Patología del extensor cubital del carpo

El músculo extensor cubital del carpo juega un papel clave, no sólo en los movimientos activos de la extensión y la desviación cubital de la muñeca sino también en la prestación de la estabilidad en el lado cubital de la muñeca. Su posición con respecto a las otras estructuras en la muñeca cambia con la pronación y supinación del antebrazo. Como tal, debe ser móvil pero estable. El tendón del extensor cubital del carpo se apoya en estructuras estabilizadoras específicas para mantenerlo en la posición correcta para realizar sus diferentes funciones. Estas estructuras se pueden lesionar en una variedad de diferentes actividades laborales y deportivas como el tenis, el golf y el rugby . El tendón del extensor cubital del carpo es también vulnerable a patologías tendinosas distintas de inestabilidad. Se encuentra por vía subcutánea y se palpa y se visualiza fácilmente con el ultrasonido, lo que permite el diagnóstico precoz y el tratamiento de sus lesiones específicas. El tratamiento incluye reposo, férulas y cirugía con cada modalidad, y tiene indicaciones específicas y resultados reconocidos.

Introducción

Los tendones del extensor cubital del carpo y su vaina de retención se lesionan con frecuencia en el deporte y en actividades laborales. La anatomía de extensor cubital del carpo da lugar a una relativamente compleja serie de lesiones observadas a través de una variedad de deportes y otras actividades.

Anatomía y función 

Se trata de un músculo situado en la parte posterior del antebrazo.

Origen: Epicóndilo lateral cúbito   Inserción: Apófisis estiloides 5º metacarpiano   Inervación: N. radial   Movimientos: Flexor dorsal y abductor cubital mano   Observaciones: Forma parte del 2º plano posterior y el 6º compartimento

El tendón extensor cubital del carpo pasa a través de un túnel óseo fibroso (el sexto compartimento extensor)en la parte distal del antebrazo,  y situada dentro de una ranura ósea en la superficie dorsal del cúbito. Se mantiene dentro de este surco por un retináculo fibroso. La integridad estructural del tendón y el túnel óseo fibroso son esenciales para la mecánica y la función normal de la muñeca.  

El retináculo es una extensión del retináculo dorsal que cubre los otros cinco compartimentos extensores, pero no tiene inserciones al cúbito. El retináculo evita principalmente el efecto de la cuerda del arco  del tendón a través de la muñeca durante la contracción muscular. El tejido de debajo de la vaina sinovial del extensor cubital del carpo yace en lo profundo del retináculo y está anclado al cúbito distal.  

El músculo extensor cubital del carpo proporciona una contribución variable en flexión y extensión de la muñeca dependiendo de la posición del antebrazo. En supinación completa, el tendón extensor cubital del carpo se encuentra en una posición dorsal con respecto al eje de flexión/extensión de movimiento, lo que resulta en una mayor contribución a la extensión verdadera de la muñeca. En pronación del antebrazo, el tendón extensor cubital del carpo se encuentra más en posiciones palmar y cubital, disminuyendo su contribución a la extensión de la muñeca.  Los estudios de seguimiento del tendón han demostrado que la excursión de extensor cubital del carpo durante la extensión disminuye en un 60% cuando el antebrazo se coloca en punto muerto de rotación o pronación.

Esta variación en la posición del tendón extensor cubital del carpo no sólo afecta  su función, sino también su estabilidad relativa. En pronación plena, el tendón extensor cubital del carpo sale de la muñeca en una dirección recta. En supinación del antebrazo, el tendón sale del sexto compartimento en un ángulo de aproximadamente 30° (figura anterior). La tensión en el retináculo extensor cubital del carpo y su vaina es, por tanto mayor durante las actividades con el antebrazo en supinación, sobre todo cuando esta posición se combina con la flexión de la muñeca y la desviación cubital. Esta combinación de posiciones se produce sobre todo cuando  agarramos un objeto con fuerza y ​​lo acercamos al pecho.

Tendinopatía

La tendinopatía se piensa que es una respuesta adaptativa del tendón al estrés y/o trauma repetitivo y puede progresar a través de etapas de creciente gravedad. Se describen tres estadios diferentes de tendinopatía: tendinopatía reactiva, tendón deteriorado y tendinopatía degenerativa, aunque esto ocurren como un proceso continuo en lugar de tres fases totalmente distintas.

La tendinopatía reactiva implica típicamente que el tendón está respondiendo a un rápido incremento en la carga o a un trauma directo. El tendón sigue siendo estructuralmente intacto y hay un cambio mínimo en la integridad del colágeno. Esta adaptación a corto plazo para la sobrecarga engorda el tendón y aumenta la rigidez del mismo.

El deterioro del tendón se produce con un esfuerzo excesivo continuado. La estructura del tendón comienza a cambiar, con mayor degradación de la matriz. Puede haber un aumento de la vascularidad y crecimiento neuronal.

La tendinopatía degenerativa es más común en las personas mayores debido a sobrecarga crónica. El tendón se vuelve menos eficiente en la adaptación a la carga. El colágeno se vuelve progresivamente desorganizado con rotura de la matriz, lo que puede conducir a desgarro parcial y rotura.  

Estructuralmente los cambios en el tendón se pueden clasificar simplemente como:

• Tendinopatía
• Rotura parcial
• Rotura completa
• Tendinopatía avulsión/inserción
• Inestabilidad del tendón

Hay un espectro en la inestabilidad del tendón que va desde leves subluxación del extensor cubital del carpo durante los movimientos de rotación a luxación franca y bloqueo del antebrazo. La inestabilidad es el resultado de la interrupción o la disfunción de la subenvotura del extensor cubital del carpo. Dichas roturas agudas suelen ocurrir como eventos traumáticos individuales.

El tendón extensor cubital del carpo es vulnerable a la inestabilidad cuando se contrae para estabilizar el lado cubital de la muñeca. Las estructuras de retención están en especial riesgo de lesión aguda cuando la muñeca se mueve entre la pronación y supinación, mientras que se fija en flexión y desviación cubital.

La interrupción de la subenvotura ocurre en tres sitios principales

(Interrupción Subsheath) Los tipos de ruptura subsheath comprenden (A) normal, (B) legrado perióstico que resulta en una vaina falsa, (C) ruptura de la vaina fibroósea  en el lado cubital, (D) ruptura de la vaina fibroósea  en el lado la radial y (e) una vaina fibro-ósea encogida pero intacta.

La principal dificultad de la evaluación de la inestabilidad del tendón es la gran variación de movimiento observada en voluntarios asintomáticos.

Evaluación clínica

Una historia clínica y exploración precisa es esencial para el diagnóstico de trastornos del tendón del extensor cubital del carpo. Hay muchas otras causas de dolor en la cara cubital de la muñeca y el área o sitio de malestar requiere localización exacta por el paciente y el examinador.

El tiempo de aparición de los síntomas discrimina entre causas agudas y crónicas. Síntomas mecánicos en el momento del inicio son también descriptores comunes en esta condición. Cuando los pacientes utilizan palabras como 'snap', 'pop' o 'ruptura' nos están hablando de una alteración aguda de la vaina.

En algunos casos, los episodios de subluxación del tendón son extremadamente dolorosos. En otros la subluxación puede ser completamente asintomática y puede ser fácilmente reproducida por el paciente. El  'snap' subluxante del tendón cuando deja su ranura natural sobre la superficie dorsal del cúbito distal puede ocurrir sólo bajo contracción activa del extensor cubital del carpo. Los movimientos pasivos no producirán este signo característico porque el tendón no se encuentra bajo una tensión suficiente para producir la subluxación. La supinación activa con la muñeca afectada fuertemente sujetada en máxima flexión y desviación cubital produce a menudo una subluxación visible del tendón.

La subluxación demostrable que es clara e inequívoca es uno de los extremos del espectro de la anormalidad clínica. Otros signos clínicos de la patología del tendón pueden ser mucho más sutiles y requerir examen clínico cuidadoso.

La palpación a lo largo de la longitud del tendón del extensor cubital del carpo (comenzando distalmente, en su inserción en la base del quinto metacarpiano para asegurar la palpación correcta de la estructura) revelará dolorimiento localizado con precisión en esa estructura. El dolor en la extensión activa resistida con desviación cubital es patognomónica de una patología del extensor cubital del carpo. La debilidad se asocia frecuentemente con el dolor. La debilidad sin dolor es probable que represente una ruptura completa del tendón del extensor cubital del carpo.

En una tendinopatía estable, el extensor cubital del carpo, generalmente se describe una 'zona' de malestar o dolor, en lugar de un 'punto' específico y preciso del dolor. En estas circunstancias, deben considerarse otras causas de dolor en la cara cubital de la muñeca. Es común que un individuo con tendinopatía estable del extensor cubital del carpo describa una sensación creciente de alteración funcional y dolor.

Los pacientes con tendinopatía activa y tenosinovitis del extensor cubital del carpo tendrán a menudo una hinchazón vaga y sutil sobre el aspecto dorsocubital de la muñeca afectada. El dolor tiene dos componentes: una sensación de dolor sordo y constante en el aspecto dorsocubital de la muñeca afectada y un repentino dolor súbito, abrasador sentido a lo largo del curso del tendón distal del extensor cubital del carpo en la contracción activa del músculo.

La prueba de sinergia del extensor cubital del carpo, ha demostrado ser sensible, así como específica para el diagnóstico de tendinosis del extensor cubital del carpo. Se realiza de la siguiente forma:

1. Codo flexionado a 90 °; antebrazo en supinación completa; muñeca en posición neutra; dedos en la extensión completa.
2. El examinador agarra el pulgar y el dedo medio del paciente y palpa el tendón del ECU con la otra mano. El paciente abduce el pulgar contra resistencia.
3. Se confirma la presencia la contracción muscular tanto de ECU como del FCU.
4. Re-creación de dolor a lo largo del aspecto dorsal cubital de la muñeca se considera que es una prueba positiva para la tendinitis ECU
    

La tendinosis del extensor cubital del carpo  puede coexistir con otras condiciones en el lado cubital de la muñeca, así que el diagnóstico no debe considerarse como una exclusión de todos los otros posibles diagnósticos. Una evaluación completa clínica y radiológica de las otras estructuras importantes de la cara cubital de la muñeca es obligatoria para excluir patología coexistente en el complejo fibrocartílago triangular, ligamento cubitopiramidal, articulación radiocubital distal  o estiloides cubital.

Pruebas de Imagen

En los casos dudosos o difíciles, el ultrasonido o una resonancia magnética son las técnicas de imagen de elección para complementar el diagnóstico clínico de la tendinitis y la inestabilidad del extensor cubital del carpo.  No se requieren rutinariamente radiografías convencionales.

Los ultrasonidos tienen varias ventajas. El examen es rápido, los cambios inflamatorios se pueden evaluar con Doppler sin la necesidad de contraste por vía intravenosa. El miembro opuesto puede ser utilizado para la comparación y se puede realizar la evaluación dinámica entre pronación y supinación. La RM es capaz de evaluar otras estructuras como fibrocartílago triangular que no son de fácil acceso para la evaluación con los ultrasonidos.

Extensor cubital del carpo normal

La extensor cubital del carpo tiene una configuración ovoide aplanada en sección transversal a nivel de la ranura cubital y se encuentra por debajo de la vaina. La vaina del extensor cubital del carpo se ve inconsistentemente en la RM. Debido a que el tendón pasa distal a la apófisis estiloides hay una prominencia normal de la vaina del tendón sinovial hipoecoica, que no debe confundirse con la tenosinovitis. El retináculo extensor es una estructura delgada alrededor de la periferia de la de extensor cubital del carpo. Es hiperecoica en los ultrasonidos (pero tiene propiedades anisotrópicas) y baja intensidad de señal en la RM. En supinación del tendón demuestra menor subluxación, situada hacia la cara cubital de la ranura.

Tratamiento

Tendinosis extensor cubital del carpo

Tendinosis aguda del extensor cubital del carpo suele responder a medidas no quirúrgicas, tales como reposo, modificación de la actividad, las férulas (en una posición de 30 ° de extensión de la muñeca y desviación cubital) u, ocasionalmente, inmovilización en un yeso de antebrazo en la misma posición durante un período de 3 semanas.

Algunos prefieren inmovilizar la muñeca con un yeso largo con el antebrazo en pronación, de manera que el tendón del extensor cubital del carpo se siente cómodamente situado dentro del surco cubital dorsal. No hay evidencia para apoyar un tipo de yeso sobre otro.

Las estrategias de rehabilitación se basan en la gravedad de la tendinopatía. El tratamiento de la fase reactiva temprana consiste en ejercicios de gestión de la carga e isométricos hasta que el dolor disminuye (por lo general  de 5-10 días). La carga puede entonces ir  aumentando en fases. El ibuprofeno es un complemento útil durante esta fase.

En la tendinopatía crónica, sin un aumento repentino en el dolor, una combinación de limitación de la carga, trabajo excéntrico, isométricos y ejercicios suaves de fuerza son propensos a ayudar. Algunos de los cambios dentro del tendón pueden ser reversibles, pero es probable que esta condición que tenga que ser administrada en largo tiempo más prologado.

Si los síntomas no se alivian con estas medidas se puede iniciar tratamiento con infiltraciones locales de esteroides en la vaina fibro-ósea.

Las inyecciones se pueden realizar bajo la guía de  ultrasonidos, para asegurar la colocación exacta de la sustancia inyectada y para evitar la inyección intratendinosa (y el riesgo de precipitar la ruptura posterior).

En pacientes con tendinosis del extensor cubital del carpo persistente, debe ser considerada la liberación compartimental. Esto implica la división del tabique intercompartimental entre los quinto y sexto compartimentos extensores, por lo tanto, aumentar el volumen compartimental sin poner en peligro su función estabilizadora.

El regreso a la actividad laboral o deportiva debe basarse en las metas de rehabilitación, de la amplitud de movimiento y la fuerza. Estos deberían idealmente alcanzar el 80% de la parte no dañada antes de volver a la actividad.  

Inestabilidad extensor cubital del carpo

La subluxación asintomática del tendón de extensor cubital del carpo no siempre requiere tratamiento. Sin embargo, en casos de inestabilidad del tendón asociado con tendinosis secundaria, es probable que tenga éxito el tratamiento conservador de la tendinosis solo.

El diagnóstico precoz de una inestabilidad traumática aguda puede ser ser tratado mediante la reducción de la subluxación del tendón y la inmovilización por un período de hasta 6 semanas. La reducción se logra mediante la colocación de la muñeca en desviación radial y el antebrazo en pronación. El tendón se ubicará en el surco cubital y luego debe ser mantenido en esta posición mediante la aplicación de un yeso largo de brazo. Un informe de 28 tenistas profesionales demostró resultados positivos en todos los casos de inestabilidad del tendón cuando son tratados con un período prolongado de inmovilización de hasta 4 meses. Este régimen de inmovilización prolongada, obviamente, tiene un impacto en el acondicionamiento y el rendimiento deportivo y no puede ser lo mejor en algunas circunstancias.

En la subluxación crónica la reconstrucción quirúrgica del sexto compartimento extensor puede estar indicado, en particular en un atletas de élite. Diferentes técnicas se han reportado el uso de un cabestrillo creado a partir del retináculo extensor restante. Este tipo de reconstrucciones se denominan "no anatómica 'porque no recrean la anatomía normal del complejo de extensor cubital del carpo. La reparación no debe ser demasiado apretada para prevenir suave deslizamiento del tendón recién estabilizado con el movimiento de la muñeca.

Las reconstrucciones anatómicas están indicadas cuando el periostio y la vaina del tendon están desinsertadas del cúbito distal y se subluxa tendón dentro de la subvaina ampliada. La subvaina se reinserta en la ranura cubital con una serie de pequeños anclajes de hueso.