocartílago triangular incluyen los siguientes:

• Caída sobre la muñeca en pronación e  hiperextensión.
• Lesiones por taladradora en la que el taladro se  engancha y gira la muñeca en lugar del taladro
• Fuerza de distracción aplicada a la cara volar del antebrazo o muñeca.
• Desviación cubital forzada, como batear una pelota de béisbol, somete el fibrocartílago triangular a cargas pesadas.
• Fracturas del radio distal.

Fisiopatología

Palmer y Werner examinaron la distribución de la carga axial a través del radio y el cúbito distal y demostraron que con la carga axial normal, el 20% de la fuerza se transmite a través del cúbito y el 80% se transmite a través de la radio. Sus datos también puntualizan que los pequeños cambios en la longitud relativa del cúbito pueden alterar significativamente los patrones de carga a través de la muñeca. Por ejemplo, con una fractura de radio distal en la que hay un acortamiento de 2,5 mm, se puede esperar un aumento en la carga axial cubital de aproximadamente 40%.

Palmer, Werner, Glisson, y Murphy demostraron que el porcentaje de la fuerza axial transmitida a través del cúbito disminuye mediante la eliminación sestensor cubital del carpoencial de la porción horizontal del complejo fibrocartílago triangular. Este porcentaje de disminución se acentúa con la varianza cubital más positiva.

En un estudio en cadáveres, Adams demostró que no hay cambios significativos estructurales o cinemáticos como resultado de una escisión que no viola los 2 mm periféricos del disco y que constituía menos de dos tercios de la superficie del disco.

Los desgarros del complejo fibrocartílago triangular se asocian con una variación cubital positiva. La varianza cubital aumenta con la pronación y el agarre y disminuye con la supinación.

El suelo de la vaina del tendón extensor cubital del carpo conecta ampliamente con el fibrocartílago triangular. Después de la liberación de la inserción del fibrocartílago triangular al cúbito distal, Tang demostró un aumento del 30% en la excursión del tendón del extensor cubital del carpo durante la extensión de la muñeca. Esto sugiere lo siguiente: El complejo fibrocartílago triangular es una polea importante para el tendón extensor cubital del carpo. La interrupción de la excursión normal del extensor cubital del carpo puede contribuir a la carga anormal y transmisión de la fuerza a través de la muñeca cubital y el fibrocartílago triangular.

Clínica

La historia de las lesiones del complejo fibrocartílago triangular incluye dolor en el lado cubital de la muñeca (con frestensor cubital del carpoencia acompañado por un clic), una caída o un traumatismo, y/o síntomas mecánicos que mejoran con el reposo y empeora con la actividad.

El síntoma principal es el dolor en la muñeca a lo largo del lado cubital. Algunos pacientes refieren dolor difuso. Esto significa que el dolor es en toda la la muñeca. No se puede establecer claramente un área. El dolor se agrava por cualquier actividad o posición que requiere la rotación del antebrazo y el movimiento en desviación cubital. Esto incluye actividades simples como girar un pomo o la llave de la puerta, un abrelatas, o levantar una sartén pesada o una jarra de agua con una mano.

Otros síntomas incluyen hinchazón; clics, chasquidos o crepitación y debilidad. Algunos pacientes refieren una sensación de inestabilidad, como si la muñeca se les fuera a salir del sitio.

Si hay una fractura en el extremo distal del cúbito junto con inestabilidad de tejidos blandos, puede haber limitación en la rotación del antebrazo. La dirección de la limitación (la palma hacia arriba o la palma hacia abajo) depende de en qué dirección se disloca el cúbito.

Exploración física

Los pacientes con patología del fibrocartílago triangular pueden tener síntomas que son de naturaleza general y no específico para esta condición. El fibrocartílago triangular puede ser dañado por una lesión aguda o a partir de un proceso degenerativo. Clínicamente, puede ser difícil diferenciar lesiones del fibrocartílago triangular de otros problemas en el lado cubital de la muñeca sobre la base de la historia y examen físico por sí solo.

El examen físico se debe realizar con el paciente sentando en el lado opuesto de una mesa, con el codo en flexión y los dedos apuntando al techo.

La palpación del borde cubital de la muñeca requiere del conocimiento de las estructuras y posibles lesiones de la zona, debiéndose realizar una búsqueda dirigida.

Es fundamental la comparación con el lado contralateral, dado que algunos hallazgos pueden ser simétricos, por lo que pierden valor. 

• La cabeza del cúbito puede ser prominente a la palpación, esto se observa en los casos de cubito plus, también puede haber movilidad anormal en la articulación radio cubital distal.
• Dolorimiento generalmente centrado alrededor de la depresión dorsal cubital distal a la cabeza, o puede ser localizado alrededor de la estiloides cubital. También se puede notar dolorimiento entre el piramidal y la estiloides cubital.
• La manipulación pasiva del carpo contra la cabeza del cúbito con la muñeca en desviación cubital generalmente causa dolor así como dolorimiento con la desviación radial resistida. Esto debe ser diferenciado del clic de la inestabilidad medio carpiana.
• Los pacientes con desgarros del fibrocartílago triangular, a menudo muestran dolor con la pronación y la supinación forzada del antebrazo o dolor al agarre (gripping) y desviación cubital.
• Los pacientes con rotura del fibrocartílago triangular sintomáticos suelen notar un clic doloroso en los movimientos de la muñeca.
  • El paciente aprieta el puño y desvía la muñeca cubitalmente y luego repetidamente la pone en pronación y supinación.
  • Por el contrario, los pacientes con inestabilidad escafolunar tendrán dolor y un clic cuando  se mueve con el puño cerrado desde desviación cubital a radial.
• Prueba de impactación cubital: dolor  con la hiperextensión y desviación cubital con la compresión axial  de la muñeca.

• Signo de la tecla del piano: (de inestabilidad). Hay varias formas de exploración
  • Con la mano en pronación, se le pide al paciente que presione sobre la mesa de exploración. La elevación de la cabeza del cubito respecto al contralateral es positiva
  • Con la mano en pronación, el explorador deprime la cabeza del cubito en dirección volar mientras el pisiforme es estabilizado mediante presión palmar. En los casos positivos, al relajar la presión sobre el cúbito la cabeza asciende.
  • Laxitud o inestabilidad de la articulación radiocubital con la movilización controlada palmar-dorsal del cúbito.
  • otra forma de exploración de este signos es con el antebrazo en posición neutra: el explorador intenta forzar el radio manualmente en sentido dorsal y palmar contra el cúbito; la inestabilidad y el dolor se juzgan en relación con el lado contralateral. Cuando esta prueba es positiva (en comparación con la muñeca opuesta), hay inestabilidad de la radiocubital distal.
  • Esta prueba puede ser útil en el diagnóstico de un desgarro periférico completo del fibrocartílago triangular. La sensibilidad (0,59), la especificidad (0,96), el valor predictivo.
  •  positivo (0,91), y el valor predictivo negativo.

• Signo fóvea: se aplica presión externa a la zona de la fóvea. El examinador compara la muñeca lesionada con la muñeca contralateral. La presencia do dolor sugiero lesión del ligamento cúbitopiramidal o la desinserción foveal del fibrocartílago triangular.

• Prueba de presion sobre una silla: El paciente presenta dolor al ayudarse con sus manos empujando desde los brazos de una silla para levantarse.

• Subluxación del cúbito en pronación o supinación: Dolorimiento do la cabeza del cubito con deformidad visible en pronación o supinación. El desplazamiento dorsal de la cabeza del cubito en pronación sugiere lesión de los elementos dorsales estabilizadores de la radiocubital distal. Ocurre lo contrario en el desplazamiento volar.
• Laxitud anteroposterior de la radiocubital distal: Aumento respecto a la muñeca contralateral de la movilidad pasiva do la radiocubital distal en pronación, supinación o posición neutra. Sugiere lesión del fibrocartílago triangular con inestabilidad.
• Dolor a la compresión manual de la radiocubital distal: La compresión manual do la radiocubital distal unida a la rotación pasiva del antebrazo provoca dolor y posible "clunk". Sugiere lesión del fibrocartílago triangular con posible inestabilidad.

Los estudios por imágenes

Radiografías:  proyección posteroanterior en rotación neutra del antebrazo y laterales de la muñeca permiten la evaluación de la varianza cubital y la evaluación de la condroma lacia de la cabeza semilunar o cubital, enfermedad degenerativa de la articulación radio-cubital distal, inestabilidad cubitopiramidal o escafosemilunar  o  inestabilidad dorsal segmentaria intercalar (DISI), inestabilidad volar segmentaria intercalar  (VISI). También pueden apreciarse fracturas y avulsiones.

Artrografía de la muñeca con triple inyección:

Para algunos es el estudio de elección, pero a menudo puede no apreciar las roturas periféricas del menisco 

• La precisión y la capacidad de diagnóstico de las artrografías muñeca inyección triples han sido cuestionados en los últimos 5-10 años.
• La prueba no es específica, con una alta incidencia de hallazgos en el lado contralateral asintomático.
• Las artrografías de muñeca tienen poca concordancia diagnóstica con el dolor crónico en la muñeca.
• Los resultados positivos están presentes en el 27% de los adultos asintomáticos.
• Las roturas tipo 1B  de Palmer tienen artrografías positivas con una inyección de la radiocubital distal pero no con una inyección radiocarpiana.
• Las roturas tipo 1C de lPalmer  tienen resultados variables.
• Las roturas tipo 1D de Palmer por lo general tienen artrografías positivas.

Resonancia magnética

La resonancia magnética es, junto con los resultados de un examen físico cuidadoso, una herramienta de diagnóstico útil para evaluar el estado de la fibrocartílago triangular. Sin embargo, la incidencia de resultados falsos positivos y falsos negativos MRI es alto. puede  predecir lesiones del complejo fibrocartílago triangular con una sensibilidad del 0,8 y una especificidad  del 0,7 con una rm de alta resolución.

RM de muñeca con contraste: demuestra extravasación de contraste
en la articulación radiocubital distal (flecha) indicativo de un
desgarro del fibrocartílago triangular.

Artroscopia de muñeca

La artroscopia de muñeca es el criterio estándar; puede ser una herramienta de diagnóstico o una herramienta terapéutica.
En comparación con otros estudios de imagen, la artroscopia de muñeca es más precisa. También permite la evaluación del tamaño de la rotura, determinar si hay un colgajo inestable, y detectar sinovitis y  lesiones condrales y ligamentosas asociadas.

Con el test del trampolín, normalmente una sonda debe rebotar en el fibrocartílago triangular. Si una sonda se hunde en el fibrocartílago triangular como si fuera en una cama de plumas, es porque suele haber un desgarro.
La artroscopia de la muñeca se utiliza en el diagnóstico de las roturas del complejo fibrocartílago triangular asociadas con fracturas del radio distal.

Clasificación de Palmer de las lesiones del fibrocartílago triangular

La clasificación de Palmer es el esquema más reconocido para las lesiones del fibrocartílago triangular. Divide las lesiones del fibrocartílago triangular en dos categorías.

Este sistema de clasificación permite diferenciar entre las lesiones Traumáticas (Tipo I), y las Degenerativas (Tipo II), relacionadas estas últimas con la edad.

Tipo I, son lesiones traumáticas

• A, hay perforación central.
• B, hay desinserción cubital.
  • Con fractura de estiloides
  • Sin fractura de estiloides
• C, hay avulsión de los ligamentos cubitocarpianos.
• D, hay avulsión de la cabeza del radio.
  • Con fractura de la fosa sigmoidea
  • Sin fractura de la fosa sigmoidea

Tipo II, son lesiones degenerativas. (Sindrome de impactación cubital)

• A, hay desgaste central.
• B, hay desgaste central y 
  • condritis semilunar o cubital.
• C, hay perforación y
  • condritis semilunar o cubital.
• D, hay perforación y
  • condritis semilunar o cubital y
  • perforación del ligamento piramidosemilunar.
• E, hay perforación y
  • condritis semilunar o cubital,
  • perforación del ligamento piramidosemilunar y 
  • artrosis cubitocarpiana.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento inicial de las roturas degenerativas y traumáticas sintomáticas es de 8-12 semanas de tratamiento conservador que consiste en lo siguiente:

• Antiinflamatorios
• Inmovilización en ligera flexión y desviación cubital en un yeso antebraquial durante 4-6 semanas, seguido de férulas desmontables de muñeca y fisioterapia
• Hay autores que recomiendan tratamiento inicial con yeso largo del brazo durante 4-6 semanas para las roturas traumáticas y 3-4 semanas de yeso corto para las roturas degenerativas.
• Inyección de esteroides: a menudo estos pueden conferir un alivio significativo de los síntomas.
• Rehabilitación (ver más abajo)

La historia natural de las roturas sintomáticos según el estudio de Osterman de 133 pacientes es el siguiente:

• Las roturas traumáticas con varianza cubital neutra no empeoran con el tiempo, y un tercio de los pacientes estaban asintomáticos en 9,5 años de seguimiento.
• En las personas con roturas traumáticas con variación positiva cubital, las dos terceras partes de los pacientes empeoraron con el tiempo tanto sintomáticamente como radiológicamente.

Rotura aguda  aislada del complejo fibrocartílago triangular con luxación o inestabilidad de la articulación radiocubital distal

Las roturas aisladas del complejo fibrocartílago triangular pueden estar asociados con inestabilidad de la articulación radiocubital distal. Estas lesiones se asocian a menudo con fracturas del radio distal y del antebrazo. La hiperpronación forzada por lo general resulta en la luxación dorsal. En el examen físico, la cabeza del cúbito dorsal es prominente y el paciente tiene limitada la supinación del antebrazo. Con menor frecuencia, la luxación volar es el resultado de la supinación forzada. En la exploración física, a menudo hay formación de hoyuelos de la piel dorsal y la pronación está limitada. La cabeza cubital desplazada en sentido palmar menudo no se percibe a causa de los tejidos blandos suprayacentes. Cuando no hay luxación de la cabeza cubital, la subluxación y la inestabilidad son más difíciles de diagnosticar. La subluxación y la inestabilidad de la articulación radiocubital distal se evalúan en el examen físico por el frotado del radio y el cúbito pasado entre sí para determinar la cantidad de laxitud dorsal/palmar. Esto debe realizarse en pronosupinación neutra y se compara con el lado contralateral.

La inestabilidad dorsal de la articulación radiocubital distal más común se reduce con el antebrazo en supinación. La Inestabilidad palmar de la articulación radiocubital distal se reduce con el antebrazo en pronación. Si se puede lograr una reducción congruente y el antebrazo es estable a través de una gama completa de movimiento, entonces el antebrazo se inmoviliza en un yeso largo de brazo en la posición de la estabilidad durante 4-6 semanas. Con una luxación dorsal, la posición preferida de inmovilización es en aproximadamente 30° de supinación durante 4 semanas, seguido de la reducción gradual a neutro en los próximos 2 semanas. Si no se puede lograr una reducción congruente o si la inestabilidad dorsal es inestable en 30 ° de supinación, se recomienda entonces la evaluación artroscópica del complejo fibrocartílago triangular con la reparación, según sea necesario.

Tratamiento quirúrgico

Si la articulación radio-cubital distal sigue siendo inestable, se requiere una reducción abierta para retirar estructuras interpuestas. Cuando la inestabilidad persiste con el rango de movimiento del antebrazo, se recomienda  estabilización proximal a la articulación radiocubital distal con agujas de Kirschner suplementarias durante 4-6 semanas.

La inestabilidad de la articulación radiocubital distal se asocia a menudo con fracturas del radio distal y fracturas-luxaciones de Galeazzi. La reducción anatómica de estas fracturas a menudo estabiliza la articulación radiocubital distal. Cuando la fijación de estas fracturas no estabiliza la articulación radiocubital distal, la estabilización se puede conseguir ya sea con un yeso largo de brazo colocado en una posición de reducción o con una reducción abierta y reparación del complejo fibrocartílago triangular, o con una fijación  suplementaria con agujas de kirschner.

En los individuos con fractura de la cabeza radial y sensibilidad sobre la articulación radiocubital distal, se debe hacer todo lo posible para preservar la cabeza del radio, para prevenir la migración proximal del radio. La luxación de la articulación radiocubital distal  asociada con una fractura de la cabeza radial desplazada y la migración proximal del radio se denomina  fractura de Essex-Lopresti. Geel y Palmer observaron buenos resultados en 18 de 19 pacientes con fractura de la cabeza radial y dolor en el articulación radiocubital distal, que fueron tratados con reducción abierta y fijación interna de la cabeza del radio.

Reparación abierta

Hacer una incisión cubital dorsal entre el cuarto y quinto compartimentos extensores.

Diseccionar hasta el ligamento radiocubital dorsal .
Reflejar el ligamento radiocubital dorsal y el periostio sobre la fosa semilunar.

Colocar suturas de colchonero horizontales en el complejo fibrocartílago triangular a través de taladros situados en el aspecto dorso cubital del radio distal.

Artroscopia de muñeca

Las indicaciones para la artroscopia de la muñeca incluyen desgarros agudos inestables, desgarros agudos que no responden al tratamiento conservador y roturas crónicas en las que falla el tratamiento conservador.

Los principios artroscópicos generales son los siguientes:

• Desbridar a un borde liso estable de tejido.
• Mantener un borde periférico de 2 mm.
• Escindir menos de dos tercios de la parte central del complejo fibrocartílago triangular.
• Mantener la integridad de la DRUL, ligamento radiocubital palmar y ligamentos discocarpianos.

Tratamiento de las roturas centrales traumáticas (Palmer tipo 1A)

Desbridamiento como se describe anteriormente.

Tratamiento de las roturas del lado cubital traumática (Palmer tipo 1B) con la técnica de afuera hacia adentro

Desbridar la sinovitis y los bordes de la rotura.

Hacer una incisión de 1 cm inmediatamente radial al tendón extensor cubital del carpo.

Abrir el aspecto radial de la vaina del tendón del estensor cubital del carpo 1 cm.

Replegar el extensor cubital del carpo palmarmente .

Bajo visualización artroscópica, pasar 2 agujas a través de la cápsula y a través de la rotura utilizando un zurcidor del menisco o dispositivo similar de reparación de fibrocartílago triangular.

Utilizar un bucle de alambre pasado a través de una aguja para restensor cubital del carpoperar una sutura 2-0 polidioxanona pasado a través de la otra aguja. Esto crea un bucle.

Atar la sutura sobre la cápsula dorsal de la muñeca,  aproximando la rotura.

Se pueden requerir de 2 a 4 suturas.

Reconstruir el tendón del estensor cubital del carpo, según sea necesario.

Inmovilizar la muñeca y el codo durante 4 semanas con una férula de yeso.

Tratamiento de la rotura de los ligamentos cubitales extrínsecos (Palmer tipo 1C)

Llevar a cabo una mini reparación abierta o artroscópica utilizando cánulas específicas de la zona.

Permanecer entre el extensor cubital del carpo y flexor cubital del carpo para evitar el paquete neurovascular.

Tratamiento de roturas traumáticas lado radial (Palmer tipo 1D)

Desbridar como con una rotura de Palmer tipo A, o reparar de la siguiente manera:

• Desbridar el borde de la escotadura sigmoidea con una máquina de afeitar hasta el hueso sangrante.
• Hacer agujeros de perforación a través de la extremidad distal del radio con una aguja de Kirschner pasado por vía percutánea en la escotadura sigmoidea de la articulación a través del radio distal.
• Pasar una sutura de 2-0 PDS de dos extremos en largas agujas a través del fibrocartílago triangular y en los orificios de perforación.
• Atar la sutura en la superficie del radio a través de una pequeña incisión al tiempo que protege el nervio radial superficial.
• Poner una aguja en la articulación radiocubital distal en rotación neutra con una sola aguja de Kirschner 0.062 pulgadas.
• Inmovilizar la muñeca y el codo durante 8 semanas con una férula de yeso.
• Se pueden utilizar anclajes de sutura transósea en el lugar de los agujeros perforados.

Tratamiento de las roturas degenerativas (Palmer tipos 2A y 2B)

• Desbridar suavemente.
• Si el paciente es sintomático y cubital, positivo hacer un acortamiento cubital abierto.

Tratamiento de las roturas degenerativas (Palmer tipo 2C)

• En pacientes que son cubital neutral o cubital negativo desbridamiento suave.
• Para los pacientes que son cubital positivo, considerar el procedimiento oblea artroscópica. El procedimiento de la oblea artroscópica se realiza como sigue:
  • Wnorowski demostró una descarga casi 50% del lado cubital de la muñeca después de la escisión de la porción central del complejo fibrocartílago triangular y la resección de los dos tercios radiales de la anchura de la cabeza cubital a una profundidad de hueso subcondral.
  • Los pacientes con un procedimiento oblea artroscópica pueden tener un curso postoperatorio más prolongado que los que se les practica un acortamiento cubital abierto.

Tratamiento de las roturas degenerativas (Palmer tipo 2D)

El tratamiento es similar ala de las roturas de Palmer tipo 2C.

Evaluar cuidadosamente la inestabilidad lunopiramidal.

Si la lunopiramidal es estable, realizar el desbridamiento.

Si la lunopiramidal es inestable, considerar una osteotomía de acortamiento abierta para descargar la cabeza del cúbito y tensar los ligamentos extrínsecos cubitales. Entonces, considerar una fusión lunopiramidal  una reparación de ligamento lunopiramidal y fijación con agujas.

El procedimiento artroscópico en oblea está contraindicado, ya que conduce a una mayor laxitud en los ligamentos cubitales extrinsecos y en los lunopiramidales.

Tratamiento de las roturas degenerativas (Palmer tipo 2E)

Las roturas degenerativas tienen una respuesta impredecible al desbridamiento artroscópico.

Estas roturas por lo general requieren una operación de salvamento.

Diririgida a la articulación articulación radiocubital distal y lunopiramidal.

Se puede realizar una escisión limitada de la cabeza cubital.

El procedimiento Sauve-Kapandji implica artrodesis articulación radiocubital y pseudoartrosis cubital proximal.

El procedimiento Darrach es una resección del extremo distal del cúbito.

Osteotomía de acortamiento cubital

Considerar la osteotomía de acortamiento cubital en los pacientes con variación cubital positiva, en los pacientes en los que fracasa el desbridamiento y / o pacientes que se presentan con un retraso en el tratamiento de más de 6 meses.

Ventajas de una osteotomía cubital-acortamiento son los siguientes:

• Extraarticular
• Mantiene la integridad mecánica de la articulación radiocubital distal
• Mantiene los orígenes e inserciones de tejido ligamentoso y la cápsula que forma el aspecto periférico del fibrocartílago triangular; puede resultar en endurecimiento del complejo cubitocarpianol, incluyendo el ligamento lunopiramidal, con acortamiento
• Potencialmente menos doloroso que una resection artroscópica

Detalles postoperatorios

Todos los pacientes se inmovilizan inmediatamente después de la cirugía.

Si solo se hace desbridamiento, se les coloca un vendaje voluminoso y comenzarán los ejercicios de movimiento a los 5-7 días.

A todos los demás pacientes se les coloca una férula de pinza de azúcar.

Suturas de la piel se retiran en 7-10 días.

Un yeso de estilo Münster se utiliza durante 2 semanas, seguido de un yeso de brazo corto durante 3 semanas para los pacientes que han sido sometidos a reparaciones del complejo fibrocartílago triangular.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen lo siguiente:

• Infección
• Rigidez
• fracaso de la reparación
• Complicaciones de artroscopia de muñeca
• Dolor continuo
• Disminución de la fuerza
• Fallo del material sintético
• La falta de unión (En casos de pseudoartrosis, realizar una osteotomía de acortamiento cubital.)

Ejercicios para las lesiones del fibrocartílago triangular

Estos ejercicios caseros pueden ser útiles tanto en lesiones quirúrgicas como en las no quirúrgicas.

Se inicia con ejercicios de estiramiento cuando desaparece el dolor fuerte de la muñeca. Los ejercicios de fortalecimiento se inician cuando el estiramiento sea casi indoloro. 

Ejercicios de estiramiento

Rango de movimiento de la muñeca

1. Flexión: Doblar con cuidado la muñeca hacia adelante. Mantener esta posición durante 5 segundos. Hacer 2 series de 15.
2. Extensión: Doblar con cuidado la muñeca hacia atrás. Mantener esta posición durante 5 segundos. Haga 2 series de 15.
3. Lado a lado: Suavemente mover la muñeca de lado a lado (desviación radial y cubital). Mantener esta posición durante durante 5 segundos en cada dirección. Haga 2 series de 15.

Estiramiento de muñeca:

Presionar el dorso de la mano en el lado lesionado con la otra mano para ayudar a doblar la muñeca (flexión de la muñeca). Mantener la posición durante 15 a 30 segundos. Luego, estirar la mano hacia atrás presionando los dedos en dirección hacia atrás Extensión de la muñeca). Mantener la posición durante 15 a 30 segundos. Mantener el brazo del lado lesionado recta durante este ejercicio. Hacer 3 series.

Estiramiento en extensión de la muñeca:

De pie en una mesa con las palmas hacia abajo, los dedos extendidos y los codos rectos. Inclinar el peso del cuerpo hacia delante. Mantener esta posición durante 15 segundos. Repetir 3 veces.

Estiramiento en flexión de la muñeca:

De pie, con la parte posterior de las manos sobre una mesa, con las palmas hacia arriba, los dedos apuntando hacia el cuerpo y los codos rectos. Inclinarse fuera de la mesa. Mantener esta posición durante 15 a 30 segundos. Repetir 3 veces.

Pronación y supinación del antebrazo:

Dobla el codo del brazo lesionado 90 grados, manteniendo el codo al lado. Girar la palma hacia arriba y mantener durante 5 segundos. A continuación, girar lentamente la palma hacia abajo y mantener durante 5 segundos. Asegúrarse de que mantener el codo al lado y doblado a 90 grados, mientras que se hace el ejercicio. Hacer 2 series de 15.

Ejercicios de fortalecimiento

Flexión de la muñeca:

Sostener una lata o el mango de un martillo en la mano con la palma hacia arriba. Doble la muñeca hacia arriba. Lentamente bajar el peso y volver a la posición inicial. Hacer 2 series de 15. Poco a poco aumentar el peso de la lata o el peso que se está sosteniendo.

Extensión de la muñeca:

Sostener una lata de sopa o el mango de un martillo en la mano con la palma hacia abajo. Lentamente doblar la muñeca hacia arriba. Bajar lentamente el peso hacia abajo en la posición de partida. Hacer 2 series de 15. Poco a poco aumentar el peso del objeto que se está sosteniendo.

Fortalecimiento de agarre (Grip):

Apretar una pelota de goma suave o cualquier otro objeto blando que se pueda agarrar en la mano. Apretar tan fuerte como se pueda y mantener la presión durante 5 segundos. Soltar y repetir 10 veces. Hacer 3 series de 10.

Resultado y pronóstico

Roturas de Palmer tipo IB y reparación artroscópica

Una revisión por parte de Araujo et al de 17 pacientes después de la reparación artroscópica de las roturas tipo IB de Palmer con una edad promedio de los pacientes de 33 años, mostró que a los 8 meses de seguimiento, 16 pacientes (48%) estaban satisfechos o muy satisfechos; 1 paciente no estaba satisfecho. En 16 a 24 meses de seguimiento, el 70% de los pacientes se mostraron satisfechos.

Reiter et al realizaron un estudio retrospectivo de 46 pacientes que se sometieron a reparación artroscópica de las roturas tipo IB Palmer  para determinar los resultados funcionales y subjetivas de los pacientes, así como si los resultados clínicos fueron relacionados con la longitud del cúbito. Buenos a excelentes resultados se lograron en el 63% de los pacientes, incluyendo el aumento de la amplitud de movimiento y la fuerza de prensión y el alivio del dolor. La varianza cubital neutra o positiva no era una contraindicación para la reparación y no requirió acortamiento cubital simultánea.

Roturas de ID de tipo Palmer y reparación artroscópica

Sagerman y Short revisaron 12 pacientes después de la reparación artroscópica de roturas de Palmer tipo ID, con un seguimiento promedio de 17 meses, y encontraron resultados buenos o excelentes en el 67% de los pacientes.

Tipos Palmer IB, IC, y roturas de identificación y reparación artroscópica

Trumble et al revisaron 24 pacientes después de la reparación artroscópica de roturas tipos IB, IC, ID de Palmer. La edad promedio de los pacientes fue de 31 años. El tratamiento se produjo dentro de 4 meses después de la lesión, con un seguimiento de 34 meses. El rango de movimiento postoperatoria fue del 89%, y la fuerza de prensión fue del 85%. Trece de los 19 pacientes volvieron a sus puestos de trabajo o a los deportes originales. Los estudios de seguimiento demostraron que el complejo fibrocartílago triangular estaba intacto en 12 de 15 pacientes.

Reparación artroscópica

Corso y col revisaron 44 pacientes (edad media, 32,5 y) y 45 muñecas con la reparación zona específica y el seguimiento de 37 meses y encontró excelentes resultados en 29 pacientes, buenos resultados en 12 pacientes, resultados aceptable en 1 paciente, y la malos resultados en 3 pacientes.

En un estudio de 2001 a 2005 de 16 atletas de competición con lesiones de muñeca fibrocartílago triangular, McAdams et al encontraron que el desbridamiento artroscópico o reparación de las lesiones del fibrocartílago triangular ha proporcionado alivio del dolor  y permitió a los pacientes volver a jugar, con una restensor cubital del carpoperación más lenta en pacientes con lesiones cubitales unilaterales en las muñecas.

Yao et al comparó una técnica de reparación del fibrocartílago triangular todo artroscópica con una técnica de afuera hacia adentro en 10 pares de muñecas de cadáver fresco congelado y se encontró que la técnica todo artroscópica resultó en una disminución del tiempo operatorio; reducida inmovilizaciones postoperatorias; y la disminución de la irritación de nudos de sutura por debajo de la piel.

En un estudio de 75 pacientes con reparación artroscópica del fibrocartílago triangular por técnica abierta entre 1997 y 2006, Anderson et al encontraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa en los resultados clínicos para artroscópica y técnicas abiertas para la reparación del fibrocartílago triangular. Hicieron notar un aumento de la frestensor cubital del carpoencia del dolor cubital superficial postoperatorio en los pacientes que se sometieron a cirugía abierta (14 de 39 pacientes con técnica abierta, frente a 8 de 36 pacientes con artroscopia). Las mujeres tuvieron una mayor tasa de reoperación.

Desbridamiento artroscópico

Minami et al revisaron 16 pacientes (edad media, 30 años) con un seguimiento de 35 meses. Las roturas Palmer tipo 1 se encontraron en 11 pacientes, y roturas Palmer tipo 2 se encontraron en 5 pacientes. De los 16 pacientes, 13 regresaron a sus puestos de trabajo anteriores. Los cubital positivos y roturas lunopiramidales se asociaron con un mal resultado. las roturas tipo 1 de Palmer  se asociaron con excelentes resultados; y las roturas Palmer tipo 2  se asociaron con resultados pobres.

Westkaemper et al revisaron 28 pacientes (edad media, 30 años) con un seguimiento de 15,4 meses. Se encontraron resultados excelentes en 13 pacientes, buenos resultados en 8 pacientes, resultados aceptables en 2 pacientes, y malos resultados en 5 pacientes.

Acortamiento cubital en las roturas del fibrocartílago triangular asocias con cubital variación positiva

Minami y Kato revisaron 25 pacientes (edad media, 32 años) con un seguimiento de 35 meses. Con una varianza cubital con un promedio de más de 3,5 mm. Se hizo una osteotomía de acortamiento cubital de 3 mm, fijados con una placa de compresión dinámica de 3,5 mm y de 6 agujeros. Veintitrés pacientes también tenían artroscopia. Se encontraron roturas Tipo 1 de Palmer en 15 pacientes; se eliminó sólo el colgajo. En 8 pacientes se encontraron roturasTipo 2 de Palmer fueron y  no se realizó un desbridamiento.

El alivio completo o sólo un dolor leve ocasional se encontró en 23 pacientes. De los 25 pacientes, 23 volvieron a su trabajo original. Las osteotomías curaron en un promedio de 7 semanas. Esta investigación sugiere que el acortamiento cubital está indicado en roturas traumáticas y degenerativas asociadas con varianza cubital positiva.

Acortamiento cubital en el tratamiento diferido de las roturas del complejo fibrocartílago triangular

Trumble et al revisaron 21 pacientes (edad promedio 32 años) con un retraso en el tratamiento de más de 6 meses y el seguimiento de 29 meses. La roturas Tipo 1 de Palmer se repararon.  Se realizaron osteotomías de acortamiento cubital de 2-3 mm fijadas con placas DCP de 3,5 mm con 6 agujeros. El alivio completo del dolor se encontró en 19 de 21 pacientes. La fuerza de prensión fue del 83%; la amplitud de movimiento fue de 81% de lo normal. Los autores afirman que los retrasos en el tratamiento de más de 6 meses desde el momento de la lesión resultó en una mayor restensor cubital del carporrencia de los síntomas; en estas situaciones, se recomienda la combinación de la reparación artroscópica con acortamiento cubital.

Acortamiento cubital después de desbridamiento fallido

Hulsizer et al ha comentado el 97 pacientes con desgarros cubitales centrales o periféricas no desinsetadas tratadas inicialmente con desbridamiento. El dolor persistente más de 3 meses después de la cirugía fue reportado por 13 pacientes. En estos 13 pacientes se les realizo una osteotomía de acortamiento cubital de 2-mm, se fijaron con una placa DCP de 3,5 mm de 6 agujeros. La edad media de los pacientes fue de 34 años, y la varianza cubital media fue de 0,4 mm. Se informó que en 12 de los 13 pacientes hubo alivio completo del dolor en 2,3-años de seguimiento. Se recomienda una osteotomía de acortamiento cubital de 2 mm para los pacientes en los que fracasó el desbridamiento artroscópico.

Futuro y Controversias

Existe una gran controversia acerca de los cambios biomecánicos del complejo fibrocartílago triangular durante la pronación y la supinación. Algunos autores afirman que el ligamento raciocubital dorsal se tensa durante la pronación y se relaja con la supinación. Otros afirman exactamente lo contrario.

Nakamura puede haber resuelto este enigma utilizando una bobina de superficie a medida que permite una total libertad de movimiento de la muñeca. Obtuvo imágenes por resonancia magnética de la muñeca en los planos coronal y sagital en pronación máxima, neutra,  y supinación y máxima.

Él demostró que durante la pronación y supinación, el ligamento triangular se retuerce en su origen. Esto debe resultar en la fricción entre el lado proximal del disco apropiada y la cabeza cubital durante la rotación, al igual que el limpiaparabrisas en un coche. Nakamura teorizó que esta fricción puede aumentar en el síndrome de impactación cubitocarpiana debido a la varianza cubital y puede explicar la degeneración observada en las roturas tipo 2 de Palmer del fibrocartílago triangular.