síndrome de la banda iliotibial

Definición 

El síndrome de fricción de la banda iliotibial  es una lesión por sobreuso de los tejidos blandos  en la parte distal del muslo, en la parte externa de la rodilla. Es una de las principales causas de dolor lateral de rodilla en los corredores y ciclistas. La banda iliotibial es una banda gruesa del tejido blando fibroso que se extiende de la cadera hacia abajo por la parte exterior del muslo, y se inserta en la tibia. La banda es crucial para la estabilización de la rodilla en la marcha, desplazándose desde la parte posterior del fémur a la parte anterior durante la marcha. El rozamiento continuo de la banda sobre el epicóndilo lateral femoral con la flexión y extensión repetida de la rodilla durante la carrera puede provocar inflamación de la zona. Ocasionalmente, la banda iliotibial se inflama en su origen proximal y causa dolor referido de la cadera 

Tendones de la parte externa de la rodilla

Anatomía funcional  

La banda o cintilla iliotibial es la condensación de la fascia formada por el músculo tensor de la fascia lata y el glúteo mayor. La banda iliotibial es una gran estructura plana que se origina en la cresta ilíaca y se inserta en el aspecto lateral de la tibia proximal concretamente en el tubérculo Gerdy (ver figura). La banda funciona como un ligamento lateral entre el cóndilo femoral lateral y la tibia en la estabilización de la rodilla. La banda iliotibial asiste en 4 movimientos de las extremidades inferiores:

	Abducción a la articulación de la cadera.
	Contribuye a la rotación interna de la cadera cuando la articulación de la cadera es flexionada a 30 °.
	Ayuda con la extensión de la rodilla cuando la rodilla está en menos de 30° de flexión.
	Ayuda con flexión de la rodilla cuando la rodilla se encuentra en más de 30 º de flexión.

La banda iliotibial no está sujeta al hueso, en el trayecto entre el tubérculo Gerdy y el epicóndilo femoral lateral. Esta falta de apego le permite moverse anterior y posteriormente con flexión y extensión de la rodilla. Una hipótesis es que este movimiento puede provocar que la banda friccione contra el cóndilo femoral lateral causando inflamación.  

Hay una bolsa que se encuentra localizada debajo de la banda iliotibial que se extiende desde el epicóndilo lateral del fémur hasta el tubérculo Gerdy. Esta bolsa se inflama y causa una sensación de chasquidos o crepitación en los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. La bolsa inflamada puede añadir otro componente a la tendinitis de la banda iliotibial.  

Biomecánica específica de cada deporte  

En los corredores, el borde posterior de la banda iliotibial choca contra el epicóndilo lateral del fémur justo después de que el pie golpea en el ciclo de la marcha. Esta fricción se produce en o ligeramente por debajo de los 30 ° de flexión de la rodilla. Al correr cuesta abaja o al correr con velocidad más lenta pueden exacerbar el síndrome de la banda iliotibial ya que la rodilla tiende a flexionarse menos en el golpe del pie.  

En los ciclistas, la banda iliotibial se desliza anteriormente cuando se pedalea a hacia abajo y posteriormente cuando se pedalea hacia arriba. La banda iliotibial está predispuesta a la fricción, irritación, y microtraumas durante este movimiento repetitivo, ya que sus fibras posteriores se adhieren estrechamente al epicóndilo femoral lateral. 

Causas 

El síndrome de la banda iliotibial es el resultado de la inflamación e irritación de la porción distal del tendón iliotibial, ya que frota contra el cóndilo femoral lateral, o menos comúnmente, la tuberosidad mayor. Esta lesión por sobreuso repetitivo ocurre con la flexión y extensión de la rodilla. La inflamación e irritación de la banda iliotibial, también puede ocurrir por falta de flexibilidad de la banda iliotibial, que puede resultar en un aumento de la tensión de la misma en la fase de apoyo de la carrera.  

Este frotamiento excesivo  puede irritar el tendón en sí mismo y/o el tejido blando subyacente. 

Ciclistas Los ciclistas pueden sufrir un síndrome de la banda iliotibial debido al posicionamiento sobre la bicicleta. La excesiva rotación interna o medial de los fiadores  de la bicicleta y un asiento demasiado alto son las 2 causas principales del síndrome de la banda iliotibial de los ciclistas. Los ciclistas con rotación  externa de la tibia proximal superior a 20°: El estrés se crea en la banda iliotibial, si el ciclista coloca los zapatos mirando hacia delante. El ciclista con alineación en varo de la rodilla o pronación activa provoca en el tramo más distal de la banda iliotibial un mayor estiramiento cuando monta, con rotación interna del fiador. Mala adaptación del sillín de la bicicleta: Una sillín demasiado alto hace que el ciclista tenga que extender la rodilla más de 150°. Esta extensión exagerada de la rodilla causas la parte distal de la banda iliotibial roce en el cóndilo femoral lateral. Los Sillines de bicicletas que se coloca demasiado lejos hacia atrás provocan que al ciclista le cuesta llegar al pedal con el consiguiente estiramiento de la banda iliotibial.

Corredores El borde posterior de la banda iliotibial choca en contra el epicóndilo lateral del fémur justo después de que el pie golpee en el suelo durante el ciclo de la marcha. Esta fricción se produce en o ligeramente por debajo de 30 ° de flexión de la rodilla. El correr cuesta abajo o el correr a velocidades más lentas pueden exacerbar el síndrome de la banda iliotibial ya que la rodilla tiende a estar menos flexionada cuando el pie golpea el suelo. Correr sobre superficies duras y superficies inclinadas: La pierna lesionada a menudo es la que está en la parte más baja, de la pista. zapatillas desgastadas o inadecuadas. las extremidades inferiores y pie de desalineación - valgus o varus alineación de la pierna o pierna discrepancia de longitud. Los corredores de larga distancia de tienen una mayor incidencia de síndrome de la banda iliotibial que los de corta distancia y los velocistas. Esta mayor incidencia puede deberse a cambios en la biomecánica de la carrera frente al Sprint. La debilidad de los grupos musculares en la cadena cinética también puede dar lugar a la aparición del síndrome de la banda iliotibial. La debilidad en los abductores de la articulación de la cadera, tales como los músculos glúteos medio puede dar lugar a mayores fuerzas en la banda iliotibial y el tensor de fascia lata. Los corredores de larga distancia tienden a golpe de talón y una fase de estancia más prominente y extensa en comparación con los velocistas. La banda iliotibial está sometida a mayor tensión durante el primer tercio de la fase de estancia.

 Las causas de la fricción excesiva incluyen factores biomecánicos predisponentes y sobreuso. 

Factores De Riesgo

Un factor de riesgo es algo que aumenta la posibilidad de adquirir una enfermedad o una condición. Los factores de riesgo para el síndrome de la banda iliotibial incluyen: Tabla I

Fisiopatología

La banda iliotibial es una cinta densa de tejido fibrosos que se origina a partir de la espina ilíaca anterior superior y se extiende por la parte lateral del muslo a la rodilla. Se e inserta en el cóndilo tibial lateral (en el tubérculo de Gerdy) y la porción distal del fémur. Cuando la rodilla se extiende, la banda iliotibial es anterior al cóndilo lateral del femoral. Cuando la rodilla se flexiona más de 30 °, la banda iliotibial es posterior al cóndilo femoral lateral. 

Clínica 

Síntomas

La queja inicial primaria en pacientes con el síndrome de la banda iliotibial es dolor sordo, difuso sobre el aspecto lateral de la rodilla. Estos pacientes no pueden con frecuencia indicar un área específica de dolor, y tienden a utilizar la palma de la mano para indicar la zona del dolor, sobre toda la parte lateral de la rodilla. Sin embargo, en algunos casos, la presentación de los síntomas es el dolor de cadera en el trocánter mayor

Dolor con actividad Típicamente, el paciente con síndrome de la banda iliotibial se presenta con un  dolor de inicio insidioso en la parte  lateral de la rodilla que comienza después de terminar una carrera o de varios minutos después de empezada, sin embargo, como la banda iliotibial se irrita cada vez más, los síntomas comienzan típicamente nada más empezar una sesión del ejercicio y pueden incluso persistir cuando la persona está en descanso. En la fase temprana del curso de la lesión, del dolor puede desaparecer generalmente después de terminar la carrera. Si el atleta continúa corriendo, el dolor puede progresar y estar presente durante caminar y entre las sesiones de entrenamiento.

	El dolor localizado sobre el epicóndilo femoral lateral: Con tiempo y la actividad continuada, el dolorimiento lateral inicial progresa en un malestar más doloroso, más agudo, y localizado sobre el epicóndilo femoral lateral y/o el tubérculo tibial lateral El atleta es capaz de localizar el dolor lateral de la rodilla aproximadamente 2 centímetros sobre la interlínea articular lateral. En pacientes no tratados, eventualmente, el dolor puede irradiar  a la tibia distal, pantorrilla, y hasta la parte lateral del muslo.
	Dolor al subir escaleras y correr cuesta abajo Dolor experimentado al subir escaleras y correr cuesta abajo es  común, cuando corre alargando la zancada, o al permanecer sentado durante largos períodos de tiempo  con la rodilla en posición flexionada. El dolor puede aparecer con cualquier actividad que con soporte de carga que coloque la rodilla en, aproximadamente, 30° de flexión.
	Dolor en reposo  El dolor en  reposo se asocia generalmente a tendinitis severa, rotura del menisco lateral, contusión del cóndilo femoral lateral, o lesión del cartílago. En cualquier caso, el dolor en reposo, y sin no hay historia de trauma agudo o repetido, se debe investigar para descartar la posibilidad de neoplasia, infección, o artropatía inflamatoria.

Exploración física 

	Marcha anormal: El paciente puede caminar con la rodilla en extensión, ya que de este modo evita el roce del tendón sobre el epicóndilo femoral lateral.
	Se puede observar hinchazón, aunque no es frecuente, en la banda iliotibial distal, y la palpación cuidadosa del miembro afectado puede revelar puntos gatillo múltiples  en el vasto lateral, el glúteo medio, y el bíceps femoral.
	Puede haber crujidos o crepitación  cuando la rodilla pasa de la flexión a la extensión.
	Se debe determinar la fuerza de la extremidad inferior, en particular de los músculos extensores, flexores de la rodilla y los abductores de la cadera. La debilidad en estos grupos musculares se ha asociado al desarrollo del síndrome  de la banda iliotibial.
	Se observa un punto hipersensible a la palpación del epicóndilo femoral lateral, así como con la palpación de un sitio situado a  2-4 cm por encima de la línea articular lateral y en el tubérculo de Gerdy.

	La hipersensibilidad es con frecuencia peor cuando el paciente está en una posición de extensión de la rodilla y se dobla a 30 grados. En este ángulo, la banda iliotibial resbala sobre el cóndilo femoral y está en la tensión máxima; así se reproducen los síntomas del paciente.
	Reproducción del dolor: El dolor puede ser provocado con flexión de rodilla a 30 °, mientras que se aplica un estrés en varo a la rodilla.
	Test de compresión de Noble. Este test se hace con el paciente en decúbito supino. El dedo pulgar del explorador se pone sobre el cóndilo femoral lateral y se hace una flexo-extensión activa de la rodilla. El máximo dolor aparece cuando la rodilla está en una flexión de 30º.

La prueba del Ober se puede utilizar para determinar la flexibilidad o tirantez de la banda iliotibial (Cuadro 2). El enfermo se acuesta sobre el lado sano. Hacer abducción sobre la pierna lesionada y flexión de la rodilla a 90º , mientras se conserva la articulación de la cadera en posición neutra para relajar la cintilla iliotibial.

A continuación se suelta la pierna que está en abducción. Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caerá hacia la posición de aducción,

sin embargo si hay contractura de la fascia lata o de la cintilla iliotibial, el muslo se quedará en abducción cuando se suelte la pierna.

Otra forma de hacer la prueba de Ober:

El paciente permanece tumbado sobre el lado bueno. La cadera y la rodilla se flexionan a 90º. Si la banda iliotibial está contracturada, el paciente tiene dificultad par aducir la pierna más allá de la línea media, y puede sentir dolor en la parte lateral de la rodilla (flechas)

Diagnostico

El diagnóstico se basa en la historia clínica  y en la exploración física. Si hay alguna duda o se sospecha otra patología, la RM  puede ayudar y proporcionar información adicional sobre todo en los pacientes considerados para la cirugía. En pacientes con síndrome de la banda iliotibial, la resonancia magnética demuestra una banda iliotibial gruesa sobre el epicóndilo femoral lateral y detecta a menudo una colección líquida profundamente a la banda iliotibial en la misma región. 

Tratamiento

El tratamiento generalmente es conservador y requiere medicación antiinflamatoria, frío local después de la actividad, modificación de la actividad, reposo relativo o disminución de la intensidad del entrenamiento, masaje, estiramientos y potenciación del miembro afectado. La meta es reducir al mínimo la fricción de la banda iliotibial sobre el cóndilo femoral.

La mayoría de los corredores con kilometraje bajo responden a un régimen de tratamiento medico con antiinflamatorios y estiramientos ; sin embargo, los corredores competitivos o del alto-kilometraje pueden necesitar un programa más intensivo de tratamiento.

La meta inicial del tratamiento debe ser aliviar la inflamación usando hielo y medicamentos antiinflamatorios. La educación del paciente y la modificación de la  actividad son cruciales para el tratamiento adecuado. Se prohíbe cualquier actividad que requiera la flexión y la extensión repetidas de la rodilla. Durante el tratamiento, el paciente puede nadar para mantener la aptitud cardiovascular. Si la hinchazón visible o el dolor persisten con la deambulación durante más de tres días después de iniciar el tratamiento, se puede considerar el poner una infiltración con corticoides (Cuadro 3). 

Programa de rehabilitación

Mientras que la inflamación aguda disminuye, el paciente debe comenzar un régimen de estiramientos que se centre en la banda iliotibial así como en los flexores de la cadera y los flexores plantares. Los estiramientos comunes de la banda iliotibial (figuras siguientes) se han demostrado eficaces en la consecución de dicho estiramiento. En un estudio en atletas se ha demostrado su eficacia, pero estos atletas no tenían síndrome de la banda iliotibial.  Aunque este estudio demuestra ser eficaz para estirar la banda iliotibial, los participantes en el estudio no tenían un síndrome de la banda iliotibial. 

Una vez que el paciente pueda realizar estiramientos sin dolor, se iniciará un programa de potenciación. El entrenamiento de la fuerza debe ser una parte integral del régimen de cualquier corredor o ciclista; sin embargo, para los pacientes con  síndrome de la banda iliotibial, hay que poner un énfasis especial en la potenciación del músculo glúteo medio. Un ejercicio de potenciación dirigido al músculo glúteo medio se ve en la figura siguiente.

Es importante el uso superficial de calor y de estiramientos antes del ejercicio, y el uso de hielo después de la actividad. El calor debe aplicarse antes y durante el estiramiento durante al menos 5-10 minutos, el hielo y los tratamientos deben ser empleados con un paquete de frío aplicado a la zona durante 10-15 minutos o un masaje de hielo, lo que supone el roce de hielo sobre la región inflamada durante 3 -5 Minutos o hasta que el área esté adormecida.

Además de la crioterapia, el tratamiento de fisioterapia en la fase aguda puede incluir modalidades tales como fonoforesis o iontoforesis, para ayudar a disminuir la inflamación.  

La fisioterapia es uno de los pilares del tratamiento del síndrome de la banda iliotibial, además de reducir la inflamación e irritación.  

El fisioterapeuta o el médico especialista pueden asesorar al atleta para  modificar su programa de entrenamiento a fin de que la terapia actúe más rápido y se vean antes los resultados. La carrera y el ciclismo deben reducirse para evitar el estrés a la banda iliotibial.

Se debe tener en cuenta lo siguiente:

En los corredores Usar calzado adecuado también es muy importante en los individuos con síndrome de la banda iliotibial. Se debe inspeccionar los  zapatos de correr para ver el desgaste desigual o excesivo. Evaluar e identificar los factores anatómicos, que pueden contribuir a un síndrome de la banda iliotibial. Si hay discrepancia de la longitud de las piernas, se puede considerar la prescripción de un alza en el talón. Muchos corredores tienen una tendencia hacia la pronación o la supinación del pie. Si se diera el caso podría prescribirse una ortesis adecuada para su problema. Los corredores deben evitar correr en superficies inclinadas.

Ciclistas A menudo los ciclistas diagnosticados de síndrome de la banda iliotibial tienen sus abrazaderas colocadas en rotación interna. Esta posición aumenta la tensión en la banda iliotibial. Para eliminar esta tensión, las abrazaderas se deben ajustar para conseguir un alineamiento anatómico o en rotación externa para reducir el estiramiento en la banda iliotibial. Si el ciclista lleva unos pedales fijos, a menudo puede ser beneficioso un cambio a pedales flotantes. Evaluar posición del sillín. Un sillín demasiado alto debe ser ajustado de modo que cuando el pie este en la parte mas baja, la rodilla debe tener una flexión de 30-35°. Considerar el de reducir la tensión en la banda iliotibial ensanchando la postura de la bici del ciclista y mejorando la alineación de la cadera y del pie. Esta corrección puede ser lograda colocando espaciadores entre el pedal y el brazo del pedal.

Dado que algunos casos de síndrome de la banda iliotibial son causados por exceso de tensión, el fisioterapeuta puede ayudar a incorporar las técnicas de estiramiento adecuado en el paciente en la rutina del ejercicio. Estos ejercicios se concentran en aumentar la flexibilidad de la banda iliotibial y de los músculos glúteos. Otros músculos que comúnmente requieren atención para incluir la flexibilidad isquiotibiales, cuadriceps, gastrocnemio, y soleo.  

La movilización de tejidos blandos y técnicas de masaje se pueden utilizar para ayudar a alargar la banda iliotibial lesionada. Antes de la movilización de los tejidos, el fisioterapeuta puede llevar a cabo un tratamiento de ultrasonido en la banda iliotibial para aumentar el flujo sanguíneo a la zona y preparar los tejidos para le estiramiento.  

A medida que el paciente mejore de sus síntomas, la fisioterapia puede progresar hacia la potenciación y el mantenimiento. El fisioterapeuta debe instruir al paciente en un programa de ejercicio que debe seguir en su casa para mejorar la fuerza y la resistencia de la cadera y la rodilla, así como la espalda y abdominales. El fortalecimiento de los abductores de la articulación de la cadera y flexores y extensores de la rodilla es un componente importante de la rehabilitación. Una vez que el paciente es capaz de completar todos los ejercicios de fortalecimiento, sin molestias, puede regresar gradualmente al régimen formación anterior a la lesión. 

La carrera se reiniciará solamente después que el paciente puede realizar todos los ejercicios de potenciación sin dolor. La vuelta a la carrera debe ser gradual, empezando con un paso cómodo en una superficie sin desnivel. Si el paciente puede tolerar este tipo de carrera sin dolor, se puede aumentar el kilometraje lentamente. Para la primera semana, los pacientes deben correr solamente días alternos, comenzando con sprints fáciles en una superficie sin desnivel. La mayoría de los pacientes mejoran en el plazo de tres a seis semanas si son disciplinados con sus limitaciones en el estiramiento y  la actividad. 

Para los pacientes que no responden al tratamiento conservador, se puede considerar la infiltración local y la cirugía.

Infiltraciones locales con corticosteroides

Puede estar indicado en pacientes que no responden a los estiramientos, fisioterapia, y modificación del ejercicio.

Si a pesar de todos estos tratamientos, el paciente sigue sin mejorar, entonces está indicada la cirugía.

Intervención quirúrgica

Existen informes de la intervención quirúrgica  para el síndrome de la banda iliotibial recurrente que no han respondido al tratamiento conservador.

La operación puede incluir:

la liberación de la parte posterior de la banda iliotibial. El abordaje más común es el descrito por Martens, que consiste en liberar los 2 centímetros posteriores de la banda iliotibial cuando pasa sobre el epicóndilo lateral del fémur. En un estudio retrospectivo10 de 45 pacientes a los que se les practico la liberación quirúrgica de su banda iliotibial, en el 84 por ciento de los pacientes los resultados de la cirugía eran buenos a excelente. Noble describe un procedimiento que implica la liberación de segmento posterior de la banda iliotibial. Ambos procedimientos son por lo general eficaces. Los corredores deberán ser advertidos, sin embargo, que tal vez no puedan regresar a su nivel de  competición previo a la lesión.

	también se han realizado Z-plastias y últimamente por media de artroscopia se han creado ojales en forma de diamante, para disminuir la tensión de la banda iliotibial.(Ilizaliturri, 2006)
	la realización de una osteotomía del epicóndilo femoral lateral, o
	realizar una bursectomía.

Prevención 

Evitar las causas de síndrome de la banda iliotibial es la mejor manera de prevenirlo.

Esto puede incluir:

	El aprender técnicas apropiadas de entrenamiento
	El usar zapatos adecuados para cada deporte
	El sustituir los zapatos cuando estén desgastados.
	Siendo enterado de superficies que se corre
	Usar un equipamiento correctamente adecuado.
	Aumentar el kilometraje y el levantamiento de peso gradualmente, y en el momento de levantar pesos hacer pequeños incrementos cada día.
	Potenciación del cuadriceps y tendones de la corva
	Estiramientos de la banda iliotibial.
	Evaluar la posibilidad de ortesis en el pie, en caso necesario.

Mas ejercicios

El paciente está a una cómoda distancia de la pared y, con las rodillas extendidas, se inclina el hombro contra la pared para estirar la banda iliotibial ipsilateral.	Estiramiento de la banda iliotibial realizado en un posición de acostado de lado.
Posición de inicio  1. De pie con su dedo del pie izquierdo tocando su talón derecho y los pies en ángulo recto.  2. Coloque sus manos sobre sus caderas - utilizar sus manos en sus caderas para recordarle que la parte que tiene  que doblar se aplica a la articulación de la cadera, y no a la parte inferior de la espalda.  3. La pelvis esta Neutral  4.fije las escápulas.  5. Barbilla levemente encogida.	Acción 1. Mantenerse en esta posición e inspirar 2. (espirar): reclinarse a su derecha, con el movimiento localizado en la articulación de la cadera. 3. Mantenerse y , inspire y sentir el estiramiento en el músculo tensor de la fascia lata un lado del hueso  de la cadera , (que debe estar bajo la mano izquierda). 4. Mantener este estiramiento durante 2 respiraciones. 5. (espirar): Volver a la posición vertical. 6. Cinco veces cada pierna 7. Caminar unos pasos para permitir que el músculo tensor de la fascia lata se relaje y retorne a su longitud normal.
	Vista lateral 1.-Colocar la pierna derecha detrás de la izquierda 2.-Flexionar la cintura apoyándose sobre un soporte como una mesa o un mueble 3- A medida que se flexiona la rodilla izquierda, deslizar la derecha hacia afuera por debajo del cuerpo. Mantener la rodilla derecha recta 4.-Flexionar el cuerpo hacia la pierna derecha Se sentirá un estiramiento a lo largo de la cara externa de la pierna derecha
	Vista de frente Se ha retirado la mesa par ver mejor el estiramiento. Si se inclina el cuerpo hacia la pierna que se está estirando, entonces este tramo se conseguirá un mejor estiramiento de la banda iliotibial. En el ejemplo, la figura se doble (en la cintura) se dobla hacia la derecha de la imagen.
Tirar del pie hasta detrás de las nalgas. Cruzar la pierna  sana sobre la pierna lesionada y presione hacia abajo, mantener durante 30 segundos.	Cruzar la pierna lesionada sobre la pierna del lado  ileso y tire de la pierna tan cerca de su pecho como sea posible.
Rodillo de espuma (a la izquierda y abajo): Rular la pierna lesionada sobre el rodillo de espuma, añadir poco a poco más de tiempo cada día para ayudar a movilizar los tejidos y romper el tejido cicatrizal.	Pierna lado Ascensores: Mantener la parte posterior de la pierna y las nalgas contra la pared. Deslice la pierna hacia arriba por la pared y mantenerla elevada durante 5 segundos y luego deslizarla hacia abajo. La punto de los dedos de los pies deben mirar hacia abajo. Comenzar con una serie de 20 de cada pierna, después de 1 semana añadir 5 más. Cada 2 días añadir 5 más en la medida en que se tolera bien hasta llegar hasta 3 series de 20 elevaciones.