problemas de los peroneos

Manifestaciones clínicas

Las historias de cada tipo de lesión en los tendones  peroneos tienen diferencias sutiles. La clave es tener una sospecha clínica y escuchar atentamente al paciente.

viñeta Tendinitis peronea
viñeta Los síntomas de dolor detrás y distal al maléolo lateral suele ocurrir cuando el paciente vuelve a la actividad después de un periodo de tiempo libre.

 

viñeta La hinchazón y sensibilidad y también pueden estar presentes.

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Subluxación del tendón peroneo (ver imagen)

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se notan chasquidos a lo largo de la parte  lateral del tobillo, con una sensación de debilidad o dolor. Una sensación crujido dolorosa en la parte lateral del tobillo es la indicación clásica de subluxación de los tendones peroneos.

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También puede haber dolor al caminar de puntillas o hacer los movimientos de cortes laterales.

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Con la lesión aguda hay dolor e inflamación en la cara posterolateral del tobillo.

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Las lesiones crónicas pueden conducir a la subluxación, incluyendo lesiones recurrentes por inversión, lo que lleva a inestabilidad lateral del tobillo y chasquido doloroso en todo el tobillo.

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Desgarros de los tendones peroneos

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Con una lesión aguda el dolor y la hinchazón son inferiores y posterior al maléolo lateral. El paciente puede tener dolor antes de la lesión, pero ahora el dolor es debilitante y la fuerza disminuye.

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Una lesión crónica resulta en la aparición sutil e insidiosa de dolor posterior al maléolo lateral que empeora progresivamente tanto en términos de función como el nivel de dolor.

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Lesión anómala del músculo peroneo lateral corto

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Esta lesión puede ser aguda o crónica.

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El paciente puede tener dolor debilitante con la posición de despegue del opie, sin antecedentes de lesión en el tobillo.

Exploración física

El examen debería centrarse en la función y la estabilidad del tobillo.

viñeta Inspección: observe la cantidad y la ubicación de la inflamación. Vea si hay equimosis y/o cualquier deformidad del tobillo o el pie (el pie está en varo para desgarros agudos del peroneo corto). Tenga en cuenta la posición de los tendones peroneos, que pueden estar visiblemente subluxación sin pruebas de manipulación. Observar la marcha del paciente por si tiene una rotación anormal, observe el golpe del talón, o la transferencia de peso.
viñeta Palpación: Palpar los ligamentos laterales del tobillo y a lo largo de los tendones peroneos hasta sus sitios de inserción. Palpe a lo largo de las estructuras óseas para identificar posibles fracturas. Palpar los pulsos, y comprobar el estado neurovascular.
viñeta Pruebas específicas: se deben testar la flexión plantar pasiva y activa, dorsiflexión, inversión y eversión, algunas pruebas específicas para la estabilidad.
viñeta Prueba del cajón anterior: Haga que el paciente se sienta en el borde de la mesa con las piernas colgando. Mantenga la tibia distal estable con su mano no dominante y con la mano dominante tire de la cara posterior del calcáneo hacia adelante. La laxitud indica una lesión en el ligamento talofibular anterior.

Prueba del cajón anterior, que evalúa la estabilidad de ligamento peroneoastragalino anterior. La parte superior se estabiliza, mientras la mano inferior traslada el calcáneo y el astrágalo directamente hacia el operador. De Karageanes SJ. Principios de Medicina Manual, Lippincott Williams Wilkins &, 2005.
viñeta Prueba de inclinación: con el paciente sentado en el borde de la mesa con sus piernas colgando, mantenga la tibia distal estable con la mano. Con la mano dominante de calcáneo, intente abrir el compartimiento lateral del tobillo. Apertura indica una lesión en el ligamento peroneocalcaneo.
Prueba de inclinación. El operador se inclina el astrágalo y el calcáneo, no el antepie. Este evalúa la integridad del ligamento calcaneofibular. De Karageanes SJ. Manual de Principios de Medicina del Deporte, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
viñeta Prueba de estabilidad de los tendones peroneos: el operador mantiene el pie del paciente con una mano, mientras la otra mano palpa suavemente los tendones peroneos justo por detrás del maléolo lateral. El operador mueve el pie en inversión hasta el final de rango, y luego le pide al paciente que haga una eversión contra resistencia. La otra mano está supervisando el tendón peroneo, buscando un chasquido palpable o un movimiento anormal.
 
Prueba de estabilidad del peroneo. El paciente empuja el pie lateralmente contra resistencia, mientras que el operador supervisa el tendón. De Karageanes SJ. Manual de Principios de Medicina del Deporte, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Diagnóstico diferencial

viñeta Tendinitis del Aquiles
viñeta Fractura de Tobillo
viñeta Síndrome de pinzamiento del tobillo
viñeta Esguince de Tobillo
viñeta Lesiones deportivas del pie
viñeta Lesiones del ligamento peroneocalcaneo
viñeta Lesiones del ligamento peroneoastragalino

Estudios de Imagen

La radiografía es el estudio de primera línea para la exclusión de fracturas del maléolo lateral o el calcáneo, artrosis o cuerpos libres. La radiografía es también útil para observar una migración del os peroneum en una ruptura del tendón del peroneo largo. Más importante aún, las radiografías se utilizan para identificar una fractura del borde, que es una avulsión del retináculo peroneo superior, del maléolo lateral. Una proyección en estrés del astrágalo es útil, si hay más de 15 ° de inclinación, puede haber una inestabilidad del astrágalo que puede conducir a una inestabilidad de los peroneos.

La resonancia magnética (RM) es el criterio estándar para la identificación de las lesiones de los tendones peroneos, que se manifiestan en una alta intensidad de señal en las vistas axiales del tendón afectado en T2.  Kijowski et al encontraron que la presencia de uniforme o predominantemente intensidad intermedia  de la señal dentro de los tendones peroneos en 3 imágenes axiales consecutivas de protones de densidad ponderadas es un indicador muy sensible y específico moderadamente de tendinopatía del peroneo sintomáticos, así como la presencia de líquido circunferencial mayor que 3 mm de anchura máxima.

La ecografía es útil para la detección de todos los tipos de lesiones de los peroneos. En particular, se puede realizar la ultrasonografía en tiempo real para evaluar la estabilidad dinámica. Este enfoque depende de la institución en que se encuentre ya que no todas las instalaciones disponen de ecografía musculoesquelética. Sin embargo, Neustadter et al encontraron que el valor predictivo positivo de la ecografía dinámica para la subluxación de los tendones peroneos fue de 100% en 13 pacientes.

La tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar las irregularidades óseas y sospechas de fractura, sobre todo en el calcáneo. La osificación heterotópica también se pueden identificar con mayor precisión con una tomografía computarizada.

La tenografía es útil para evaluar lesiones de gran tamaño de los tendones, pero rara vez se utiliza en situaciones prácticas.

La electromiografía (EMG) puede ser útil en casos difíciles con profunda debilidad y ningún daño significativo en los tendones peroneos. La EMG se debe utilizar en los casos de pie caído.

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