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Síndrome del túnel tarsiano anterior
El síndrome del túnel tarsiano anterior es una
neuropatía por atrapamiento raramente reportado del nervio peroneo
profundo bajo el retináculo extensor en el tobillo. El techo del
túnel es el retináculo extensor inferior. El suelo es la fascia que
recubre el astrágalo y el navicular. Dentro del túnel hay cuatro
tendones, una arteria, una vena y el nervio peroneo profundo.
Tanto los tratamientos quirúrgicos
(descompresión y neurólisis del nervio peroneo profundo, distal a la
articulación de tobillo) como los conservadores (infiltración de
esteroides o inmovilización, o ambos) han sido exitosos.
Anatomía
El nervio peroneo profundo nace como una rama del
nervio peroneo común a nivel de la cabeza del peroné. El nervio
peroneo profundo entra en el compartimento anterior de la pierna
pasando por debajo del músculo peroneo lateral largo y luego
discurre oblicuamente
hacia delante por debajo del músculo extensor de los dedos. A
continuación, se desplaza distalmente a lo largo de la superficie
anterior de la membrana interósea. En el tercio superior de la
pierna el nervio peroneo profundo está localizado entre los músculos
extensor largo de los dedos y tibial anterior, y pasa inferior a la
largo del tendón extensor del dedo gordo en el tercio inferior de la
pierna. El nervio es lateral a la arteria tibial anterior y entre el
extensor largo del dedo gordo y los tendones del extensor largo de
los dedos, justo proximal a la articulación del tobillo. Luego se
divide comúnmente en ramas terminales medial y lateral alrededor de
1,3 cm por encima de la articulación del tobillo.
La rama medial se desplaza al primer espacio
intermetatarsiano a lo largo del trayecto de la arteria dorsal del
pie que se encuentra entre el tendón del extensor largo del dedo
gordo y el borde medial del músculo extensor corto del dedo gordo,
donde se
 perfora
la fascia profunda en el primer espacio interdigital. En este punto,
se divide en dos nervios cutáneos, los cuales abastecen a la cara
medial del dedo gordo y la cara lateral del segundo dedo.
La rama lateral se agranda justo por debajo del
músculo extensor corto de los dedos para abastecer a una rama motora
para el músculo y luego da ramas terminales para abastecer la
sensibilidad de las articulaciones metatarsofalángicas segunda,
tercera y cuarta. Se ha encontrado que una rama motora accesoria del
nervio peroneo superficial que inervan el extensor corto de los
dedos entre 19% y 28% de los sujetos.
A medida que los nervios y los tendones pasan a lo
largo del tobillo, pasan a casi un ángulo de 90 °; para
evitar el efecto cuerda del arco son mantenidos en su lugar por el
retináculo. El retináculo extensor superior es poco definible y se
extiende desde la cara distal del peroné a la cresta tibial anterior
y el maléolo medial. El retináculo extensor inferior tiene una
configuraron en forma de Y, que se origina en el seno del tarso y el
canal del tarso lateralmente y luego se inserta en el maléolo medial
proximal y la cuña medial y navicular distal.
Etiología
etiología
El síndrome del túnel tarsiano anterior es causado por una
compresión del nervio peroneo profundo, ya sea por el tendón del
extensor largo del dedo gordo o el retináculo extensor inferior. El
nervio se encuentra en un área sin protección del pie y tobillo y
también puede ser comprimido por la cabeza del astrágalo como el
nervio pasa sobre el área de la articulación talonavicular.
Cualquier cosa que pueda causar la compresión anormal
del nervio peroneo profundo puede ser una causa del síndrome,
incluyendo fracturas,
subluxaciones, masas de tejidos blandos, y el uso de botas de
cordones. El nervio peroneo profundo se sufre un estiramiento
máximo, mientras que el pie está en flexión plantar y los dedos se
extienden, que es la posición de los pies en los zapatos de tacón
alto que usan las mujeres. Esta tensión máxima también apoyaría los
hallazgos clínicos que el síndrome del túnel tarsiano anterior
empeora en la noche, en algunos pacientes, debido a la posición del
pie durante el sueño.
Una etiología biomecánica del síndrome del túnel
tarsiano anterior descrita en la literatura es el resultado de una
deformidad en valgo del antepié asociada asociada con una flexión
plantar del primer rayo, que se compensa con la supinación de la
articulación subastragalina y la inversión de la mediotarsiana.
Otros factores de riesgo
-
Esguinces de tobillo recurrentes.
-
Deportes que implican dar patadas
(es decir. El fútbol).
-
Hacer abdominales con un pie
enganchado en una barra).
-
Pobre fuerza y flexibilidad.
-
Artritis o espolones óseos del
tobillo.
Prevención
-
Calentar y estirar adecuadamente
antes de la actividad.
-
Mantener la forma física:
-
Usar el equipo adecuado y bien
colocado (es decir. Los zapatos o botas de esquí).
-
Taping, flejes de protección,
refuerzos en el calzado pueden ayudar a prevenir los esguinces
de tobillo y lesión del nervio por estiramiento.
Pronóstico
Si se trata adecuadamente, el
síndrome del túnel tarsiano anterior es generalmente curable;
algunos casos pueden resolverse espontáneamente. En ocasiones, la
cirugía es necesaria.
Complicaciones relacionadas
Entumecimiento permanente y dedos de
los pies débiles en el pie afectado.
Dolor persistente en el pie o en el tobillo.
La incapacidad para competir debido al dolor.
Manifestaciones clínicas
-
Disestesias en el primer espacio
interdigital y los lados yuxtapuestos de los dedos adyacentes.
-
Disminución de la sensibilidad
epicrítica en el primer espacio interdigital. También puede haber disestesias
que se irradian de manera proximal hacia el compartimiento
anterior de la pierna.
-
Sensibilidad a la presión a lo
largo del nervio peroneo profundo puede estar presente ya sea
por debajo del retináculo extensor inferior, o distal en el
ápice de los primeros y segundos espacios interdigitales en las
articulaciones metatarso-cuneiforme.
-
El dolor y el malestar en el
tobillo y en la parte superior del pie, de vez en cuando se
irradia a la parte superoexterna del pie (cerca del tobillo), y
entre los primeros y segundos dedos de los pies.
-
El dolor, por lo general aumenta
con las actividades deportivas.
-
El dolor nocturno también es
común debido a que el pie se mantiene en flexión plantar que
hace que el nervio peroneo profundo este en posición estirada
-
Puede haber dolor que se alivia
al quitarse los zapatos y descansar.
Exploración
-
El paciente puede presentar
debilidad en la extensión de los dedos del pie, debido a la
participación del músculo extensor corto del pulgar y de los
dedos.
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Puede haber un signo de Tnel al
percutir en el músculo extensor corto del dedo gordo. o por
debajo del retináculo extensor.
-
Los síntomas del paciente pueden
ser reproducidos por flexión plantar e inversión del pie.
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Puede haber atrofia del músculo
extensor corto de los dedos del pie.
-
El electromiograma puede ser
positivo.
-
Del mismo modo, La condición debe
ser diferenciada de atrapamiento del nervio peroneo superficial,
atrapamiento del nervio peroneo común en la cabeza del peroné,
radiculopatía lumbosacra, trastornos neuromusculares, y la
polineuropatía,
Diagnóstico diferencial
Cuando un paciente se presenta con dolor en la parte anterior del
pie junto con un síndrome del túnel del tarso anterior, el
diagnóstico diferencial puede incluir
-
radiculopatía lumbar,
-
neuropatía periférica,
-
síndrome del túnel tarsiano
medial.
-
neuroma de Morton,
-
atrapamiento del nervio
superficial,
-
gota,
-
enfermedad vascular periférica,
-
pinzamiento óseo en el tobillo, y
-
esguince de tobillo o fractura.
Es muy importante distinguir entre un
atrapamiento del nervio peroneo superficial y el nervio peroneo
profundo. El nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie en
su parte cutánea, y la percusión de la rama intermedia cutánea
dorsal provocará parestesias, dolor, y un signo Tinel positivo. La
compresión del nervio peroneo superficial no dará lugar a atrofia
muscular al igual que la compresión del nervio peroneo profundo.
La compresión del nervio peroneo
común proximal a nivel del cuello del peroné también debe
considerarse en el diagnóstico diferencial del síndrome del túnel
del tarso anterior. La compresión de este nervio se traduciría en la
debilidad de los músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo
de los dedos. Aún más proximal sería una radiculopatía L5 a S2 que
produciría más deterioro sensorial en un patrón de dermatomas, y la
pérdida de los reflejos tendinosos profundos de Aquiles.
Los estudios electromiográficos y de
conducción nerviosa pueden determinar si hay afectación del nervio
más proximal, como una radiculopatía lumbar o si hay una
polineuropatía. El punto de estimulación es proximal a donde se
sospecha que está el atrapamiento. Estos resultados deben tomarse
con cautela y correlacionados con los hallazgos clínicos porque la
denervación crónica o aguda del extensor corto de los dedos es común
en muchas otras enfermedades nerviosas periféricas y también en
algunos sujetos normales.
Tratamiento
El tratamiento inicial de un síndrome
del túnel tarsiano anterior debe ser conservador.
-
El paciente debe suspender el uso
de calzado apretado, botas y zapatos de tacón alto que promueven
el estiramiento del nervio.
-
El uso de ortesis para evitar
tracción excesiva sobre el nervio peroneo profundo.
-
Infiltración del túnel tarsiano
anterior con corticosteroides.
Cuando las medidas conservadoras
fallan, la exploración quirúrgica puede ser necesaria. Los factores
críticos para la liberación neuronal implican una exploración
adecuada y la liberación del nervio varios centímetros por
encima y por debajo del retináculo extensor inferior, para prevenir
la fibrosis y adherencias patológicas, la cual puede inhibir la
movilidad. La incisión simple del retináculo no es satisfactoria, ya
que la etiología de este trastorno puede estar más relacionado con
estiramiento de los nervios que la mera compresión.
Las ramas sensitivas del
nervio peroneo superficial serían vulnerables en el extremo distal
de la liberación o la neurólisis, y el nervio peroneo profundo
requeriría exposición distal a la rama profunda para el extensor
corto del dedo gordo. Puede ser necesario liberar ambas ramas del
retináculo extensor inferior.
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