Síndrome del túnel tarsiano anterior

El síndrome del túnel tarsiano anterior es una neuropatía por atrapamiento raramente reportado del nervio peroneo profundo bajo el retináculo extensor en el tobillo. El techo del túnel es el retináculo extensor inferior. El suelo es la fascia que recubre el astrágalo y el navicular. Dentro del túnel hay cuatro tendones, una arteria, una vena y el nervio peroneo profundo.

Tanto los tratamientos quirúrgicos (descompresión y neurólisis del nervio peroneo profundo, distal a la articulación de tobillo) como los conservadores (infiltración de esteroides o inmovilización, o ambos) han sido exitosos.

Anatomía

El nervio peroneo profundo nace como una rama del nervio peroneo común a nivel de la cabeza del peroné. El nervio peroneo profundo entra en el compartimento anterior de la pierna pasando por debajo del músculo peroneo lateral largo y luego discurre oblicuamente hacia delante por debajo del músculo extensor de los dedos. A continuación, se desplaza distalmente a lo largo de la superficie anterior de la membrana interósea. En el tercio superior de la pierna el nervio peroneo profundo está localizado entre los músculos extensor largo de los dedos y tibial anterior, y pasa inferior a la largo del tendón extensor del dedo gordo en el tercio inferior de la pierna. El nervio es lateral a la arteria tibial anterior y entre el extensor largo del dedo gordo y los tendones del extensor largo de los dedos, justo proximal a la articulación del tobillo. Luego se divide comúnmente en ramas terminales medial y lateral alrededor de 1,3 cm por encima de la articulación del tobillo.

La rama medial se desplaza al primer espacio intermetatarsiano a lo largo del trayecto de la arteria dorsal del pie que se encuentra entre el tendón del extensor largo del dedo gordo y el borde medial del músculo extensor corto del dedo gordo, donde se perfora la fascia profunda en el primer espacio interdigital. En este punto, se divide en dos nervios cutáneos, los cuales abastecen a la cara medial del dedo gordo y la cara lateral del segundo dedo.

La rama lateral se agranda justo por debajo del músculo extensor corto de los dedos para abastecer a una rama motora para el músculo y luego da ramas terminales para abastecer la sensibilidad de las articulaciones metatarsofalángicas segunda, tercera y cuarta. Se ha encontrado que una rama motora accesoria del nervio peroneo superficial que inervan el extensor corto de los dedos entre 19% y 28% de los sujetos.

A medida que los nervios y los tendones pasan a lo largo del tobillo, pasan a casi un ángulo de 90 °; para evitar el efecto cuerda del arco son mantenidos en su lugar por el retináculo. El retináculo extensor superior es poco definible y se extiende desde la cara distal del peroné a la cresta tibial anterior y el maléolo medial. El retináculo extensor inferior tiene una configuraron en forma de Y, que se origina en el seno del tarso y el canal del tarso lateralmente y luego se inserta en el maléolo medial proximal y la cuña medial y navicular distal.

Etiología

etiología
El síndrome del túnel tarsiano anterior es causado por una compresión del nervio peroneo profundo, ya sea por el tendón del extensor largo del dedo gordo o el retináculo extensor inferior. El nervio se encuentra en un área sin protección del pie y tobillo y también puede ser comprimido por la cabeza del astrágalo como el nervio pasa sobre el área de la articulación talonavicular.

Cualquier cosa que pueda causar la compresión anormal del nervio peroneo profundo puede ser una causa del síndrome, incluyendo fracturas, subluxaciones, masas de tejidos blandos, y el uso de botas de cordones. El nervio peroneo profundo se sufre un estiramiento máximo, mientras que el pie está en flexión plantar y los dedos se extienden, que es la posición de los pies en los zapatos de tacón alto que usan las mujeres. Esta tensión máxima también apoyaría los hallazgos clínicos que el síndrome del túnel tarsiano anterior empeora en la noche, en algunos pacientes, debido a la posición del pie durante el sueño.

Una etiología biomecánica del síndrome del túnel tarsiano anterior descrita en la literatura es el resultado de una deformidad en valgo del antepié asociada asociada con una flexión plantar del primer rayo, que se compensa con la supinación de la articulación subastragalina y la inversión de la mediotarsiana.

Otros factores de riesgo

  • Esguinces de tobillo recurrentes.

  • Deportes que implican dar patadas (es decir. El fútbol).

  • Hacer abdominales con un pie enganchado en una barra).

  • Pobre fuerza y flexibilidad.

  • Artritis o espolones óseos del tobillo.

Prevención

  • Calentar y estirar adecuadamente antes de la actividad.

  • Mantener la forma física:

    • flexibilidad del pie y del tobillo.

    • fuerza muscular y resistencia.
      El acondicionamiento cardiovascular.

  • Usar el equipo adecuado y bien colocado (es decir. Los zapatos o botas de esquí).

  • Taping, flejes de protección, refuerzos en el calzado pueden ayudar a prevenir los esguinces de tobillo y lesión del nervio por estiramiento.

Pronóstico

Si se trata adecuadamente, el síndrome del túnel tarsiano anterior es generalmente curable; algunos casos pueden resolverse espontáneamente. En ocasiones, la cirugía es necesaria.

Complicaciones relacionadas

Entumecimiento permanente y dedos de los pies débiles en el pie afectado.
Dolor persistente en el pie o en el tobillo.
La incapacidad para competir debido al dolor.

 

Manifestaciones clínicas

  • Disestesias en el primer espacio interdigital y los lados yuxtapuestos de los dedos adyacentes.

  • Disminución de la sensibilidad epicrítica en el primer espacio interdigital. También puede haber disestesias que se irradian de manera proximal hacia el compartimiento anterior de la pierna.

  • Sensibilidad a la presión a lo largo del nervio peroneo profundo puede estar presente ya sea por debajo del retináculo extensor inferior, o distal en el ápice de los primeros y segundos espacios interdigitales en las articulaciones metatarso-cuneiforme.

  • El dolor y el malestar en el tobillo y en la parte superior del pie, de vez en cuando se irradia a la parte superoexterna del pie (cerca del tobillo), y entre los primeros y segundos dedos de los pies.

  • El dolor, por lo general aumenta con las actividades deportivas.

  • El dolor nocturno también es común debido a que el pie se mantiene en flexión plantar que hace que el nervio peroneo profundo este en posición estirada

  • Puede haber dolor que se alivia al quitarse los zapatos y descansar.

Exploración

  • El paciente puede presentar debilidad en la extensión de los dedos del pie, debido a la participación del músculo extensor corto del pulgar y de los dedos.

  • Puede haber un signo de Tnel al percutir en el músculo extensor corto del dedo gordo. o por debajo del retináculo extensor.

  • Los síntomas del paciente pueden ser reproducidos por flexión plantar e inversión del pie.

  •  Puede haber atrofia del músculo extensor corto de los dedos del pie.

  • El electromiograma puede ser positivo.

  • Del mismo modo, La condición debe ser diferenciada de atrapamiento del nervio peroneo superficial, atrapamiento del nervio peroneo común en la cabeza del peroné, radiculopatía lumbosacra, trastornos neuromusculares, y la polineuropatía,

Diagnóstico diferencial

Cuando un paciente se presenta con dolor en la parte anterior del pie junto con un síndrome del túnel del tarso anterior, el diagnóstico diferencial puede incluir

  • radiculopatía lumbar,

  • neuropatía periférica,

  • síndrome del túnel tarsiano medial.

  • neuroma de Morton,

  • atrapamiento del nervio superficial,

  • gota,

  • enfermedad vascular periférica,

  • pinzamiento óseo en el tobillo, y

  • esguince de tobillo o fractura.

Es muy importante distinguir entre un atrapamiento del nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo. El nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie en su parte cutánea, y la percusión de la rama intermedia cutánea dorsal provocará parestesias, dolor, y un signo Tinel positivo. La compresión del nervio peroneo superficial no dará lugar a atrofia muscular al igual que la compresión del nervio peroneo profundo.

La compresión del nervio peroneo común proximal a nivel del cuello del peroné también debe considerarse en el diagnóstico diferencial del síndrome del túnel del tarso anterior. La compresión de este nervio se traduciría en la debilidad de los músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos. Aún más proximal sería una radiculopatía L5 a S2 que produciría más deterioro sensorial en un patrón de dermatomas, y la pérdida de los reflejos tendinosos profundos de Aquiles.

Los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa pueden determinar si hay afectación del nervio más proximal, como una radiculopatía lumbar o si hay una polineuropatía. El punto de estimulación es proximal a donde se sospecha que está el atrapamiento. Estos resultados deben tomarse con cautela y correlacionados con los hallazgos clínicos porque la denervación crónica o aguda del extensor corto de los dedos es común en muchas otras enfermedades nerviosas periféricas y también en algunos sujetos normales.

Tratamiento

El tratamiento inicial de un síndrome del túnel tarsiano anterior debe ser conservador.

  • El paciente debe suspender el uso de calzado apretado, botas y zapatos de tacón alto que promueven el estiramiento del nervio.

  • El uso de ortesis para evitar tracción excesiva sobre el nervio peroneo profundo.

  • Infiltración del túnel tarsiano anterior con corticosteroides.

Cuando las medidas conservadoras fallan, la exploración quirúrgica puede ser necesaria. Los factores críticos para la liberación neuronal implican una exploración adecuada y la liberación del nervio  varios centímetros por encima y por debajo del retináculo extensor inferior, para prevenir la fibrosis y adherencias patológicas, la cual puede inhibir la movilidad. La incisión simple del retináculo no es satisfactoria, ya que la etiología de este trastorno puede estar más relacionado con estiramiento de los nervios que la mera compresión.

Las ramas sensitivas del nervio peroneo superficial serían vulnerables en el extremo distal de la liberación o la neurólisis, y el nervio peroneo profundo requeriría exposición distal a la rama profunda para el extensor corto del dedo gordo. Puede ser necesario liberar ambas ramas del retináculo extensor inferior.