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problemas de los
peroneos
Manifestaciones clínicas
Las historias de cada tipo de lesión en los
tendones peroneos tienen diferencias sutiles. La clave es
tener una sospecha clínica y escuchar atentamente al paciente.
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Subluxación del tendón peroneo (ver
imagen)
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se notan
chasquidos a lo largo de la parte lateral del tobillo,
con una sensación de debilidad o dolor. Una sensación
crujido dolorosa en la parte lateral del tobillo es la
indicación clásica de subluxación de los tendones
peroneos. |
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También puede
haber dolor al caminar de puntillas o hacer los
movimientos de cortes laterales. |
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Con la lesión
aguda hay dolor e inflamación en la cara posterolateral
del tobillo. |
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Las lesiones
crónicas pueden conducir a la subluxación, incluyendo
lesiones recurrentes por inversión, lo que lleva a
inestabilidad lateral del tobillo y chasquido doloroso
en todo el tobillo. |
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Desgarros de los tendones peroneos
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Con una lesión aguda
el dolor y la hinchazón son inferiores y posterior al
maléolo lateral. El paciente puede tener dolor antes de
la lesión, pero ahora el dolor es debilitante y la
fuerza disminuye. |
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Una lesión crónica
resulta en la aparición sutil e insidiosa de dolor
posterior al maléolo lateral que empeora progresivamente
tanto en términos de función como el nivel de dolor. |
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Lesión anómala del músculo
peroneo lateral corto
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Esta lesión puede
ser aguda o crónica. |
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El paciente puede
tener dolor debilitante con la posición de despegue del
opie, sin antecedentes de lesión en el tobillo. |
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Exploración física
El examen debería centrarse en la función y la estabilidad del
tobillo.
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Inspección:
observe la cantidad y la ubicación de la inflamación. Vea si hay
equimosis y/o cualquier deformidad del tobillo o el pie (el pie está
en varo para desgarros agudos del peroneo corto). Tenga en
cuenta la posición de los tendones peroneos, que pueden estar
visiblemente subluxación sin pruebas de manipulación. Observar
la marcha del paciente por si tiene una rotación anormal,
observe el golpe del talón, o la transferencia de peso.
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Palpación:
Palpar los ligamentos laterales del tobillo y a lo largo de los
tendones peroneos hasta sus sitios de inserción. Palpe a lo
largo de las estructuras óseas para identificar posibles
fracturas. Palpar los pulsos, y comprobar el estado
neurovascular. |
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Pruebas
específicas: se deben testar la flexión plantar pasiva y
activa, dorsiflexión, inversión y eversión, algunas pruebas
específicas para la estabilidad.
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Prueba
del cajón anterior: Haga que el paciente se sienta
en el borde de la mesa con las piernas colgando.
Mantenga la tibia distal estable con su mano no
dominante y con la mano dominante tire de la cara
posterior del calcáneo hacia adelante. La laxitud indica
una lesión en el ligamento talofibular anterior.
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Prueba del cajón anterior, que
evalúa la estabilidad de ligamento
peroneoastragalino anterior. La parte superior se
estabiliza, mientras la mano inferior traslada el
calcáneo y el astrágalo directamente hacia el
operador. De Karageanes SJ. Principios de Medicina
Manual, Lippincott Williams Wilkins &, 2005.
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Prueba
de inclinación: con el paciente sentado en el borde
de la mesa con sus piernas colgando, mantenga la tibia
distal estable con la mano. Con la mano dominante de
calcáneo, intente abrir el compartimiento lateral del
tobillo. Apertura indica una lesión en el ligamento
peroneocalcaneo. |
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Prueba
de inclinación. El operador se inclina el astrágalo
y el calcáneo, no el antepie. Este evalúa la integridad
del ligamento calcaneofibular. De Karageanes SJ. Manual
de Principios de Medicina del Deporte, Lippincott
Williams & Wilkins, 2005. |
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Prueba
de estabilidad de los tendones peroneos: el operador
mantiene el pie del paciente con una mano, mientras la
otra mano palpa suavemente los tendones peroneos justo
por detrás del maléolo lateral. El operador mueve el pie
en inversión hasta el final de rango, y luego le pide al
paciente que haga una eversión contra resistencia. La
otra mano está supervisando el tendón peroneo, buscando
un chasquido palpable o un movimiento anormal.
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Prueba
de estabilidad del peroneo. El paciente empuja el
pie lateralmente contra resistencia, mientras que el
operador supervisa el tendón. De Karageanes SJ. Manual
de Principios de Medicina del Deporte, Lippincott
Williams & Wilkins, 2005. |
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Diagnóstico diferencial
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Tendinitis del
Aquiles |
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Fractura de Tobillo |
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Síndrome de
pinzamiento del tobillo |
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Esguince de Tobillo |
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Lesiones deportivas
del pie |
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Lesiones del
ligamento peroneocalcaneo |
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Lesiones del
ligamento peroneoastragalino |
Estudios de Imagen
La radiografía es el estudio de primera línea para
la exclusión de fracturas del maléolo lateral o el calcáneo,
artrosis o cuerpos libres. La radiografía es también útil para
observar una migración del os peroneum en una ruptura del tendón del
peroneo largo. Más importante aún, las radiografías se utilizan para
identificar una fractura del borde, que es una avulsión del
retináculo peroneo superior, del maléolo lateral. Una proyección en
estrés del astrágalo es útil, si hay más de 15 ° de inclinación,
puede haber una inestabilidad del astrágalo que puede conducir a una
inestabilidad de los peroneos.
La resonancia magnética (RM) es el criterio
estándar para la identificación de las lesiones de los tendones
peroneos, que se manifiestan en una alta intensidad de señal en las
vistas axiales del tendón afectado en T2. Kijowski et al
encontraron que la presencia de uniforme o predominantemente
intensidad intermedia de la señal dentro de los tendones
peroneos en 3 imágenes axiales consecutivas de protones de densidad
ponderadas es un indicador muy sensible y específico moderadamente
de tendinopatía del peroneo sintomáticos, así como la presencia de
líquido circunferencial mayor que 3 mm de anchura máxima.
La ecografía es útil para la detección de todos
los tipos de lesiones de los peroneos. En particular, se puede
realizar la ultrasonografía en tiempo real para evaluar la
estabilidad dinámica. Este enfoque depende de la institución en que
se encuentre ya que no todas las instalaciones disponen de ecografía
musculoesquelética. Sin embargo, Neustadter et al encontraron que el
valor predictivo positivo de la ecografía dinámica para la
subluxación de los tendones peroneos fue de 100% en 13 pacientes.
La tomografía computarizada (TC) es útil para
evaluar las irregularidades óseas y sospechas de fractura, sobre
todo en el calcáneo. La osificación heterotópica también se pueden
identificar con mayor precisión con una tomografía computarizada.
La tenografía es útil para evaluar lesiones de
gran tamaño de los tendones, pero rara vez se utiliza en situaciones
prácticas.
La electromiografía (EMG) puede ser útil en casos
difíciles con profunda debilidad y ningún daño significativo en los
tendones peroneos. La EMG se debe utilizar en los casos de pie
caído.
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