Síndrome del piramidal o piriforme
Síndrome del Piramidal, piriforme o piriformis
Estiramientos del Piramidal
Estrategias detalladas del tratamiento para la prevención
y tratamiento del síndrome de Piramidal
El
síndrome del piramidal o piriforme es una condición en la cual el
músculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el
nervio ciático que pasa por debajo. Esto causa dolor en la región
glútea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte
posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de
dolor profundo en de la cadera las nalgas.
Cuál es
el músculo piramidal o piriforme
El
piramidal es un músculo pequeño situado profundamente dentro de la
región de la cadera y de la región glútea. Se inserta, por dentro,
en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen
superior del foramen ciático mayor, y por fuera con el borde
superior del trocánter mayor del fémur. Conecta el sacro con el fémur. Cuando la
cadera está en extensión, su función es rotador externo sin embargo,
con la articulación de la cadera flexionada el músculo se convierte
en abductor del fémur.
Como
se puede ver en la figura anterior, hay muchos músculos y tendones
que componen la región de la cadera y de las nalgas. El glúteo mayor
y el medio han sido seccionados par ver mejor el músculo piramidal y
su relación con el nervio ciático mayor, que sale de la pelvis por
el agujero obturador y por debajo y en ocasiones a través del
piriforme (1-10% de los casos). En la figura siguiente se ve la
situación anatómica desde la parte anterior y posterior de la
pelvis.
Qué
causa el síndrome del Piramidal
El
síndrome del Piramidal es causado predominante por un acortamiento o
una contractura del músculo piramidal, y mientras que muchas causas
pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres
grupos principales: Sobrecarga (o errores del entrenamiento),
insuficiencias biomecánicas o traumatismos. En otras ocasiones se
desconoce la causa por la cual el piramidal comienza a irritar el
nervio ciático; el caso es que cuando este músculo sufre un espasmo
comprime el nervio ciático contra la pelvis ósea.
Sobrecarga
(o errores del entrenamiento): El síndrome de Piramidal se asocia
comúnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de
dirección o actividades con soporte de peso. Sin embargo, el
síndrome del piramidal no sólo se da en atletas. De hecho, una
proporción grande de casos divulgados ocurre en la gente que lleva
una forma de vida sedentaria. Otras causas de la sobrecarga
incluyen:
-
El ejercitar en superficies duras, como el cemento;
-
El ejercitar sobre tierra desigual;
-
El comenzar programa del ejercicio después de un período largo
de descanso o inactividad;
-
Aumento intensidad o duración del ejercicio demasiado
rápidamente;
-
El ejercitar usado zapatos muy usados o mal adaptados;
-
Atletas de “fín de semana” con un inadecuado ejercicio de
calentamiento y estiramiento y por otra parte un sobreuso
durante la actividad. En estos casos el piriforme se irrita y
sufre un espasmo.
-
El permanecer sentado durante largos períodos de tiempo. En
estos casos el músculo piriforme sufre una contractura y
comprime el nervio ciático.
La región donde se ubica el músculo piriforme es una zona muy
requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos
que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de
entrenamiento sufre el corredor de fondo. Todas las tensiones del
final de la columna se transmiten hacia las piernas a través de la
pelvis y la cadera, y es aquí donde precisamente tiene protagonismo
el músculo piriforme. En posición erecta o de pie este músculo rota
la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por
lo que una excesiva tensión de la columna puede sobrecargar su base,
el hueso sacro que es como "los cimientos" del raquis.
Si el hueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro hueso
de la pelvis, el ilíaco de cada lado, en cada zancada sucede que se
bloquea la articulación sacroilíaca. Esta articulación tiene un
recorrido articular muy corto pero suficiente para producir un
"encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el
músculo que nace de cada uno de sus laterales y se dirige a la
cadera, que no es otro que el músculo piramidal.
Insuficiencias biomecánicas:
Las ineficacias biomecánicas principales que contribuyen al síndrome
del piramidal son defectos mecánicos del pie y del cuerpo,
alteraciones de la marcha y malos hábitos de la postura o el
sentarse. Otras causas pueden incluir problemas espinales como
discos herniados y estenosis espinal. Otras causas biomecánicas
incluyen:
-
Malos mecanismos de correr o caminar;
-
Contractura, rigidez muscular en la parte baja de la espalda,
las caderas y las nalgas;
-
Correr o caminar con las puntas de los dedos.
Traumatismos:
En
algunos casos, el músculo puede ser dañado debido a una caída sobre
la nalga. La hemorragia en y alrededor del músculo del piriforme
forma un hematoma. El músculo piriforme se hincha y comprime
el nervio ciático. El hematoma se disuelve rápido, pero el músculo
entra espasmo.
El
nervio ciático permanece irritado y continúa siendo un problema.
Eventualmente el músculo se cura, pero algunas de las fibras del
músculo piriforme son substituidas por tejido cicatricial. El
tejido de la cicatriz no es tan flexible y elástico como tejido
normal del músculo.
El músculo piriforme puede estar tenso y aplicar la presión
constante contra el nervio ciático.
Otras causas
-
Anomalías del
músculo con hipertrofia.
-
Anomalías
anatómicas del nervio.
-
Pseudoaneurismas de
la arteria glútea inferior, adyacente al piriforme.
-
La parálisis
cerebral.
-
Artroplastia total
de cadera.
-
Miositis
osificante.
El síndrome del
piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayoría
de los casos el diagnóstico es clínico, y no existen pruebas de
confirmación y de apoyo a los hallazgos clínicos.
Papadopoulos propuso las siguientes clasificaciones para el síndrome
del piriforme.
-
Síndrome piriforme
primario – Esta denominación se aplica cuando el síndrome es
debido a patología intrínseca del músculo, como el dolor
miofascial, las variaciones anatómicas, y la miositis
osificante.
-
Síndrome piriforme
secundaria (síndrome de la salida pélvica) - Esta clasificación
podría abarcar todas las otras etiologías del síndrome
piriforme, con la exclusión de patología lumbar.
Síntomas
El síndrome piriforme a menudo no se reconoce
como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona más como
ciática. Este síndrome clínico se debe a una compresión del nervio
ciático por el músculo piriforme, que es idéntico en la
presentación clínica de dolor lumbar asociado con radiculopatía L5,
S1 debido a patología discal y / o artropatía facetaria de las
últimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca
frecuencia, los pacientes demuestran, ambas entidades clínicas de
manera simultánea. Este dilema diagnóstico pone de relieve la
necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular
asociado deban someterse a una completa historia y un examen físico,
incluyendo un tacto rectal.
Muchos de los casos refractarios de las bursitis
trocantéreas se ha observado que tienen un síndrome piriforme
subyacente oculto, debido a la inserción del músculo piriforme en
el trocánter mayor de la cadera. Si un paciente con bursitis
trocantérea y el síndrome del piriforme son tratados
inadecuadamente, ambas lesiones seguirán siendo resistentes a
tratamiento médico.
El
dolor es el síntoma más común y más obvio asociado a síndrome del
piramidal. Lo más frecuente es que se trate de un dolor profundo en
la región de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede
irradiar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla,
incluso aunque menos frecuente también hasta la pierna y el pie,
confundiéndose con una hernia discal lumbar. Los trastornos
sensitivos y motores son raros. Puede haber sensación de hormigueo
y entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar
dificultoso. Generalmente, a la gente con síndrome del piriforme no
le apetece sentarse. Cuando se sientan tienden a hacerlo con la
nalga contralateral y con la nalga enferma inclinada hacia arriba.
El dolor también se agrava al ponerse en cuclillas.
La
debilidad, la rigidez y una restricción general del movimiento son
también frecuentes en este síndrome.
La
pierna afectada a menudo se rota externamente (los dedos del pie
hacia afuera) cuando están relajados, por ejemplo cuando se tumban
en la cama lo hacen boca abajo y con sus pies fuera del extremo del
colchón.
La
pierna derecha se afecta a menudo después de conducir una distancia
si el pie ha estado en rotación externa mientras que presiona el
pedal del gas.
Algunos informes sugieren a hembra de 6:1 al predominio masculino.
En
muchos casos la afectación es bilateral.
Exploración física
Es
muy desesperante que te digan que no aparece nada en tu columna ni
en tu cadera cuando estas pasando algo parecido a una lumbalgia o a
una ciática. Las pruebas radiográficas no revelan nada raro. Los
estudios de conducción nerviosa del ciático no están especialmente
comprometidos. Pero, a la palpación, se encuentra invariablemente
una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la
nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo"
desencadenante de los síntomas ya indicados, en el centro del
glúteo, justo donde está comprimido momentáneamente el nervio
ciático. Es por ello que el médico deportivo o el clínico que haga
el reconocimiento tiene que estar bien entrenado manualmente si
quiere confirmarlo. Cuando se realiza el test de los rotadores
externos de cadera estos están muy limitados, justo al contrario que
los rotadores internos (sus antagonistas) que dan un recorrido
excesivo sin molestia ninguna. Cuando se hacen las pruebas
musculotendinosas resistidas so negativas lo cual descarta que se
trate de algún tipo de tendinitis. Igualmente se descartarán las
bursitis de cadera por palpación y por que estas se localizan justo
en la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior.
Si se observa, por simple inspección, los pies del paciente cuando
está tumbado boca arriba suele tener el pie del lado afectado más
rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un músculo
rotador externo de la cadera como es el piramidal.
Estudios
de imagen
-
La exploración radiográfica de la columna lumbar
es obligatorio para excluir una patología discal asociada y / o
una artrosis.
-
Hay informes en la literatura que avalan el uso
de la resonancia magnética ya que han observado cambios en el
músculo piriforme. Sin embargo estas pruebas no son ni
prácticas ni fiables para el diagnóstico del síndrome del
piriforme. La historia clínica y la exploración física
proporcionan la mayor y más específico rendimiento diagnóstico
para la enfermedad.
-
La resonancia magnética neurográfica es una nueva
y sensible técnica de imagen que aumenta los nervios claramente
por la supresión de la señal de los tejidos blandos adyacentes,
incluida la materia grasa, hueso y músculo. El nervio contiene
un mínimo de materia grasa, y su señal no es suprimida. Según
Filler y cols., la resonancia magnética neurográfica ha
demostrado que en el síndrome del piriforme hay una asimetría
del nervio ciático con hiperintensidad nervio en la escotadura
ciática con el 93% de especificidad. Los investigadores también
encontraron que la técnica tuvo una sensibilidad del 64% con
respecto a distinguir los pacientes con síndrome del piriforme
de personas que, a pesar de tener síntomas similares, no tienen
la enfermedad (p <0,01).
-
El diagnóstico ecográfico con imágenes del
músculo piriforme para la evaluación de la morfología del
músculo ha demostrado una correlación significativa de la
anomalía en la morfología muscular del piriforme, especialmente
en pacientes con dolor lumbosacro y/o nalga y el dolor al subir
escaleras, refiriendo el dolor se en la parte posterior del
muslo en el lado sintomático, y la reproducción del dolor con la
punción del músculo piriforme.
-
La electromiografía en este síndrome es normal
Tratamiento
Terapia Física
Debido a que no hay ningún método definitivo para diagnosticar con
precisión el síndrome del piriforme, los regímenes de tratamiento
son controvertidos y no han sido objeto de ensayos clínicos
randomizados. A pesar de ello, existen numerosas estrategias de
tratamiento para los pacientes con este problema.
El déficit biomecánico funcional asociado con el síndrome del
piriforme puede incluir los siguientes:
-
Tensión del músculo Piriforme.
-
Tensión aumentada de los rotadores externos y adductores de
cadera.
-
Debilidad de los adductores de la cadera.
-
Disfunción de la columna lumbar baja.
-
Hipomovilidad de la articulación sacroilíaca.
Las
adaptaciones funcionales a estos déficit son las siguientes:
-
Deambulación con el muslo en rotación externa.
-
Acortamiento funcional de la longitud de la extremidad.
-
Reducción de la longitud del paso.
Una
vez hecho el diagnóstico, se deben corregir estos factores
biomecánicos subyacentes.
Hay que usar ultrasonidos y otras modalidades de calor antes de las
sesiones de terapia física, así como los masajes, ya que ayudan a
remover tejido cicatricial y acelera el proceso de curación de los
músculos y tendones. Antes de estirar el piriforme, se debe
movilizar la cápsula articular de la cadera anterior y
posteriormente para permitir un estiramiento más eficaz. Las
terapias para los tejidos blandos para el músculo piriforme pueden
ser provechosas, incluyendo el deslizamiento longitudinal con la
rotación interna pasiva de la cadera, así como el deslizamiento
transversal y la liberación longitudinal sostenida con el paciente
acostado sobre su lado. La localización de la disfunción de la
articulación sacroilíaca y de espalda baja también es importante.
Se
proporcionará un programa de ejercicios de estiramiento para que el
paciente los haga en su casa. Estos estiramientos son un componente
esencial del programa de tratamiento. Durante la fase aguda del
tratamiento, se harán estiramiento cada 2-3 horas (mientras esté
despierto) es un elemento clave para el éxito del tratamiento no
quirúrgico. El estiramiento prolongado del músculo piriforme r se
logra, ya sea en una posición supina o una posición ortostática con
la cadera implicada flexionada pasivamente aducida / rotada
internamente.
Medicamentos
Junto a la terapia física se puede añadir analgésicos,
antiinflamatorios y relajantes musculares.
Infiltraciones
Si
aún persiste la sintomatología puede iniciarse el tratamiento con
infiltraciones.
La
inyección de un anestésico local como la lidocaina puede hacer
desaparecer el dolor y sirve con test para confirmar que el problema
está localizado en el músculo piriforme.
La
infiltración con cortisona, mezclada con la medicación anestésica
también se ha usado para el tratamiento de este síndrome.
Otra
técnica es la inyección de toxina botulínica en el músculo piramidal
contracturado (Botox®).
La toxina hace que el músculo se relaje, y deje de ejercer presión
sobre del nervio ciático. El efecto de la inyección de Botox® no es
permanente; solo dura generalmente algunos meses. Mientras tanto,
sin embargo, se espera que un programa de estiramientos pueda
solucionar el problema.
Para
que la infiltración sea eficaz, se debe localizar el músculo
piriforme manualmente si es preciso ayudado por un tacto recta. El
músculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal de 3.5
pulgadas (8.9 cm). Se debe tener cuidado para evitar la inyección
directa del nervio ciático. La ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos
puede mejorar significativamente la eficacia de la inyección del
músculo piriforme, ya que este músculo profundo no puede ser
directamente visualizado de otro modo.
Cirugía
La cirugía se puede considerar pero generalmente solo como último
recurso. Básicamente hay dos procedimientos.
El
primer es la tenotomía del tendón cerca de la inserción del
trocánter mayor (descrito por Mizuguchi).
El
segundo procedimiento consiste en cortar el músculo en su vientre
muscular.
Estos procedimientos quirúrgicos se han descrito como eficaces, y no
causan ninguna discapacidad postoperatoria añadida.
Prevención
La
prevención es la clave. Cuanto más énfasis se ponga en este apartado
mejor resultados se. Hay un gran número de técnicas preventivas que
ayudarán a prevenir síndrome del piramidal, incluyendo modificación
en el equipo de trabajo y/o en las posiciones que se sientan,
tomando reposos prologados al igual que aprender nuevas rutinas para
las actividades repetidoras. Sin embargo, hay cuatro medidas
preventivas que son muy importantes a largo plazo.
En
primer lugar,
un calentamiento cuidadoso y correcto ayudará a preparar los
músculos y los tendones para cualquier actividad que se vaya a
hacer. Sin un calentamiento adecuado los músculos y los tendones
estarán contracturados y rígidos. Habrá un flujo limitado de la
sangre al área de la cadera, que dará lugar a una carencia de
oxígeno y de nutrientes para los músculos. Esto es una factor básico
para una lesión del músculo o del tendón.
Antes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los
músculos y tendones que sean utilizados durante este deporte o
actividad.
En
segundo lugar,
la relajación y la recuperación son extremadamente importantes;
especialmente para los atletas o los individuos que hagan una
actividad física vigorosa. Hay que dejar que los músculos se relajen
y se recuperarse después de una actividad física pesada.
En
tercer lugar,
El fortalecimiento y el á condicionamiento de los músculos de las
caderas, glúteos y parte baja de la espalda y también ayudarán a
prevenir el síndrome del piramidal.
Y en
cuarto lugar,
(y más importante) los músculos y los tendones flexibles son
extremadamente importantes en la prevención de la mayoría de las
distensiones o esguinces. Cuando los músculos y los tendones son
flexibles y elásticos, pueden moverse y realizarse sin ser sufrir
distensiones o sobre estiramientos. Sin embargo, si los músculos y
tendones están tensos y duros, es absolutamente fácil que sean
empujados más allá de su gama del movimiento natural. Cuando sucede
esto, se provocan los esguinces y las distensiones.
Para
mantener los músculos y tendones flexibles y elásticos, es
importante emprender una rutina de estiramientos estructurada. Se ha
incluido estiramientos eficaces del piramidal y de los glúteos.
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Sentarse con una pierna extendida hacia fuera y al frente.
Sostener el tobillo de la otra pierna y tirar de él
directamente hacia el pecho.
Hacer lo mismo con la otra pierna. |
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En el suelo, con la cara mirando abajo, doblar una pierna
debajo del estómago, después inclinarse hacia el suelo.
Hacer lo mismo con la otra pierna. |
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En el suelo, con la pierna afecta cruzada sobre la otra,
hacer rotaciones del cuero en sentido contrario.
Este ejercicio y el anterior están dirigidos principalmente
para estirar el glúteo |
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Acostado boca arriba, cruzar la pierna afectada sobre la
rodilla contralateral y estirar desde el muslo de la pierna
sana hasta el tronco. |
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Tumbado boca arriba con las piernas estiradas completamente.
Tirar la pierna afectada hacia arriba hacia el pecho,
sosteniendo la rodilla con la mano en el mismo lado del
cuerpo y agarrando el tobillo con la otra mano. Intentando
forzar con el tobillo, tirar de la rodilla hacia el tobillo
opuesto hasta notar que el estiramiento ha llegado a un
tope. No forzar el tobillo o la rodilla más allá del
estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30
segundos, después volver lentamente a la posición de salida.
La meta es hacer una tanda de tres estiramientos. |
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Tumbado en el suelo con las piernas estiradas. Levantar la
pierna afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la
rodilla opuesta. Tirar de la rodilla de la pierna doblada
directamente a través de la línea media del cuerpo con la
mano opuesta o una toalla si hace falta, hasta que se note
el estiramiento. No forzar la rodilla más allá del
estiramiento lo permita. Llevar a cabo el estiramiento
durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición
de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos. |
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Tumbado en el suelo con la perna afectada cruzada con la
otra pierna y las rodillas de ambas piernas dobladas. Tirar
suavemente de la rodilla más baja hacia arriba hacia el
hombro del mismo lado del cuerpo hasta que se note el
estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30
segundos, después volver lentamente a la posición de salida.
La meta es hacer una tanda de tres estiramientos. |
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Estiramiento de los glúteos para el músculo piriforme:
Comenzar a cuatro patas. Poner el pie afectado por debajo y
a través del tronco del cuerpo de modo que la rodilla
afectada esté fuera del tronco. Mantener extendida la pierna
no-afectada recta y mantener la pelvis recta. Manteniendo la
pierna afectada en su sitio, deslizar la cadera hacia atrás
inclinando hacia adelante los antebrazos hasta que se nota
el estiramiento profundo. No forzar el cuerpo hacia el
suelo.
Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después
volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer
una tanda de tres estiramientos. |
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