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Lesiones de los meniscos
Introducción
Las lesiones meniscales son algunos de los trastornos de la rodilla
más frecuentes encontradas por el cirujano ortopédico. Nuestro
conocimiento y comprensión del menisco ha evolucionado
significativamente en las últimas décadas. El menisco fue
considerado como una estructura vestigial que no tenía ninguna
función, y se tenia como poco más que un remanente embriológico.
Esta falta de reconocimiento de su función fue la base para
practicar la meniscectomía total. Los avances en el conocimiento de
la anatomía y función del menisco, junto con el desarrollo de la
cirugía artroscópica, han llevado al tratamiento de menisco
contemporáneo. La filosofía quirúrgica ha madurado desde la escisión
de rutina a la preservación e incluso la restauración. Un
conocimiento básico y ampliado de la anatomía del menisco, la
biomecánica y la función es crucial para entender la patología y el
tratamiento de menisco.
Morfología y función, de los meniscos.
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas
colocadas a un lado y a otro de la espina de la tibia (menisco
medial y menisco lateral) y ocupan el espacio de la articulación
entre el fémur y la tibia. Son triangulares a la sección, a modo de
cufias interpuestas en la articulación.
El menisco representa tejido fibrocartilaginoso
compuesto de colágeno y células ya sea de fibroblastos, o
condrocitos. El menisco tiene aproximadamente 75% de agua. La matriz
orgánica se compone de aproximadamente tres cuartas partes de
colágeno, con colágeno tipo I predominante. Las fibras de colágeno
están orientadas de una manera característica. Las fibras más
superficiales están orientadas radialmente. La mayor parte de las
fibras de colágeno, sin embargo, se encuentran en la capa profunda y
están dispuestos en una orientación circunferencial, que siguen la
periferia. Las fibras radiales se tejen entre las fibras
circunferenciales, que ayudan a proporcionar integridad estructural.
La disposición de las fibras les permite resistir las tensiones
circunferenciales que se producen en el menisco durante la carga de
peso.
En sección transversal, los meniscos son
triangulares, siendo más gruesa en la periferia y se estrecha hacia
el centro en un borde libre delgado. Las superficies superiores son
cóncava para acomodar la convexidad de los cóndilos femorales.
En la cara superior de la tibia hay una eminencia
con dos pntas, es la denominada eminencia intercondilea o espina de
la tibia. A ambos lados de ella se encuentran los dos meniscos:
El menisco medial es semilunar en forma y
es más ancho y delgado por detrás que por delante. El cuerno
posterior es más grueso y más amplio, con un promedio de
aproximadamente 10,6 mm. El cuerno anterior se inserta por delante
en la porción anterior de la espina tibial, concretamente, por
delante de la inserción del ligamento cruzado anterior en la base de
la espina de la tibia y en el cuerno posterior está unido a la
eminencia intercondílea con un deslizamiento adicional del cuerno
posterior que se fija al ligamento cruzado posterior. La
circunferencia periférica está firmemente unido a la cápsula por los
ligamentos coronarios. El menisco medial también está firmemente
unido al ligamento oblicuo posterior. El menisco medial cubre
aproximadamente el 64% de la meseta tibial medial.
El menisco medial (interno) esta íntimamente
adherido a la porción profunda del ligamento colateral medial,
mientras que el menisco lateral esta laxo con respecto al ligamento,
ya que este se va a insertar en la cabeza del peroné.
El menisco lateral cubre aproximadamente el
84% de la meseta tibial lateral. Es más circular que el menisco
medial y es también más uniforme en anchura (promedio, de 12 a 13 mm).
Los cuernos anterior y posterior del menisco lateral también se unen
a la eminencia intercondílea, pero con mayor proximidad al ligamento
cruzado anterior que el menisco medial. Hay unos ligamentos
(ligamentos mensico femorales anterior y posterior) que salen de la
porción posterior del menisco y van, uno por delante y otro por
detrás del ligamento cruzado posterior; son los denominados
ligamento de Humphey , por delante del ligamento cruzado posterior y
ligamento de Wisberg , por detrás del ligamento cruzado posterior.
La fijación periférica del menisco lateral a la cápsula es más
delgado y más flexible que en el lado medial. Además, no hay unión
en la región del hiato poplíteo, y no hay unión del menisco lateral
al ligamento colateral lateral por lo tanto el menisco lateral
tendrá más libertad de movimientos.
Ligamentos meniscofemorales se pueden encontrar en
el 70% de las rodillas. Estos representan ligamentos accesorios
de la rodilla que se conectan del cuerno posterior del menisco
lateralal cóndilo femoral medial. El ligamento posterior
meniscofemoral de Wrisberg cursa posterior al ligamento cruzado
posterior. El ligamento meniscofemoral anterior de Humphrey pasa por
delante del ligamento cruzado posterior. Estos varían
considerablemente en tamaño, pero de la media es el 20% del tamaño
del ligamento cruzado posterior.
El borde de implantación del menisco se continúa
con la cápsula articular, recibiendo el nombre de paramenisco.
Presentan una zona central avascular y una periférica que recibe
vascularización de los vasos provenientes de la cápsula. Se ha
demostrado que sólo el 10% a 30% periférico del menisco es
vascularizado, de modo, que una desinserción a este nivel puede
cicatrizar, gracias al paramenisco que le provee de vasos, y será
dolorosa, gracias a las fibras nerviosas amielinicas de la sinovial.
El margen libre interior del menisco es avascular como se ha dicho
previamente y se nutre del líquido sinovial a través de la difusión
Biomecánica y Función
Los meniscos proporcionan varios elementos
integrales para la función de la rodilla. Estos incluyen:
- la transmisión de carga,
- aumentar la superficie articular para
permitir la absorción de impactos,
- dar congruencia articular entre tibia y
fémur,
- la lubricación y la nutrición de las
articulaciones, y
- la estabilidad, gracias a que limita la
flexión y extensión de la articulación.
Los meniscos actúan como una zona de transición
estructural entre los cóndilos femorales y la meseta tibial. Como
tal, aumentan la congruencia entre los cóndilos y la meseta. Los
meniscos transmiten aproximadamente el 50% de la carga de compresión
a través de un rango de movimiento de 0 a 90 grados. El área de
contacto se incrementa, protegiendo el cartílago articular de las
altas concentraciones de estrés. La orientación circunferencial de
las fibras de colágeno dentro del menisco es especialmente adecuado
para esta capacidad. A medida que se aplica la carga, los meniscos
tienden a extruir desde entre las superficies articulares del fémur
y la tibia. Con el fin de resistir a esta tendencia, se
desarrolla una tensión circunferencial a lo largo de las fibras de
colágeno del menisco como tensiones circunferenciales. La
continuidad circunferencial del anillo periférico del menisco es
parte integral de la función meniscal. La meniscectomía
parcial, o la rotura en asa de cubo, continuaran cumpliendo la
función del menisco, siempre que el borde periférico esté intacto.
Por el contrario, si un desgarro radial se extiende a la periferia e
interrumpe la continuidad del menisco, las propiedades de
transmisión de carga del menisco se pierden.
El área de contacto entre fémur y tibia disminuye
hasta un 75% después de una meniscectomía total. Esta disminución
resultó en un aumento de 235% a 700%, según estudios, en
las tensiones de contacto lo que supone una pérdida de función del
menisco que se traduce en aumento de los cambios degenerativos. Por
el contrario, los resultados meniscectomía parcial en sólo una
disminución del 10% en el área de contacto y un aumento del 65% en
la tensión de contacto.
La estabilidad de la articulación también se ve
afectada por los meniscos. El menisco medial es un estabilizador
secundario al desplazamiento anterior. Esto es particularmente
importante en las deficiencias del ligamento cruzado anterior de la
rodilla, se ha demostrado que hay un aumento en el desplazamiento
anterior después de la meniscectomía total. En consecuencia, el
menisco medial es vulnerable a las lesiones en el ligamento cruzado
anterior deficiente de la rodilla ya que que este intenta
limitar el desplazamiento anterior. Tambien se ha demostrado que los
meniscos vontribuyen a la estabilidad varo / valgo, así como a la
estabilidad de rotación interna y externa.
El movimiento meniscal se ha estudiado con la RM de 3 dimensiones y la
RM cinematográfica.
La clínica de la rotura del menisco medial es más
expresiva, que la del menisco lateral. Esto es debido a que los
últimos grados de la extensión van acompañados de una rotación
externa ("autoatornillamiento" de la rodilla), esto es debido a que
el cóndilo femoral medial es más largo que el lateral, de modo que
cuando este acaba de rotar en la extensión el medial sigue
haciéndolo, lo que provoca esa rotación externa. Luego el movimiento
de flexoextensión discurre más en la vertiente medial que en la
lateral, de ahí que su patología sea clínicamente más expresiva.
En la extensión y en la flexión los meniscos
siguen a los cóndilos "como la zapatilla, sigue al pie". En la
extensión, los meniscos se desplazan hacia delante.
En la flexión, los meniscos se desplazan hacia atrás, requeridos por
el ligamento arcuatum y el fascículo ligamentoso del músculo
semimembranoso. La rotación se realiza entre la cara inferior del
menisco y la cara superior de la tibia. De manera que cuando este
movimiento no se pueda realizar se deberá a una lesión en la cara
inferior del menisco.
El ligamento oblicuo posterior se une firmemente
al menisco medial posterior, lo que limita su desplazamiento y
rotación. Esto probablemente explica el aumento en el riesgo de
lesión en el menisco medial. Por el contrario, el aumento de la
movilidad relativamente del menisco lateral también es responsable
de la aparición más frecuente de lesiones en el lado medial.
Lesiones meniscales
Lesiones del menisco Medial
Hay que diferenciar:
Lesiones meniscales en
jóvenes. Es propio en edades en las que el menisco es
un fibrocartílago hialino, con condrocitos jóvenes. Se tratará pues
de un traumatismo sobre un menisco previamente sano.
Lesiones meniscales,
en sujetos de más edad. Serán meniscos con procesos
degenerativos previos (más pobre en agua intercelular, más pobre en
condrocitos y más rico en fibras colágenas). Para romperse solo
necesita de un traumatismo mínimo, que da muy poca sintomatología,
con una molestia permanentes, que suele obligar a los pacientes a
tomar grandes dosis de antiinflamatorios. El menisco suele romperse
por la parte más afectada que suele ser la porción posterior de la
cara inferior del menisco medial. Es una de las causas más
frecuentes de dolor en la rodilla, sobre todo en mujeres, y aunque
casi todos los libros describen las lesiones meniscales de los
deportistas como lesiones típicas, son más frecuentes las lesiones
en meniscos degenerativos.
Lesiones
meniscales de los trabajadores que trabajan con la rodilla
flexionada como los mineros. No esta incluido entre
los anteriores, ya que no asienta sobre un menisco sano, pero cabria
englobarlo como tal^. En estas lesiones el menisco
medial presenta microtraumas, debido a la postura en que trabajan
(rodilla en flexión continua). La rotura se produce al extender la
rodilla sin rotarla externamente (el pie queda fijo al suelo).
Mecanismo de producción de la
rotura traumática
En meniscos previamente sanos: el principal
mecanismo de producción es que se produzca una incoordinación entre
el movimiento de flexoextensión y el de rotación, así por ejemplo
tenemos el futbolista con la pierna fija al suelo (por los tacos de
la bota) y en flexión, de modo que el menisco se encuentra atrás y
pinzado. Si en un momento se extiende la pierna, no podrá rotarla
(por estar el pie fijo al suelo, por lo que el menisco no puede
acompañar al movimiento y aparecerá una compresión, se romperá el
menisco en su cara posterior; o bien, una distracción, una
desinserción del menisco en su base (lesión del paramenisco).
Si se produce una compresión, se produce una
rotura o hendidura vertical más o menos oblicua, que comienza en el
cuerno posterior del menisco medial. Esta lesión puede progresar
poco a poco hacia delante cuando llegue al ligamento colateral, va a
desprenderse una zona del menisco, que puede desplazarse al centro
de la articulación, que puede estar libre o unida por los cabos. A
este tipo de rotura se le denomina "rotura en asa de cubo",
esta asa se interpone si se levanta, produciendo un bloqueo de la
rodilla (imposibilidad'' brusca de flexionar o extender la rodilla,
quedando esta fija en una posición ligeramente flexionada).
Si se produce una distracción, la lesión se
produce a nivel del paramenisco, por lo que será una lesión dolorosa
y con posibilidad de cicatrización.
En meniscos previamente degenerados. Aquí la rotura será
horizontal; estos meniscos tienen menos elasticidad que los meniscos
sanos, de forma que un simple movimiento, puede producir el fallo
del control
 del ligamento cruzado anterior y del músculo cuadriceps,
que lo tutelan, apareciendo una rotura del menisco por un fenómeno
de cizallamiento. Es típico la rotura en la cama, al darse la
vuelta, se extiende la rodilla, y se apoya el peso de la pierna para
dar la vuelta; esto hace que el pie quede fijo y, por tanto la
rodilla no pueda rotar, lo que hace que se rompa el menisco. Esta
rotura horizontal comienza en el cuerno posterior del menisco medial
y en su cara inferior (la que se articula con la tibia), pero más
tarde puede ir progresando hasta formar una lengüeta inferior, que a
la sección se verá a nivel del cuerno posterior. Hemos de reiterar
que este tipo de lesión (roturas meniscales en meniscos degenerados)
es mucho más frecuente que las roturas meniscales de los atletas, y
se da con más frecuencia en mujeres maduras.
Lesiones del menisco lateral
Se trata de un menisco más móvil, que el menisco
medial, de ahí que los fenómenos de compresión y pellizcamiento (que
provocan lesiones o roturas longitudinales en el menisco medial)
sean aquí más raros. Sin embargo, si que podemos encontrar fenómenos
de distensión del paramenisco lateral, dando una patología
parameniscal propia, que puede ser respuesta a una serie de
microtraumas reiterados, o bien deberse a un traumatismo directo
sobre el paramenisco. En ambos casos el paramenisco puede dar lugar
a un proceso fibroso conjuntivo cicatricial, convirtiéndolo en una
estructura retraída y más firme, que sujetará al menisco, como si
fuera el medial, o bien, un proceso multiplicativo, que será el
responsable de la formación del denominado "quiste del paramenisco",
que es una cavidad rellena por tejido mucilaginoso y con una capsula
de revestimiento. Se observa como una tumoración en la vertiente
lateral de la interlinea articular, concretamente por delante del
ligamento colateral y por debajo de la cintilla ileopectinea, que
aparece con la rodilla en extensión y desaparece cuando está en
flexión, (el menisco se ve desplazado hacia detrás por lo que se
esconde el quiste). Puede ser que el quiste del paramenisco sea una
lesión única, pero actúa fijando el menisco lateral haciéndolo mas
propenso a una lesión.
La rotura del menisco lateral es una rotura típica
que adopta, una morfología en "pico de loro". Se trata de una rotura
horizontal, pero como este menisco es más alto que el medial, no
habrá una rotura, si no dos, quedando una lengüeta central
intermedia.
En la flexo-extensión, el fragmento superior sigue al fémur, y el
fragmento inferior sigue a la tibia, de modo que la lengüeta central
se sale y hace prominencia, que a la sección da una imagen de "pico
de loro". Como la lesión se produce en el tercio medio del cuerno
posterior del menisco lateral, la clínica será muy inexpresiva y
habrá pocas crisis de enclavamiento.
Para que nos hagamos una idea de la frecuencia de
las roturas de los meniscos diremos que en jóvenes, por cada lesión
del menisco lateral, aparecen cinco del menisco medial. En viejos
aparecen diez lesiones del menisco medial por cada una del menisco
lateral.
Malformaciones congénitas del menisco
La más importante es el MENISCO
DISCOIDEO : es una superficie extensa que rellena por completo el
perfil de la tibia con el fémur.
El menisco discoideo es una variante
anatómica que afecta sobre todo al menisco lateral. Raramente,
también afecta al lado medial.
El menisco discoideo se puede decir a
grandes rasgos que puede ser completo o incompleto
Hasta el año 1948 se creía que el
menisco discoideo era un menisco involutivo, propio de niños recién
nacidos. Pero- KAPLAN, dudando de esta hipótesis, se dedico al
estudio de los meniscos en los niños recién nacidos, demostrando que
eran iguales a los del adulto.
Posteriormente se dijo que el menisco
era un disco que, durante la etapa fetal, reabsorbería su porción
central, dando lugar al menisco definitivo. Y lógicamente pensaron
que el menisco discoideo seria consecuencia de la no reabsorción de
su porción central, de ahí que lo denominasen menisco no evolutivo.
Pero hoy se sabe que el menisco
discoideo es una malformación congénita y no una persistencia de una
estructura fetal.
El menisco discoide es un hallazgo
infrecuente. La incidencia ha variado de 0,4% a 5% en estudios
artroscópicos.
La expresión clínica del menisco
discoideo radica en:
-
suelen ser niños de 6-7 años, en
los que aparece un crujido por resalte al realizar la
flexo-extensión.
-
al ser muy grueso, es propenso a
roturas en su espesor, dando roturas transversas, horizontales,
e incluso roturas en pico de loro.
Se ha clasificado el Menisco
Discoideo en tres grados:
GRADO I ó MENISCO PRIMITIVO
Es un menisco muy ancho e irregular.
Tiene la particularidad de ser más alto en la porción medial que en
la lateral :
Puede ser causa de resalte como es
más alto por la parte medial que la lateral, al realizar la
flexo-extensión el cóndilo del femar puede saltar y dar un resalte.
GRADO II ó MENISCO INFANTIL
Se le denomino así porque se creía
que era el menisco propio do recién nacido, Presenta las siguientes
características:
-
de perfil, es más afilado en la
porción medial que en un menisco medial.
-
a la sección, presenta una
proliferación central.
Como es más ancho, suele dar roturas
"en pico de loro",
GRADO III ó MENISCO INTERMEDIO
Como su nombre indica es una
situación intermedia entre el menisco normal y el menisco discoideo,
esto es, conserva una morfología normal, pero es más grueso y más
ancho.
Clasificación de Watanabe del menisco
discoideo lateral:
-
completo,
-
incompleto y
-
tipo ligamento de
Wrisberg.
El menisco discoideo completo e incompleto varían en su
grado de cobertura de la meseta tibial. El tipo ligamento de
Wrisberg es bastante normal en su forma, pero no hay ligamento
coronario posterior . En su lugar, el menisco lateral se fija al
ligamento menisco-femoral de Wrisberg.
El menisco discoideo lateral es,
generalmente asintomático. En los tipos completos e incompletos, el
menisco suelen volverse, generalmente en sintomáticos cuando ocurre una rotura meniscal. Por lo tanto, los signos y los síntomas
de la patología son más el reflejo de una rotura meniscal. El
menisco discoideo entonces se identifica con artroscopia.
El síndrome de la rodilla en resorte
se asocia generalmente a la variante de ligamento Wrisberg . El
movimiento anormal del menisco resulta de la carencia de la
inserción capsular posterior. La subluxación del menisco con los
movimientos de flexión y extensión da lugar a una sensación de
resorte la línea articular.
El tratamiento de menisco discoideo depende de el tipo y si hay o no
una rotura. Si se descubre un menisco discoideo sin evidencia de
rotura, se considera un hallazgo casual y no se trata. Si hay rotura
asociada a un menisco discoideo completo o incompleto, entonces se
realiza una meniscectomía parcial como técnica de saucerizacion. La
meta debe ser el resecar bastante tejido para dar lugar a un borde
bien contorneado, y estable de 6-milímetros de espesor. Para la
variante del ligamento de Wrisberg, el tratamiento tradicional ha
sido la meniscectomía total . Más recientemente, se han desarrollado
técnicas para reducir el menisco y lo repara proporcionando un
agarre posterior.
Los quistes meniscales
Los quistes parameniscal ocurren con
relativa poca frecuencia. Por lo general se asocian con roturas horizontales. Sin embargo, también se han reportado quistes
aislados sin patología meniscal. Aunque la incidencia de quistes es
generalmente más alta en el lado lateral, hay algunos estudios informan
de una incidencias iguales.
Se han propuesto
varias teorías sobre la etiología de los quistes, incluyendo
origen traumático, así como origen puramente degenerativo. Barrie
postuló que la formación de quistes meniscales se originó por
afluencia de líquido sinovial a través de las roturas microscópicas y gruesas del
menisco. Los quistes
meniscales son típicamente multiloculares y están revestidos por tejido
endotelial sinovial. Los quistes de menisco se han reportado, sin
embargo, en ausencia de patología meniscal, un factor que puede
alterar el tratamiento quirúrgico del quiste meniscal.
En ausencia de un desgarro meniscal, se ha propuesto que un quiste
parameniscal puede desarrollarse a partir de una lesión de
compresión en la periferia de un menisco que tiene una degeneración
central. El quiste meniscal, entonces puede desarrollarse más
periféricamente, dejando el cuerpo del menisco anormal, pero no
roto. Además, las estructuras quísticas pueden ser
histológicamente diferentes de las asociados a las roturas de
menisco.
Un quiste meniscal se puede presentar con signos y síntomas compatibles
con patología típica de menisco. La hinchazón intermitente en la línea
articular es variable, mientras que el dolor sobre la zona
es bastante común. Pisani describe que una lesión que disminuye
de tamaño con flexión de la rodilla y aumenta con la extensión es
muy probablemente un quiste meniscal.
La RM es útil para confirmar la presencia de un quiste meniscal
e identificar cualquier desgarro meniscal concurrente.
El tratamiento de un quiste meniscal consiste en artroscopia diagnóstica
para determinar la presencia de un desgarro de menisco. En presencia
de un desgarro de menisco, la meniscectomía parcial seguida de
descompresión artroscópica del quiste es el tratamiento de elección.
Si no se confirma un desgarro en el momento de la artroscopia, se
hará una descompresión del quiste abierta con reparación
meniscal periférica,
dejando de ese modo el cuerpo del menisco intacto. En presencia de
un pequeño desgarro de menisco, se puede realizar una meniscectomía parcial
artroscópica limitada, y si no se identifican vías, a
continuación, se hará una cistectomía abierta.
Clínica de las lesiones meniscales
A) Niños con menisco discoideo
Presentan :
-
Crujido a la flexo-extensión en
ambas rodillas.
-
Resalte del cóndilo femoral a la
flexo-extensión. Este signo no es patognomónico del menisco
discoideo, ya que también puede darse por laxitud ligamentosa,
por una ligera subluxación patelo-femoral.
-
Por otras patologías, como la
exostosis en la cara infero-medial del fémur, sobre la que puede
saltar los tendones de la pata de ganso.
Pueden presentar bloqueos que son
debidos a que el cóndilo del fémur resalte por completo (por encima
del menisco discoideo), o bien que se desplace el menisco discoideo.
Hemos de tener bien claro que en el niño nunca habrá roturas de
menisco. Si hay bloqueo el diagnostico de menisco discoideo es
seguro.
B) En personas
atléticas jóvenes
La anamnesis es muy clara; refiere la
lesión un hecho concreto: En los casos traumáticos, la lesión es
causada con la rodilla en flexión, la carga de peso, seguido por la
rotación. Puede o no notarse un chasquido. La
rodilla le falla y tiene que dejar de hacer la activida; marcha
cojeando a su casa, se mete en la cama y nota que a las 24 horas no
aparece hidrartros. Esta anamnesis ya nos permite diferenciarla de otras
lesiones, así si se le hubiese roto un ligamento o hubiese tenido
una fractura osteocondral, el hemartros e hidrartros seria
instantáneo. Para explorarlo se busca el signo de "peloteo
rotuliano".
Según el tipo de lesión tendremos:
Si es una desinserción, nota una
sensación de bloqueo, pero el menisco vuelve luego a su sitio y cura
solo (ya vimos que el paramenisco tenia capacidad de cicatrizar). En
este caso no hace falta intervenir.
Si la rotura es de cuerno posterior,
no llega a tener bloqueo. Al cabo de unos días vuelve a jugar o al
trabajo, pero
nota que la rodilla "ya no es la misma".
Si la rotura va más lejos tendrá
Dolor, que se produce siempre
en la interlinea articular (para saber que estamos en ella debemos
palpar el pico de la rotula y se sigue a un lado y a otro), a nivel
del ligamento colateral medial o en su proximidad. Esto es debido a
que la base de inserción del paramenisco en la porción profunda del
ligamento colateral está a nivel de la interlinea articular. Este
dolor puede ser debido a la desinserción del paramenisco o a la
tracción del mismo; o bien, por la formación de un pequeño
hidrartros (por irritación de la sinovial, y es siempre tardío 24-48
horas después de la lesión). Da sensación de pesadez en la rodilla
(ya que nunca dará un hidrartros sensación de dolor, sino que solo
la da el hemartros). Este hidrartros se forma durante la jornada y
se reabsorbe durante la noche, lo que explica que se siente la
rodilla más pesada antes de acostarse que por las mañanas al
levantarse. El dolor provoca una atrofia refleja del músculo
cuadríceps, pero no es muy evidente.
Bloqueo que es la
imposibilidad brusca de extender la rodilla quedando esta
ligeramente flexionada. Es debido a que el cóndilo penetra en la
brecha, o bien, que una porción del menisco se desplace madialmente
en "asa de cubo" y quede el cóndilo "cazado." como un cepo.
Este bloqueo tiene dos
características propias: no es casual ya que siempre es debido á un
movimiento brusco; y el paciente no es capaz de resolvérselo él
mismo (el bloqueo producido por un cuerpo libre intraarticular si
que es capaz de resolvérselo). Para resolvérselo obliga a una
anestesia general y a una manipulación del ortopeda.
Fallos, denominación original
es "giving way" ; cuando al ir andando, la rodilla falla, se va en
flexión y es preciso ayudarse con las roanos o con la otra pierna
para, no perder el equilibrio. Será pues una insuficiencia del
aparato extensor, quedando la rodilla flexionada. Es pues, la
claudicación dolorosa de la rodilla que aparece siempre tras un
movimiento.
Crujidos, el paciente cuenta
su aparición de una forma especifica, los crujidos aparecen
espontáneamente y esporádicamente (no de forma continua, como
aparecen en el menisco discoideo) y son debidos al fugaz
cabalgamiento del cóndilo sobre el área fisurada en las roturas
longitudinales, Cuando llevamos la rodilla en una hiperflexión
forzada y, luego, extendemos la pierna, oiremos un crujido con
sensación de resalte, que a veces da dolor.
C) Persona de mediana edad con rotura transversal degenerativa.
Se caracteriza por:
Un mecanismo de producción trivial
(lo sabremos por anamnesis): al levantarse de una silla, al
arrodillarse e intentar luego levantarse, al volverse a coger algo,
en la cama al revolverse...
Dolores intermitentes en la rodilla;
le suele doler al subir escaleras (al poner la rodilla en flexión).
Si se tratase de una lesión del aparato extensor se quejaría al
bajar las escaleras (extensión).
Rodilla cansada y falta de fuerzas al
final de la tarde.
dolor en la región postero-medial (por lesión del cuerno posterior).
Exploración de las lesiones
meniscales
Como vimos, uno de los signos más
importantes de las lesiones meniscales, sobre todo en los atletas,
es el BLOQUEO de la rodilla afecta. Cuando es debido a una rotura en
"asa de cubo", en la que el cóndilo
femoral queda enganchado en la brecha meniscal, el bloqueo será
completo esto es, no podremos flexionar ni extender pasivamente la
rodilla. Mientras que cuando el bloqueo es incompleto, podremos
flexionar la rodilla pero no podremos extenderla completamente. Esto
es debido a que, al estar roto el menisco, no se podrá realizar la
rotación externa, que es necesaria para la hiperextensión. Para
saber si esta hiperextensión es
forzada o no recurriremos al signo de HELFET: en una rodilla sana,
en la flexión, el pico da la rotula esta en línea con la tuberosidad
anterior de la tibia, Al realizar la extensión, como se acompaña de
rotación externa, se lateralizará la tuberosidad anterior da la
tibia con respecto al pico de la rotula (signo de Helfet negativo).
Si hay un bloqueo incompleto, al realizar pasivamente la extensión,
como aquí no puede rotar externamente el pico de la rotula y la
tuberosidad anterior de la tibia siguen todavía en línea (signo de
Helfet positivo).
Maniobras para
provocar dolor:
Palpar la interlinea articular
con la rodilla en flexión (dolerá), al extender la rodilla
aumentará el dolor, debido a que el menisco, que se desplaza
hacia delante por la extensión choca con el dedo.
También aumentará el dolor con la
hiperflexión, ya que se desplazan los meniscos hacia detrás y
queda pellizcado entre el cóndilo y la tibia.
Al llevar la rodilla en
varo o en valgo
aumentará el dolor en la parte medial o lateral. Es un signo
poco valioso, pero nos sirve para diferenciarlo de las lesiones
ligamentosas: en las lesiones ligamentosas aumenta el dolor por la
distensión, mientras que en las lesiones meniscales aumenta el dolor
por la compresión.
Maniobras para
provocar dolor y/o crujidos
Signo de FOUNIE
para el menisco medial: se coloca la
rodilla en flexión media y se lleva el pie en rotación interna,
(el talón mira hacia el menisco opuesto), de tal forma que la
tibia emigra hacia delante y el menisco se desplaza hacia detrás
y hacia dentro. Por ello, al rotar-ligeramente la rodilla
provocaremos crujidos.
Signo de FOUNIE
para el menisco lateral: igual que el
anterior, pero con la salvedad de que el pie debe estar en
rotación externa (el talón mirará hacía el menisco medial).
Signo de McMURRAY
para el menisco medial: es el más
importante. Se coloca la rodilla en hiperflexión (el menisco se
desplaza hacia detrás, quedando el cuerno posterior entre el
cóndilo y la plataforma tibial) y el talón mirando en la misma
dirección del menisco (rotación externa, del pie). Al pasar de
hiperflexión a flexión, notaremos un crujido que se acompaña de
dolor: si aparece cuando aún hemos "deflexionado" poco, la
lesión estará en el cuerno posterior del menisco medial. Si
tarda más en aparecer, la lesión estará en la porción media del
menisco medial. El signo de McMURRAY, pone de
manifiesto las lesiones meniscales más frecuentes: las roturas
transversas del menisco medial, en las que al realizar esta
maniobra aparece dolor y sensación audible de "pisamiento de
arena", que es una crepitación similar a la que se produce al
pisar la arena. Es debida al desplazamiento entre los fragmentos
del menisco roto.
Signo de McMURRAY
para el menisco lateral: el pie estará
rotado internamente (el talón, mirará hacia fuera).
Signo de APLEY: La prueba Apley se
realiza con el paciente en posición de decúbito prono con la rodilla
flexionada 90 grados. Se efectuará una rotación de la tibia sobre el
fémur y aplicación de tracción y después de compresión axial para reproducir el dolor
en la interlinea articular.
El dolor a la tracción indica
alteración de la cápsula y sus ligamentos, mientras que el dolor a
la presión y rotación interna indica lesión del menisco lateral y a
la presión y rotación externa lesión del menisco medial.
Signo del Poplíteo
o de Cabot: es útil para valorar las lesiones del menisco
lateral. El paciente se sitúa en decubito supino, con la
cadera en abduccion y la rodilla en flexion, de modo que el pie
reposa sobre la rodilla opuesta, lo que provoca varo y rotacion
externa. El examinador, de pie junto al paciente, aplica el pulgar
sobre la interlinea articular lateral, inmediatamente delante del
ligamento colateral lateral. El resto de los dedos completan la
presa sobre la cara medial de la rodilla. Con la otra mano agarra el
tercio inferior de la pierna. Se le indica al paciente que
extienda la rodilla contra la resistencia que le opone el
examinador.
El signo positivo consiste en la
aparición de dolor agudo e incapacidad para completar el movimiento.
Esto indica lesión degenerativa del menisco lateral.
Se trata de un signo de gran valor
diagnostico que se basa en la existencia de una zona de menor
resistencia mecánica en el tercio medio-posterior del menisco
lateral, concretamente en el hiato u ojal de paso del tendón del
músculo poplíteo, la cual predispone a la degeneración quística
local. La expresión clínica de este hecho se conoce como sindrome
del hiato poplíteo, por lo que esta prueba ha venido a denominarse
también signo poplíteo.
El sujeto no puede llevar a cabo el
movimiento en tanto el examinador no retire la presión digital. El
hallazgo se considera positivo cuando concurren ambas circunstancias
– dolor e incapacidad – de modo simultaneo.
Signo de Steinmann I:
El paciente está sentado en el borde
de la mesa, con la rodilla colgando a 90 grados de flexión, o el
paciente
está tumbado en la cama en posición supina y el examinador sostiene
la rodilla en flexión de 90 grados. La prueba se repite en varios
grados de flexión de la rodilla (diferente localización del
desgarro).
Se hacen rotaciones de la tibia
lateral y medialmente.
Prueba positiva:
Menisco lateral. Dolor en interlínea
externa con la rotación interna.
Menisco medial. Dolor en interlínea
articular interna con la dotación externa.
Signo de Steinmann II:
Paciente acostado, se sujeta la
rodilla con una mano y con la otra la pierna, se hace rotación
externa e interna mientras se flexiona y se extiende.
Se provoca dolor en la interliena
articular.
La rodilla está flexionada y la línea de articulación se palpa. La
prueba positiva se indica si el dolor se mueve posteriormente con el
aumento de la flexión.
La rodilla se extiende y se palpa de nuevo la línea articular.
Una prueba positiva se indica si el dolor se mueve hacia delante
cuando se extiende la rodilla.
El ensayo se repite en varios grados de flexión y extensión.
En todos estos signos, no se les debe
quitar el zapato al paciente, ya que nos sirve de brazo de palanca
para la rotación interna del pie. Si quitásemos el zapato, el
tobillo podría amortiguar la rotación del pie.
Exploración por imágenes
La radiografía simple de la
rodilla no sirve, para casi nada, ya que los meniscos son
estructuras radio traslúcidas. Solo servirá cuando haya
calcificaciones meniscales, que solo se dan en raras afecciones.
La neumoartrografía, consiste en
inyectar aire dentro de la articulación, de modo que se extiende
a toda la cavidad articular y nos dará los contornos de los
meniscos, las superficies óseas, y los ligamentos cruzados.
Aunque puede hacerse solo con aire, se suele inyectar aire y una
solución de contraste iodado, que permitirá ver el perfil
interno del menisco en el caso de que haya una rotura. Así, si
el aire penetra en la fisura se podría ver, pero es necesario
que el rayo incida perpendicularmente a ella; por esto se
realizan diversas proyecciones: 4 proyecciones oblicuas mediales
y 4 proyecciones oblicuas laterales.
Presenta dos inconvenientes: Hay peligro de infección (Artritis)
y no sirve para las roturas transversales, ya que están en la
cara inferior del menisco, pero si que es útil para reconocer
los cambios típicos de los meniscos degenerativos: así cuando
una. señora, hace una, meniscopatía degenerativa su menisco se
vuelve fibrocartilaginoso (disminuye su hidratación), por lo que
disminuya el espesor del menisco medial, dando una imagen de
pinzamiento articular (disminuye la anchura interarticular)
asintomático y unilateral. También habrá una respuesta
osteofitaria, que dará lugar a la formación de osteofitos por
debajo del menisco.
La resonancia magnética ha
superado con creces a la prueba anterior por su especificidad y
sensibilidad. Es una técnica que permite visualizar los
diferentes tejidos que constituyen la rodilla (hueso, cartílago,
ligamento, meniscos...) con nitidez y sin que el paciente se
someta a radiaciones. Los trastornos degenerativos y patológicos
del menisco, son demostrados con la RM, mediante signos de
intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago, o en la
distorsión de su configuración triangular o separación
periférica de su cápsula.
Se ha especificado un sistema de
graduación de I al III para estos signos anormales,
correlacionado con cambios histológicos.
-
Iº Degeneración zonal pequeña.
-
IIº Degeneración difusa, mayor junto a la cápsula.
-
IIIº Ruptura, alteración de los lados del triángulo.
Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y
les entra líquido. Las rupturas verticales usualmente son por
trauma y afectan más al menisco medial, las rupturas
horizontales son de naturaleza degenerativa, que junto a los
quistes meniscales afectan más al menisco lateral. El quiste
meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente en el
compartimiento antero externo. La imagen sagital lo muestra como
una “rueda” delante del cuerno anterior.
La ARTROSCOPIA
diagnóstica-quirúrgica es otra prueba para los casos de duda.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
MENISCALES
Nos vamos a encontrar ante tres situaciones distintas:
-
Enfermo que nos viene con la rodilla bloqueada (el paciente no se
la puede desbloquear por manipulación; se debe proceder a
desbloquearla mediante
-
Enfermo que viene por una meniscopatía degenerativa.
-
Enfermo que presenta repetidas
crisis de bloqueos.
El tratamiento inicial de un menisco roto se dirige a reducir el
dolor e inflamación de la rodilla.
Se puede recomendar la deambulación
con muletas durante algunos días para mantener la rodilla en reposo
y la aplicació hielo para reducir el dolor y la hinchazón.
Si la rodilla está bloqueada y no se
puede desbloquear, puede estar indicada la cirugía precoz para
retirar la porción desgarrada y atrapada en la articulación.
Una vez que se rompe el menisco, lo
más probable es que no pueda cicatrizar por sí solo. Si los síntomas
persisten, la cirugía puede estar indicada bien para extirpar la
parte desgarrada del menisco o bien para repararlo. Hoy día la mayor
parte de la cirugía meniscal se hace mediante artroscopia. Se
realizan pequeñas incisiones en la rodilla para permitir la
inserción de una pequeña cámara dentro de la
articulación. A través de otra pequeña incisión, se introducen
instrumentos especiales para retirar la porción dañada del menisco a
la vez que se visualiza por el artroscopio lo que se va haciendo.
En ciertos casos los desgarros
meniscales pueden repararse. El artroscopio se usa para ver el
menisco roto; después se colocan suturas en el mismo para repararlo.
La reconstrucción del menisco no es posible en todos los casos: los
pacientes jóvenes con roturas meniscales recientes son los
candidatos ideales para la reparación, mientras que las roturas
degenerativas en pacientes de edad generalmente se consideran
irreparables.
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