Anatomía

El músculo subescapular subescapular es uno de los músculos del manguito rotador, que contribuye a la rotación interna de la articulación del hombro.  se inserta en la superficie inferior de la escápula, y su vientre se sitúa entre la escápula y las costillas posteriores. Su tendón se inserta en el tubérculo menor del húmero. Su tendón se une a la cabeza del húmero entre la tuberosidad menor y la corredera bicipital. El tendón del músculo subescapular es difícil de visualizar debido a que pasa a través del cuerpo de atrás hacia delante.

Este músculo ayuda a abrir frascos, abrazar a alguien, levantar cosas, aplaudir, lanzar una pelota, y completar el golpe de derecha durante el acto de servir en el tenis.

El subescapular es con mucho el más fuerte de los cuatro músculos rotadores del manguito. Si un paciente tiene una lesión en el hombro, hay un 70 a 85 por ciento de probabilidad que sea el tendón del subescapular. En las personas menores de 40 años, es la estructura más lesionada en el hombro. Sin embargo, la tendinitis subescapular es la lesión en el hombro que más probablemente no se diagnostique por el profesional sanitario. Antes de entender la forma de evaluar este problema, es la lesión en el hombro más desconcertante imaginable. Una razón probable de esta confusión es que el subescapular es un músculo fuerte que, a menos que esté gravemente lesionado, no da pruebas positivas durante las exploraciones más comúnmente utilizadas para localizar esta lesión.

Causas 

Cuando se lesiona el tendón subescapular (A y B, de la figura anterior), algunas de sus fibras son distendidas y desgarradas. Esta lesión ocurre generalmente en la unión tenoperiosteal (el punto de unión del tendón al hueso). Las fibras en el vientre muscular rara vez se rompen. La tendinitis subscapular  puede ocurrir de forma aguda con una acción vigorosa antes de que el músculo esté caliente y listo. Con un buen calentamiento, la unidad músculo-tendinosa es más flexible y se puede absorber con más facilidad el estrés.  Una actividad exagerando después de un período de inactividad hace que una persona sea más vulnerable a esta lesión. Levantar algo pesado, tirar una piedra en el medio del lago con toda la fuerza, o simplemente llegar a la parte trasera del coche para levantar una bolsa pesada  y tirar de ella. Cualquiera de estas puede causar una lesión subescapular. 

Entre los factores predisponentes para la lesión del subescapular cabe citar:

	Uso excesivo por movimientos repetitivos, es decir hombro de lanzador y de nadador
	Desequilibrio muscular de los músculos del manguito rotador
	Escasa estabilidad escapular y control de la rotación de la articulación del hombro
	Deficiente control postural
	Síntoma secundarios a otra condición es decir, la artritis y la gota
	Espolones óseos en la articulación del hombro
	Lesión previas en el hombro

Síntomas y signos 

Las lesiones del subescapular pueden aparecer lentamente en el tiempo o de forma aguda si hay un accidente evidente. Cuando aparece poco a poco, el paciente nota que levantar el brazo por encima de los hombros o ponerse una camisa le provoca dolor. O, después de jugar al tenis durante un tiempo, el saque le produce dolor en el hombro o en la parte posterior y superior del brazo. Si la lesión llega a ser realmente grave, incluso abrir un frasco o una puerta va a ser doloroso. Lanzar una pelota también puede provocar esta lesión. Muchos lanzadores de béisbol sufren esta lesión. El uso excesivo es un factor importante, y a menudo es difícil saber cual es la causa exacta, porque el dolor no se siente a menudo hasta varios días después de que se produce la distensión.

El dolor de esta lesión se puede sentir en cualquier parte de la zona superior del brazo y con frecuencia no se siente donde se encuentra la inserción del tendón. El dolor puede ser referido hacia abajo hasta la muñeca, si la lesión es grave. A pesar de que la unión tenoperiosteal es el sitio de la mayoría de las lesiones del músculo subescapular, el dolor se siente generalmente en la parte posterior del brazo en el área del músculo tríceps. Cuando el desgarro es en el músculo, lo cual es raro, se siente dolor en el omóplato.

Cicatriz tisular y dolor crónico

Esta lesión puede hacerse crónica, en función del uso y la cantidad de esfuerzo realizado. Cada nuevo esfuerzo crea un pequeño desgarro que se cura con tejido cicatrizal adherente. El tejido cicatrizal se rompe de nuevo con cada nueva actividad estresante. Este ciclo puede ocurrir cientos de veces en unos pocos meses, provocando la creación de una cicatriz densa y enmarañada que es dolorosa y débil. Después de un tiempo, el músculo que trabaja de manera ineficiente se debilita. Esta lesión puede pasar desapercibida porque en general el músculo subescapular es bastante fuerte.

Esta lesión, frecuentemente acompaña a una luxación de hombro y es a menudo la causa de dolor crónico durante meses, después que ha ocurrido la luxación. Cuando se produce la luxación, el subescapular y / o el tendón del infraespinoso están sobrecargados y desgarrados, causando inflamación y dolor, debilitando aún más el tendón y son más propenso a nuevas luxaciones.  

Exploración física

La precisa diferenciación  de las diferentes lesiones del manguito de los rotadores es muy importante para administrar un tratamiento eficaz. El término de uso frecuente "lesión del manguito rotador", no es útil para localizar la ubicación exacta de la lesión para que el tratamiento pueda ser aplicado a las fibras afectadas.

El músculo subescapular se inserta en la tuberosidad menor, justo medial al tendón de la porción larga del bíceps.

El tendón de la porción larga del bíceps y la tuberosidad menor se pueden palpar fácilmente.

El bíceps se encuentran justo debajo del surco entre la (pars acromialis) en la parte central y la parte anterior (pars clavicularis) del deltoides. Este surco puede hacerse visible si se le pide al paciente que abduzca el brazo contra resistencia.

El pulgar palpante se coloca en el surco, el brazo se pone en una posición neutra a lo largo del cuerpo, el codo flexionado a 90 °. Mediante la ejecución de pequeños movimientos de rotación del brazo, el borde agudo (lateral) de la tuberosidad menor se puede sentir contra el pulgar

El tendón subescapular es difícil palpar ya que está cubierto en parte por la parte anterior del músculo deltoides.

Tiene una inserción amplia de 3 a 4 cm.

En la realización de las pruebas de evaluación, hay que tratar de ignorar exactamente donde siente dolor el paciente ya que en las pruebas para esta lesión, el paciente suele sentir dolor en lugares extraños, como en la parte posterior del brazo, en el brazo, en la parte posterior del músculo deltoides, o en ocasiones muy por debajo de la escápula. El tendón del subescapular tiene una inserción ancha y plana, más o menos de 2'5 centímetros de ancho. Por lo general, se lesiona en uno de los dos sitios en la unión periosteal, bien en la mitad superior o en la mitad inferior del tendón (A o B, ilustración superior).

Rotación interna resistida:

Cuando es dolorosa, el tendón afecto es el subescapular.

Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja las manos hacia el interior contra resistencia. El dolor indica tendinitis del subescapular.

Una prueba complementaria es la prueba de Gerber: se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

Rotación interna resistida	Prueba de Gerber

La prueba más importante para esta lesión es el dolor que se siente en la rotación medial contra resistencia (prueba 1). Esta prueba se llama el "indicador mayor" porque da la información más importante que se está buscando. Las pruebas pasiva que siguen se llaman "indicadores auxiliares" porque dan la información adicional que ayuda a localizar exactamente en la parte del tendón donde se ha producido la lesión. Si se lesiona la mitad superior del tendón, a continuación, habrá también dolor en una prueba adicional - la elevación pasiva del brazo (prueba 2). En esta prueba se comprime la parte superior del tendón entre la cabeza del húmero y el acromion. Si hay dolor en la aducción horizontal pasiva del brazo (prueba 3), entonces el tendón se lesiona en la parte inferior. En esta prueba se comprime la parte inferior del tendón entre la cabeza del húmero y la apófisis coracoides. Si ambas pruebas pasivas provocan dolor, es que se lesionan las dos mitades del tendón. Recuerde que la prueba principal de esta lesión es la rotación interna  o medial contra resistencia (prueba 1). Las pruebas secundarias o auxiliares, Nos. 2 y 3, se realiza de forma pasiva por el terapeuta e indican de manera precisa qué parte del tendón está lesionado.  

prueba 1 – Indicador mayor

prueba 1 - Rotación medial contra resistencia

Para hacer la prueba de manera eficiente para la tendinitis subescapular, el brazo del paciente debe fijarse en su cuerpo. Para estabilizar la parte superior del brazo en el cuerpo, se coloca una mano sobre la parte superior del brazo por encima del codo y se presiona la parte superior del brazo del paciente al cuerpo. Con el brazo doblado hacia el frente en ángulo recto, se coloca la otra mano en el interior de la muñeca del paciente. Ahora, pedimos al apaciente que tire de la muñeca hacia el estómago mientras el explorador tira hacia el exterior con la misma fuerza, manteniendo el ángulo de 90 grados con el abdomen. Asegurarse de mantener el brazo pegado al cuerpo para estabilizar el hombro o la prueba no se leerá correctamente. Si esta prueba no causa dolor, comenzar la prueba desde una posición de estiramiento del tendón por la rotación lateral del brazo a 135 grados (prueba 1A) y luego a 180 grados (prueba 1B).

Desde esta posición de partida, que el paciente tire hacia el abdomen. Cada variación de la prueba se estira el músculo un poco y progresivamente pone más tensión en el tendón.  Es importante tener en mente este principio mientras se testean todas las lesiones del tendón.

prueba 1A –Indicador Auxiliar, 135º	prueba 1B - Indicador Auxiliar, 180º

Prueba 2 - Elevación Pasiva
En primer lugar, decirle al paciente, que "Levante el brazo por encima de su cabeza." Se le pide que haga esto por sí mismo para hacerse una idea de la magnitud de la lesión. Si el paciente tiene grandes dificultades para levantar el brazo, se sabrá que tiene que ir con mucho cuidado a medida que realice la siguiente prueba. Ahora colocar una mano sobre el codo y la otra mano en la parte posterior del mismo hombro para estabilizar la articulación (prueba 2).

Se empuja el brazo hacia atrás en diagonal hasta llegar al punto final de la amplitud de movimiento. Si todavía no se siente dolor, dar un tirón leve al brazo en la misma dirección. Este tirón provoca un estrés en la estructura dañada y se hace siempre al final de la gama de movimiento. El paciente debe estar totalmente relajado mientras se le practica la prueba pasivamente del brazo.

Prueba 3 -  Aducción Horizontal Pasiva

De pie al lado del paciente, colocar una mano sobre el codo y levantar el brazo para que se cruce por delante del cuerpo del paciente. Ahora ponga la otra mano sobre el omóplato del paciente para hacer oposición (véanse las pruebas 3 y 3A). Por ejemplo, si la mano derecha en el codo derecho del paciente, colocar la mano izquierda sobre su hombro izquierdo. Las manos del explorador ahora deben ser paralelas entre sí. Apretar las dos manos a la vez para comprimir el tendón.

En esta prueba se comprime la parte inferior del tendón del subescapular contra la apófisis coracoides.
 

prueba 3 – Vista desde el frente	prueba 3A – vista desde atrás

Tratamiento

Si la distensión subescapular es leve, una o dos semanas de descanso a menudo eliminara esta lesión. Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones del hombro están sometidas a roturas repetidas y pobre formación de tejido cicatricial, por lo que se necesita tratamiento.

La terapia con masaje tradicional de por sí no suele ser un tratamiento efectivo para las lesiones del tendón subescapular. A menudo hay tejido cicatricial muy duro que debe ser eliminado. Sin embargo, el masaje es útil como complemento a la fricción y el tratamiento con ejercicios.

La terapia de fricción, o un masaje de fricción transversal, es una forma muy precisa de masaje desarrollada por el Dr. James Cyriax. Es muy eficaz en el tratamiento de la mayoría de las lesiones de los músculos, los tendones y  de los ligamentos. Es ineficaz, sin embargo, cuando la estructura se localiza profundamente en el cuerpo y no se puede llegar fácilmente con el dedo.

La terapia de fricción se realiza sin aceites o cremas. Uno o varios dedos se colocan en la piel en el punto exacto de la lesión. Se aplica una presión en una o dos direcciones al mismo tiempo que se practica una acción constante hacia atrás y hacia delante a través de la estructura dolorosa que se mantiene durante entre cinco y 15 minutos. Este enfoque es algo incómodo al principio, pero el malestar disminuye progresivamente a medida que avanza el tratamiento.

Con la terapia de fricción se trata de romper el tejido cicatrizal que impide la cicatrización adecuada dentro de los músculos, tendones y ligamentos. También intenta despegar las adherencias del ligamento al  hueso y permitir que se produzca la cicatrización normal. La terapia de fricción también aumenta la circulación sanguínea a las zonas que normalmente tienen muy poco suministro de sangre. Esto se logra a través de leve, traumatismo controlados a los tendones y ligamentos. Por lo general es mejor que la fricción se haga en una sola dirección para que el paciente y el profesional puedan descansar un momento entre cada fricción.

El tratamiento es ligeramente incómodo, pero no es doloroso si se hace correctamente. Con una lesión relativamente fresca, el tratamiento de la tendinitis subescapular generalmente muestra signos de progreso en tres a cuatro semanas. Para casos de más larga evolución, el tratamiento puede durar de dos a tres meses. El tratamiento debe ser administrado dos veces a la semana y se debe realizar en conjunto con la terapia de masajes y un programa de ejercicios.

Comenzar el tratamiento con 10 a 12 minutos de fricción, como se describe a continuación, dando al paciente y al dedo del profesional un breve descanso después de unos cinco o seis minutos. Asegúrese de que el paciente no tiene demasiadas molestias, mientras que se está realizando la terapia de fricción. En algunas personas este tendón puede ser muy sensible. Comenzar con una presión muy ligera y poco a poco aumentar la fuerza en el tendón hasta que la zona esté hiperémica y un poco adormecida. Siempre se debe observar la expresión facial del paciente, además de lo que pueda decir. El inicio debe ser tan suavemente como sea necesario. - Recordar que si se hace demasiado entusiasta, el paciente se lo puede pensar dos veces antes de regresar -.

Después de la fricción, se hace un masaje en el brazo y el hombro. También es útil, si se sabe cómo, trabajar en el subescapular directamente por la fuerza de deslizamiento los dedos debajo de la escápula. También es bueno el masaje de la espalda superior y cuello, para mejorar la circulación en el hombro.

1. Fricción: Ubicación y Técnica

Colocar la palma del paciente en el muslo, mientras está en posición supina. Con el dedo pulgar, encontrar la apófisis coracoides en la parte delantera del hombro. Mover sobre 13 mm. lateralmente en la superficie medial del húmero (justo enfrente del mismo) y medial a la corredera bicipital (véase la fricción 1).

La fricción se hace verticalmente de la cabeza a los pies, porque el tendón se inserta en una dirección horizontal. Aplicar la presión de fricción hacia arriba y relajarse en el movimiento hacia abajo. Acentuar la fricción en la mitad superior o inferior del tendón si se tiene la suficiente capacitación para evaluar y palpar adecuadamente. Continuar con esto de cinco a 10 minutos, hacer descansos cuando sea necesario. Si el profesional o el paciente necesitan un descanso de la terapia de fricción, masajear en la parte superior del brazo durante un tiempo, luego se seca la mano y friccionar de nuevo en el tendón. El tratamiento dura de tres semanas a tres meses dependiendo de la gravedad y la duración de la lesión.

Fricción 1	Fricción 1A

Recuerde que se debe colocar los dedos sobre la estructura dañada y luego mover la muñeca entera , no sólo los dedos. Si se hace la fricción de este tipo usando los músculos de los dedos exclusivamente, el resultado final será que el que necesitara la terapia será el fisioterapeuta.

2. Fisioterapia

Si se hace constantemente, estos ejercicios de los tendones, son muy eficaces. El estiramiento reorganiza las fibras de tejido cicatricial para que cure correctamente, y los ejercicios de potenciación bien calibrados aumentan sistemáticamente la fuerza de los tendones. Este procedimiento debe ser realizado cada día durante seis a ocho semanas para que sea eficaz. Si la personalidad del cliente es tal que no va a hacerlo de forma coherente, este no es el programa a recomendar. En estos casos, tratar de darle solo los ejercicios de fortalecimiento.

Hay cinco pasos para el programa: calentamiento, estiramiento, ejercicio, estiramientos y hielo.

1. En primer lugar calentar el tendón haciendo un círculo alrededor del brazo durante tres o cuatro minutos. De pie con el brazo de centímetros en el frente del cuerpo y hacer grandes círculos lentos delante de ti, también mediante ejercicios de péndulo.

Péndulo circular

2. Hacer estiramientos del tendón cinco veces durante 30 segundos cada vez. El estiramiento imita la rotación externa pasiva. Acuéstese sobre una mesa o la cama con el brazo lesionado hacia el borde. Mantenga la parte superior del brazo cerca del cuerpo con el codo doblado en ángulo de 90 grados.
   
   Ahora agarrar de 1 a 2 kilos de peso y descender el antebrazo hacia el suelo en una posición estirada del músculo (véase el estiramiento). Relájese en esa posición, estirando el músculo subescapular en la parte delantera del hombro. Cada estiramiento se mantiene durante 30 segundos. Sólo un ligero tirón, sin que aparezca dolor en el hombro. Un momento de descanso entre los estiramientos y mantener cada estiramiento durante 30 segundos y repetir cinco veces.

Estiramiento

3. Ejercicio de potenciación: Este ejercicio simula rotación medial contra resistencia. Se comienza en decúbito supino con el antebrazo, mantenido en posición vertical, manteniendo el peso adecuado. (Ejercicio 1)
   
   Ahora baje el brazo a la posición del ejercicio anterior - la posición de estiramiento - (Ejercicio 1A). Luego, seguir subiendo y bajando el brazo. Siempre hacer tres series de 10 repeticiones de este ejercicio. Si el ejercicio causa dolor cuando el brazo está totalmente extendido, hacer una rotación lateral del brazo en la medida de lo posible, sin que cause molestias.
    

Ejercicio 1 -Imitando la rotación medial resistida	Ejercicio 1A -Posición de estiramiento

Para que este programa de ejercicios sea eficaz, sólo el tercer set, de 10 debería causar algo de estrés o de cansancio. Esto cuestiona la estructura del tendón y hace que se fortalezca. Comenzar con 0,5 a 1,5 kilos. Si no hay tensión y no se cansa, es que se utiliza suficiente cantidad de peso. Intentarlo de nuevo al día siguiente con un poco más de peso. Si se siente fatiga o distress durante las primeros 10 o 20 repeticiones, es que se está utilizando demasiado peso. Detener y comenzar al día siguiente con menos peso.

Durante la segunda semana, aumentar el peso a una cantidad que le ocasionará un estrés leve (generalmente 0,5 a 1 kilo más) en las últimas 10 repeticiones. Por supuesto, si el peso original sigue causando cierta fatiga, permanecer en ese nivel un poco más. Al principio de cada nueva semana, aumentar el peso de nuevo. Hacer esto cada semana durante seis a ocho semanas. 

4. Estiramientos cinco veces durante 30 segundos cada uno, exactamente como en el N º 2.

5. Aplicar hielo o calor a la zona afectada durante cinco a 10 minutos.
   
   Este programa debe hacerse cada día, siete días a la semana, o no será eficaz. Por lo general se realiza una vez al día al principio, pero se debe hacer dos veces al día después de aproximadamente dos semanas. Alguna persona puede, de vez en cuando experimentar una ligera molestia, después, de unas horas de duración. Este malestar está bien a menos que el dolor dure varios días. Si el malestar persiste, dejar el programa hasta que desaparezca el dolor. 

Más ejercicios para el subescapular

3. Infiltración

Cuando las adherencias del tejido cicatrizal son demasiado importantes, o cuando la lesión es de muchos años de evolución, la fisioterapia manual puede no ser eficaz. En estos casos, una o dos inyecciones de corticosteroides realizadas por un médico muy calificado a menudo son efectivos en una semana o dos, que debe ser seguido por varias semanas de ejercicios de rehabilitación tal como se describe anteriormente. Para contrarrestar el efecto de debilitamiento de los corticoides,  pueden ponerse infiltraciones de sustancias proliferantes (proloterapia) por un médico calificado para reforzar la estructura del tendón. El proliferantes es un irritante controlado que refuerza el tendón y también puede contraer un tendón distendido que puede  resultar de tejido cicatrizal distendido o luxaciones múltiples. 

Técnica de la infiltración

Un máximo de tres infiltraciones con un intervalo de dos semanas entre dos infiltraciones consecutivas.

Producto

10 mg de triamcinolona

Una aguja fina, 2,5 cm de largo y provista de una jeringa de 1 ml, lleno de Triamcinolone acetonide 10 mg / ml

 
palpación del tendón

Se coloca el pulgar en la corredera bicipital.

La aguja se inserta en el centro de la parte afectada (proximal o distal dependiendo de la localización), justo lateral al pulgar que palpa, y se dirige hacia el hueso.

El tendón sólo tiene unos pocos milímetros de espesor, de manera que se alcanza el hueso inmediatamente después de notar la resistencia tendinosa.

La infiltración se realiza en contacto con el hueso, a lo largo de una línea de más de 1,5 cm a fin de incluir toda la lesión.
 

Seguimiento:

Descansar durante dos semanas
Es posible que haya dolor después durante 24 horas.
Evaluación después de dos semanas