Atrapamiento del nervio radial

El nervio radial se origina de una rama no terminal del fascículo posterior del plexo braquial. Pasa por el brazo, primero en el compartimento posterior del brazo, y luego en el compartimento anterior del brazo, de donde continúa hasta el antebrazo y brazo

Se han descrito tres zonas donde es posible que aparezcan cuadros compresivos del nervio radial y pueden tener varias etiologías:

  • Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente cuando se producen fracturas desplazadas de húmero.
  • El sitio más frecuente de compresión es en la parte proximal del antebrazo en el área donde el músculo supinador forma un arco fibroso por donde penetra la rama interosea posterior (la llamada arcada de Fröhse).
  • Tercio distal del antebrazo, sólo de la zona sensitiva superficial.

La compresión del nervio radial en diferentes puntos a lo largo de su curso pueden causar denervación de los músculos extensores/supinador y entumecimiento o parestesias en la distribución del nervio sensorial radial. El resultado puede ser dolor, debilidad y disfunción.

El nervio radial controla el movimiento del músculo tríceps ubicado en la parte posterosuperior del brazo. También controla la capacidad para flexionar la muñeca hacia atrás y ayuda con el movimiento y la sensibilidad de la muñeca y la mano.

De los 3 nervios principales del miembro superior que pueden sufrir compresión, el nervio radial es el menos frecuentemente afectado.

Etiología

Parálisis del nervio radial

La parálisis del nervio radial en el brazo con mayor frecuencia es causada por la fractura del húmero, especialmente en el tercio medio (fractura de Holstein-Lewis) o en la unión de los tercios medio y distal. El nervio puede ser comprimido por el tabique intermuscular lateral. Esta parálisis puede aparecer de forma aguda en el momento de la lesión, secundaria a la manipulación de la fracturar, o de un callo exuberante. Otras causas menos comunes de la parálisis del nervio radial en el brazo incluyen la compresión en el arco fibroso de la cabeza lateral del músculo tríceps y compresión por un  músculo accesorio subescapular-redondo mayor-dorsal.

Síndrome del túnel radial

Este diagnóstico es muy controvertido y se piensa que es el resultado del uso excesivo. Algunos autores creen que el síndrome del túnel radial puede representar un síndrome temprano de la compresión del nervio interóseo posterior (rama profunda del nervio radial). Los sitios de compresión incluyen las bandas fibrosas insertadas a la articulación radiocapitelar, vasos recurrentes radiales, el origen tendinoso del extensor radial corto del carpo, el origen tendinoso del supinador (es decir, arcada de Frohse), y engrosamientos fibrosos dentro y en el margen distal del supinador.

Síndrome del nervio interóseo posterior

La etiología del síndrome del nervio interóseo posterior es similar a la del síndrome del túnel radial. La compresión se cree que se producen después de despegar las ramas a los extensores radiales de la muñeca y el nervio sensitivo radial. Después de salir del supinador, el nervio puede ser comprimido antes de que se bifurca en ramas medialea y  laterales, causando una parálisis completa de los extensores digitales y desviación dorsorradial de la muñeca secundaria a parálisis del extensor cubital del carpo.
Si se produce la compresión después de que se bifurque el nervio, se produce parálisis selectiva de los músculos, dependiendo de qué rama se tratara. La compresión de la rama medial causa parálisis de los extensor cubital del carpo, extensor del meñique, y extensor común de los dedos. La compresión de la rama lateral causa parálisis del abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor y propio del índice. Más comúnmente, el atrapamiento se produce en el borde proximal del supinador.


Otras etiologías posibles de disfunción del nervio interóseo posterior son los traumatismos (fracturas de Monteggia, sinovitis (reumatoide), tumores y lesiones iatrogénicas.

Síndrome de Wartenberg, descrito en 1932, es el atrapamiento esencialmente de la rama sensitiva superficial del nervio radial.

Hay muchos factores que pueden contribuir al desarrollo del síndrome de Wartenberg.

Las causas más frecuentes de la compresión de la rama sensitiva superficial del nervio radial son:

  • Sobreesfuerzo

  • Bandeletas de la fascia de los extensores radiales del carpo, largo y corto.

  • Variaciones anatómicas

  • Trauma (fracturas, contusiones…)

  • Enfermedad de De Quervain

  • Masa (tumores, lipomas…)

  • Diabetes mellitus

  • Cirugías previas

  • Relojes de pulsera muy ajustados

  • Exposición repetida a frío intenso

El sitio anatómico de compresión corresponde al tránsito del nervio de su posición submuscular debajo del supinador largo a su posición subcutánea en el extensor radial largo del carpo. Especialmente con la pronación, estos 2 músculos pueden crear un efecto como de tijera comprimiendo el nervio sensitivo radial.

Fisiopatología

La lesión del nervio secundaria a la compresión o tracción depende de la intensidad y duración.
Seddon ha clasificado las lesiones nerviosas en 3 categorías:

  • Neuropraxia, es un episodio transitorio de parálisis motora con poca o ninguna disfunción sensorial o autónoma. No se produce interrupción del nervio o su vaina. Con la retirada de la fuerza de compresión, la recuperación debe ser completa.
  • Axonotmesis, es una lesión del nervio más severa en la que hay interrupción del axón, pero con el mantenimiento de la vaina de Schwann.  Se produce una parálisis motoras, sensoriales, y autónoma. La recuperación puede ocurrir si la fuerza de compresión se retira en el momento oportuno y si el axón se regenera.
  • Neurotmesis, es la lesión más grave. El nervio y la vaina se interrumpen. Aunque puede producirse la recuperación, nunca es completa, secundaria a la pérdida de la continuidad del nervio.

Sunderland ha clasificado lesión del nervio en 5 categorías:

  • La primera es similar a la neuropraxia.
  • La segunda es semejante a axonotmesis.
  • La tercera,
  • La cuarta, y quinta grados corresponden a diversos grados de neurotmesis.

Manifestaciones clínicas

La parálisis del nervio radial

La parálisis del nervio radial en el tercio medio del brazo se caracteriza por paresia o parálisis de todos los extensores de la muñeca y los dedos, así como los supinadores del antebrazo. Muchas lesiones proximales pueden afectar también al tríceps. El entumecimiento o adormecimiento se produce en el aspecto dorsorradial de la mano y la cara dorsal de la mitad proximal de los 3  primeros dedos. La sensibilidad sobre el antebrazo distal y lateral se suministra por el nervio cutáneo antebraquial lateral y por lo tanto se conserva.

Síndrome del túnel radial

Síndrome del túnel radial se caracteriza por dolor urente o quemante en la parte proximal anterolateral del antebrazo en la región del cuello radial. Este síndrome suele aparecer en personas cuyo trabajo requiere la extensión del codo repetitivo o la rotación del antebrazo. La sensibilidad máxima se encuentra a 4 dedos distal al epicóndilo lateral, en comparación con la epicondilitis lateral, en el que el máximo dolorimiento está por lo general directamente sobre el epicóndilo. Los síntomas se intensifican mediante la extensión del codo y la pronación del antebrazo. Además, la supinación activa  resistida y la extensión del dedo largo causa dolor. generalmente no hay debilidad y adormecimiento.

Síndrome del nervio interóseo posterior

Los pacientes con síndrome del nervio interóseo posterior se presentan con debilidad o parálisis de la muñeca y extensores de los dedos . El dolor puede estar presente, pero por lo general no es un síntoma primario. Los intentos de extensión activa de la muñeca a menudo resultan en una débil desviación dorsorradial debido a la preservación de los extensores radiales de la muñeca  pero con la participación del extensor cubital del carpo y extensor común de los dedos. Estos pacientes no tienen un déficit sensorial.

En raras ocasiones, la compresión del nervio interóseo posterior puede ocurrir después de la bifurcación en las ramas  medial y lateral. La participación de la rama medial selectiva causa parálisis de los extensor cubital del carpo, extensor del meñique, y extensor común de los dedos. Con la compresión de la rama lateral, se produce parálisis del abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.

Síndrome de Wartenberg

Los pacientes con el diagnóstico de síndrome de Wartenberg se quejan de dolor y parestesias en la superficie radial dorsal del antebrazo con irradiación al dorso del pulgar y del segundo y tercer dedos. Con frecuencia refieren aumento de los síntomas con el movimiento de la muñeca o aparecen cuando se aprietan los dedos pulgar e índice. Estos pacientes presentan la prueba de Tinel positiva cuando se percute sobre el ligamento carpiano palmar. El paciente refiere la sensación como un pinchazo o una descarga eléctrica sobre la estiloides radial. Al tratarse de un nervio sensitivo, hay trastornos sensitivos, pero no existe atrofia. La hiperpronación del antebrazo puede causar un signo de Tinel positivo. Un alto porcentaje de estos pacientes en la exploración, revelan hallazgos similares a los de la tenosinovitis de Quervain.

Diagnóstico

Estudios por imágenes

Radiografías

Ante una sospecha de atrapamiento del nervio radial en el brazo, obtener radiografías para detectar o descartar una fractura, callo de fractura, o tumor como la causa del atrapamiento.

En el síndrome del túnel radial y el síndrome del nervio interóseo posterior, obtener radiografías para detectar o descartar la presencia de fracturas del codo o antebrazo, luxaciones o inestabilidades, tumores y artrosis.

Resonancia magnética

Es útil en la detección de tumores, tales como lipomas y ganglios, así como aneurismas y sinovitis reumatoide.

Electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa

Los resultados son anormales en lesiones del nervio radial en el tercio medio y distal del húmero. La EMG ayuda a localizar el sitio de la lesión y ayuda a monitorizar la recuperación del nervio a través del tiempo. El EMG puede no ser positivo durante 3-6 semanas después de la lesión. A los 4 meses después de la lesión, la recuperación del nervio debe ser demostrable. El EMG puede realizarse inicialmente para proporcionar una línea de base, pero a menos que haya una sección del nervio, no se observaron cambios durante 3-6 semanas.

En el síndrome del túnel radial todos los resultados de las pruebas de electrodiagnóstico se encuentran dentro de los límites normales.

En el síndrome del nervio interóseo posterior, los estudios de conducción nerviosa y EMG generalmente son anormales y ayudan a determinar el sitio de la compresión. Estos resultados pueden no ser anormal durante 3-6 primeras semanas después de la lesión. Los EMG de serie por lo general no son necesarios una vez establecido el diagnóstico, pero se puede utilizar para documentar la mejora o empeoramiento de la función nerviosa. Si la rama medial del nervio interóseo posterior se comprime, el EMG y estudios de conducción revelan una función anormal del extensor cubital del carpo, el extensor común de los dedos, y el extensor del meñique. Si sólo está comprimida la rama lateral, entonces hay función anormal del abductor largo del pulgar, extensor largo y corto del pulgar, y el extensor propio del índice. El sitio de la compresión está localizada por que toda las funciónes proximales a la compresión son normal y todas las funciones distales a la compresión son anormales.

Procedimientos de Diagnóstico

Con el fin de ayudar a diferenciar la epicondilitis lateral del síndrome del túnel radial, se puede usar una inyección de cortisona y anestésico local. La inyección en el área del epicóndilo lateral debe resolver casi todos los síntomas de la epicondilitis lateral, al menos temporalmente. Una inyección de cortisona y lidocaína en la zona del túnel radial generalmente no resuelve, o lo hace incompletamente el malestar.

En la enfermedad de Quervain, una inyección de cortisona y anestésico local en la vaina del tendón del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar alivia los síntomas de inmediato y, a veces de forma permanente. Una inyección de cortisona y lidocaína en la zona de compresión del nervio radial superficial provoca que los síntomas disminuyan, sin embargo, entumecimiento en la distribución del nervio sigue, y cuando la inyección se desvanece, los síntomas vuelven. El signo de Tinel es positivo en los pacientes con síndrome de Wartenberg pero por lo general no en aquellos con enfermedad de Quervain. Las 2 enfermedades pueden estar relacionados. La inflamación de la enfermedad de Quervain puede provocar una inflamación del nervio. Con una resolución de la primera enfermedad, la otra puede desaparecer o ser tratados adecuadamente con una infiltración.

Tratamiento

Tratamiento médico

El tratamiento conservador varía de acuerdo con el nivel y la causa de la neuropatía del nervio radial. Un período de inmovilización y medicamentos anti-inflamatorios pueden disminuir la hinchazón y mejorar los síntomas. Además, las férulas funcionales ayudan a prevenir contracturas y mejorar la función mientras haya signos de cicatrización del nervio. Por ejemplo, una férula funcional adecuada para una  parálisis alta incluye una férula de extensión estática para la muñeca y un aparato de extensión dinámica de las falanges proximales.

Los tratamientos iniciales para el síndrome del túnel radial y el síndrome del nervio interóseo posterior son similares. Las férulas y modificación de la actividad ayudan a limitar la extensión repetitiva del codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca. Los medicamentos anti-inflamatorios y la inyección de cortisona en la zona afectada se utilizan para ambas condiciones, pero en el síndrome del nervio interóseo posterior, los músculos debilitados serán protegidos con una férula de dorsiflexión para la muñeca.

La compresión del nervio sensitivo radial superficial en el antebrazo distal es mejor tratarla de forma conservadora mediante la eliminación de cualquier posible compresión externa, disminución de la inflamación mediante la utilización de una férula de antebrazo con inmovilización de la base del pulgar (permitiendo el movimiento de la interfalángica), y la administración de medicamentos antiinflamatorios e infiltraciones de cortisona. Las inyecciones para la enfermedad de Quervain deben llenar el primer compartimento extensor, mientras que las del síndrome de Wartenberg se colocan en el tejido subcutáneo dorsal al compartimento. Si los síntomas no disminuyen después de 4-6 meses y el diagnóstico es claro, se debe considerar la neurolisis o la eventual escisión de un neuroma seguido de enterramiento de las terminaciones nerviosas en el hueso.

Tratamiento quirúrgico

La exploración quirúrgica puede ser considerada para una lesión compresiva crónica o transección.

La exploración quirúrgica con frecuencia está indicada para la liberación del nervio de puntos de compresión en el antebrazo.

Es importante la localización de la lesión antes de la cirugía a través de un EMG  para ayudar a identificar qué sección del nervio es la que más probablemente esté comprimida.

Cuando se sospecha la sección del nervio como el mecanismo de la lesión, el tratamiento conservador durante varios meses está indicado para asegurar que no se produzca ningún nuevo rebrote del nervio clínicamente o por medio de electrodiagnóstico.
Si no se confirma la regeneración o la regeneración inadecuada,  puede estar indicada la exploración quirúrgica con una posible re-anastomosis.

La transferencia tendinosa selectiva puede permitir la extensión de los dedos y el pulgar en los casos de larga duración en las lesiones del nervio radial irreparables.

No se ha llegado a un consenso respecto a la necesidad y la oportunidad del tratamiento quirúrgico para tratar la parálisis del nervio radial que acompañan a la fractura del húmero.

Expectativas (pronóstico)

Si la causa de la disfunción del nervio se puede identificar y tratar con éxito, hay una buena posibilidad de una recuperación total. En algunos casos, puede haber una pérdida parcial o completa del movimiento o la sensibilidad.

La neuralgia puede ser muy incómoda y puede durar mucho tiempo. Si esto sucede, puede ser necesaria la ayuda de un centrode tratamiento del dolor.

Posibles complicaciones

  • Deformidad de la mano que puede ir de leve a severa
  • Pérdida parcial o total de la sensibilidad en la mano
  • Pérdida parcial o total de los movimientos de la muñeca y la mano
  • Lesión recurrente o inadvertida en la mano