Tendinitis del cubital posterior Patología del
extensor cubital del carpo
El músculo extensor cubital del carpo juega un
papel clave, no sólo en los movimientos activos de la extensión y la
desviación cubital de la muñeca sino también en la prestación de la
estabilidad en el lado cubital de la muñeca. Su posición con
respecto a las otras estructuras en la muñeca cambia con la
pronación y supinación del antebrazo. Como tal, debe ser móvil pero
estable. El tendón del extensor cubital del carpo se apoya en
estructuras estabilizadoras específicas para mantenerlo en la
posición correcta para realizar sus diferentes funciones. Estas
estructuras se pueden lesionar en una variedad de diferentes
actividades laborales y deportivas como el tenis, el golf y el rugby
. El tendón del extensor cubital del carpo es también vulnerable a
patologías tendinosas distintas de inestabilidad. Se encuentra por
vía subcutánea y se palpa y se visualiza fácilmente con el
ultrasonido, lo que permite el diagnóstico precoz y el tratamiento
de sus lesiones específicas. El tratamiento incluye reposo, férulas
y cirugía con cada modalidad, y tiene indicaciones específicas y
resultados reconocidos.
Introducción
Los tendones del extensor cubital del carpo y su
vaina de retención se lesionan con frecuencia en el deporte y en
actividades laborales. La anatomía de extensor cubital del carpo da
lugar a una relativamente compleja serie de lesiones observadas a
través de una variedad de deportes y otras actividades.
Anatomía y función
Se trata de un músculo situado en la parte
posterior del antebrazo.
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Origen:
Epicóndilo lateral cúbito
Inserción:
Apófisis estiloides 5º metacarpiano
Inervación:
N. radial
Movimientos:
Flexor dorsal y abductor cubital mano
Observaciones:
Forma parte del 2º plano posterior y el 6º compartimento
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El tendón extensor cubital del carpo pasa a través
de un túnel óseo fibroso (el sexto compartimento extensor)en la
parte distal del antebrazo, y situada dentro de una ranura ósea en
la superficie dorsal del cúbito. Se mantiene dentro de este surco
por un retináculo fibroso. La integridad estructural del tendón y el
túnel óseo fibroso son esenciales para la mecánica y la función
normal de la muñeca.
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1. Retináculo extensor
2. Vaina del tendón
3. Tendón
4. Estiloides cubital
5. Cabeza del cúbito
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El retináculo es una extensión del retináculo
dorsal que cubre los otros cinco compartimentos extensores, pero no
tiene inserciones al cúbito. El retináculo evita principalmente el
efecto de la cuerda del arco del tendón a través de la muñeca
durante la contracción muscular. El tejido de debajo de la vaina
sinovial del extensor cubital del carpo yace en lo profundo del
retináculo y está anclado al cúbito distal.
El músculo extensor cubital del carpo proporciona
una contribución variable en flexión y extensión de la muñeca
dependiendo de la posición del antebrazo. En supinación completa, el
tendón extensor cubital del carpo se encuentra en una posición
dorsal con respecto al eje de flexión/extensión de movimiento, lo
que resulta en una mayor contribución a la extensión verdadera de la
muñeca. En pronación del antebrazo, el tendón extensor cubital del
carpo se encuentra más en posiciones palmar y cubital, disminuyendo
su contribución a la extensión de la muñeca. Los estudios de
seguimiento del tendón han demostrado que la excursión de extensor
cubital del carpo durante la extensión disminuye en un 60% cuando el
antebrazo se coloca en punto muerto de rotación o pronación.

Esta variación en la posición del tendón extensor
cubital del carpo no sólo afecta su función, sino también su
estabilidad relativa. En pronación plena, el tendón extensor cubital
del carpo sale de la muñeca en una dirección recta. En supinación
del antebrazo, el tendón sale del sexto compartimento en un ángulo
de aproximadamente 30° (figura anterior). La tensión en el
retináculo extensor cubital del carpo y su vaina es, por tanto mayor
durante las actividades con el antebrazo en supinación, sobre todo
cuando esta posición se combina con la flexión de la muñeca y la
desviación cubital. Esta combinación de posiciones se produce sobre
todo cuando agarramos un objeto con fuerza y lo acercamos al
pecho.
Tendinopatía
La tendinopatía se piensa que es una respuesta
adaptativa del tendón al estrés y/o trauma repetitivo y puede
progresar a través de etapas de creciente gravedad. Se describen
tres estadios diferentes de tendinopatía: tendinopatía reactiva,
tendón deteriorado y tendinopatía degenerativa, aunque esto ocurren
como un proceso continuo en lugar de tres fases totalmente
distintas.
La tendinopatía reactiva implica
típicamente que el tendón está respondiendo a un rápido incremento
en la carga o a un trauma directo. El tendón sigue siendo
estructuralmente intacto y hay un cambio mínimo en la integridad del
colágeno. Esta adaptación a corto plazo para la sobrecarga engorda
el tendón y aumenta la rigidez del mismo.
El deterioro del tendón se produce
con un esfuerzo excesivo continuado. La estructura del tendón
comienza a cambiar, con mayor degradación de la matriz. Puede haber
un aumento de la vascularidad y crecimiento neuronal.
La tendinopatía degenerativa es más
común en las personas mayores debido a sobrecarga crónica. El tendón
se vuelve menos eficiente en la adaptación a la carga. El colágeno
se vuelve progresivamente desorganizado con rotura de la matriz, lo
que puede conducir a desgarro parcial y rotura.
Estructuralmente los cambios en el tendón se
pueden clasificar simplemente como:
- Tendinopatía
- Rotura parcial
- Rotura completa
- Tendinopatía avulsión/inserción
- Inestabilidad del tendón
Hay un espectro en la inestabilidad del tendón que
va desde leves subluxación del extensor cubital del carpo durante los
movimientos de rotación a luxación franca y bloqueo del antebrazo.
La inestabilidad es el resultado de la interrupción o la disfunción
de la subenvotura del extensor cubital del carpo. Dichas roturas
agudas suelen ocurrir como eventos traumáticos individuales.
El tendón extensor cubital del carpo es vulnerable
a la inestabilidad cuando se contrae para estabilizar el lado
cubital de la muñeca. Las estructuras de retención están en especial
riesgo de lesión aguda cuando la muñeca se mueve entre la pronación
y supinación, mientras que se fija en flexión y desviación cubital.
La interrupción de la subenvotura ocurre en tres sitios principales

(Interrupción Subsheath) Los tipos de ruptura
subsheath comprenden (A) normal, (B) legrado perióstico que resulta
en una vaina falsa, (C) ruptura de la vaina fibroósea en el lado cubital,
(D) ruptura de la vaina fibroósea en el lado la radial y (e) una vaina fibro-ósea
encogida pero intacta.
La principal dificultad de la evaluación de la
inestabilidad del tendón es la gran variación de movimiento
observada en voluntarios asintomáticos.
Evaluación clínica
Una historia clínica y exploración precisa es
esencial para el diagnóstico de trastornos del tendón del extensor
cubital del carpo. Hay muchas otras causas de dolor en la cara
cubital de la muñeca y el área o sitio de malestar requiere
localización exacta por el paciente y el examinador.
El tiempo de aparición de los síntomas discrimina
entre causas agudas y crónicas. Síntomas mecánicos en el momento del
inicio son también descriptores comunes en esta condición. Cuando
los pacientes utilizan palabras como 'snap', 'pop' o 'ruptura' nos
están hablando de una alteración aguda de la vaina.
En algunos casos, los episodios de subluxación del
tendón son extremadamente dolorosos. En otros la subluxación puede
ser completamente asintomática y puede ser fácilmente reproducida
por el paciente. El 'snap' subluxante del tendón cuando deja
su ranura natural sobre la superficie dorsal del cúbito distal puede
ocurrir sólo bajo contracción activa del extensor cubital del carpo.
Los movimientos pasivos no producirán este signo característico
porque el tendón no se encuentra bajo una tensión suficiente para
producir la subluxación. La supinación activa con la muñeca afectada
fuertemente sujetada en máxima flexión y desviación cubital produce
a menudo una subluxación visible del tendón.
La subluxación demostrable que es clara e
inequívoca es uno de los extremos del espectro de la anormalidad
clínica. Otros signos clínicos de la patología del tendón pueden ser
mucho más sutiles y requerir examen clínico cuidadoso.
La palpación a lo largo de la longitud del tendón
del extensor cubital del carpo (comenzando distalmente, en su
inserción en la base del quinto metacarpiano para asegurar la
palpación correcta de la estructura) revelará dolorimiento
localizado con precisión en esa estructura. El dolor en la extensión
activa resistida con desviación cubital es patognomónica de una
patología del extensor cubital del carpo. La debilidad se asocia
frecuentemente con el dolor. La debilidad sin dolor es probable que
represente una ruptura completa del tendón del extensor cubital del
carpo.
En una tendinopatía estable, el extensor cubital
del carpo, generalmente se describe una 'zona' de malestar o dolor,
en lugar de un 'punto' específico y preciso del dolor. En estas
circunstancias, deben considerarse otras causas de dolor en la cara
cubital de la muñeca. Es común que un individuo con tendinopatía
estable del extensor cubital del carpo describa una sensación
creciente de alteración funcional y dolor.
Los pacientes con tendinopatía activa y
tenosinovitis del extensor cubital del carpo tendrán a menudo una
hinchazón vaga y sutil sobre el aspecto dorsocubital de la muñeca
afectada. El dolor tiene dos componentes: una sensación de dolor
sordo y constante en el aspecto dorsocubital de la muñeca afectada y
un repentino dolor súbito, abrasador sentido a lo largo del curso
del tendón distal del extensor cubital del carpo en la contracción
activa del músculo.

La prueba de sinergia del extensor cubital del carpo,
ha demostrado ser sensible, así como específica para el diagnóstico
de tendinosis del extensor cubital del carpo. Se realiza de la
siguiente forma:
- Codo flexionado a 90 °; antebrazo en
supinación completa; muñeca en posición neutra; dedos en la
extensión completa.
- El examinador agarra el pulgar y el dedo
medio del paciente y palpa el tendón del ECU con la otra mano.
El paciente abduce el pulgar contra resistencia.
- Se confirma la presencia la contracción
muscular tanto de ECU como del FCU.
- Re-creación de dolor a lo largo del aspecto
dorsal cubital de la muñeca se considera que es una prueba
positiva para la tendinitis ECU

La tendinosis del extensor cubital del carpo
puede coexistir con otras condiciones en el lado cubital de la
muñeca, así que el diagnóstico no debe considerarse como una
exclusión de todos los otros posibles diagnósticos. Una evaluación
completa clínica y radiológica de las otras estructuras importantes
de la cara cubital de la muñeca es obligatoria para excluir patología
coexistente en el complejo fibrocartílago triangular,
ligamento cubitopiramidal, articulación radiocubital distal o
estiloides cubital.
Pruebas de Imagen
En los casos dudosos o difíciles, el ultrasonido o
una resonancia magnética son las técnicas de imagen de elección para
complementar el diagnóstico clínico de la tendinitis y la
inestabilidad del extensor cubital del carpo. No se requieren
rutinariamente radiografías convencionales.
Los ultrasonidos tienen varias ventajas. El examen
es rápido, los cambios inflamatorios se pueden evaluar con Doppler
sin la necesidad de contraste por vía intravenosa. El miembro
opuesto puede ser utilizado para la comparación y se puede realizar
la evaluación dinámica entre pronación y supinación. La RM es capaz
de evaluar otras estructuras como fibrocartílago triangular que no
son de fácil acceso para la evaluación con los ultrasonidos.
Extensor cubital del carpo normal
La extensor cubital del carpo tiene una
configuración ovoide aplanada en sección transversal a nivel de la
ranura cubital y se encuentra por debajo de la vaina. La vaina del extensor cubital del carpo se ve
inconsistentemente en la RM. Debido a que el tendón pasa distal a la
apófisis estiloides hay una prominencia normal de la vaina del
tendón sinovial hipoecoica, que no debe confundirse con la
tenosinovitis. El retináculo extensor es una estructura delgada
alrededor de la periferia de la de extensor cubital del
carpo. Es hiperecoica en los ultrasonidos (pero tiene propiedades
anisotrópicas) y baja intensidad de señal en la RM. En
supinación del tendón demuestra menor subluxación, situada hacia la
cara cubital de la ranura.
Tratamiento
Tendinosis extensor cubital del carpo
Tendinosis aguda del extensor cubital del carpo
suele responder a medidas no quirúrgicas, tales como reposo,
modificación de la actividad, las férulas (en una posición de 30 °
de extensión de la muñeca y desviación cubital) u, ocasionalmente,
inmovilización en un yeso de antebrazo en la misma posición durante
un período de 3 semanas.

Algunos prefieren inmovilizar la muñeca con un yeso
largo con el antebrazo en pronación, de manera que el tendón del
extensor cubital del carpo se siente cómodamente situado dentro del
surco cubital dorsal. No hay evidencia para apoyar un tipo de yeso
sobre otro.
Las estrategias de rehabilitación se basan en la
gravedad de la tendinopatía. El tratamiento de la fase reactiva
temprana consiste en ejercicios de gestión de la carga e isométricos
hasta que el dolor disminuye (por lo general de 5-10 días). La
carga puede entonces ir aumentando en fases. El ibuprofeno es
un complemento útil durante esta fase.
En la tendinopatía crónica, sin un aumento
repentino en el dolor, una combinación de limitación de la carga,
trabajo excéntrico, isométricos y ejercicios suaves de fuerza son
propensos a ayudar. Algunos de los cambios dentro del tendón pueden
ser reversibles, pero es probable que esta condición que tenga que
ser administrada en largo tiempo más prologado.
Si los síntomas no se alivian con estas medidas se
puede iniciar tratamiento con infiltraciones locales de esteroides
en la vaina fibro-ósea.

Las inyecciones se pueden realizar bajo la guía de
ultrasonidos, para asegurar la colocación exacta de la sustancia
inyectada y para evitar la inyección intratendinosa (y el riesgo de
precipitar la ruptura posterior).
En pacientes con tendinosis del extensor cubital
del carpo persistente, debe ser considerada la liberación
compartimental. Esto implica la división del tabique
intercompartimental entre los quinto y sexto compartimentos
extensores, por lo tanto, aumentar el volumen compartimental sin
poner en peligro su función estabilizadora.
El regreso a la actividad laboral o deportiva debe
basarse en las metas de rehabilitación, de la amplitud de movimiento
y la fuerza. Estos deberían idealmente alcanzar el 80% de la parte
no dañada antes de volver a la actividad.
Inestabilidad extensor cubital del carpo
La subluxación asintomática del tendón de extensor
cubital del carpo no siempre requiere tratamiento. Sin embargo, en
casos de inestabilidad del tendón asociado con tendinosis secundaria, es probable que tenga éxito el
tratamiento conservador de la tendinosis solo.
El diagnóstico precoz de una inestabilidad
traumática aguda puede ser ser tratado mediante la reducción de la subluxación del tendón y la inmovilización
por un período de hasta 6 semanas. La reducción se logra mediante la
colocación de la muñeca en desviación radial y el antebrazo en
pronación. El tendón se ubicará en el surco cubital y luego
debe ser mantenido en esta posición mediante la aplicación de un
yeso largo de brazo. Un informe de 28 tenistas profesionales demostró resultados positivos en todos los casos de inestabilidad
del tendón cuando son tratados con un período prolongado de
inmovilización de hasta 4 meses. Este régimen de inmovilización
prolongada, obviamente, tiene un impacto en el acondicionamiento y
el rendimiento deportivo y no puede ser lo mejor en algunas
circunstancias.
En la subluxación crónica la reconstrucción
quirúrgica del sexto compartimento extensor puede estar indicado, en
particular en un atletas de élite. Diferentes técnicas se han
reportado el uso de un cabestrillo creado a partir del retináculo
extensor restante. Este tipo de reconstrucciones se
denominan "no anatómica 'porque no recrean la anatomía normal del
complejo de extensor cubital del carpo. La reparación no debe ser
demasiado apretada para prevenir suave deslizamiento del tendón
recién estabilizado con el movimiento de la muñeca.
Las reconstrucciones anatómicas están indicadas cuando
el periostio y la vaina del tendon están desinsertadas del cúbito distal y
se subluxa tendón dentro de la subvaina ampliada. La subvaina se
reinserta en la ranura cubital con una serie de pequeños anclajes
de hueso.
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