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artrosis de rodilla
Por definición, la artrosis u osteoartrosis es un proceso degenerativo que
ocurre a nivel de las articulaciones con sinovial.
Las lesiones artrósicas pueden:
- Restringirse a la articulación patelofemoral. En este caso pueden
deberse a: antiguo traumatismo (fractura de la rótula, subluxación
recidivante de la rotura, etc.), idiopática (relacionada con el desgaste
normal de la articulación).
- Lesiones artrósicas en los compartimentos tibio-femorales:
antiguo traumatismo (en especial fracturas del platillo tibial), proceso
patológico (osteocondritis disecante)
Lesiones artrósicas de toda la articulación: a) por
deformidad en el eje de la pierna; las lesiones serán máximas en el
compartimento lateral cuando hay genu valgo o en el compartimento interno
cuando existe genu varo. b) Senilidad, por disminución de la capacidad de
reparación tisular que se produce con la edad. c) Irregularidades de la
superficie por fracturas previas. d) Alteraciones internas: cuerpos libres y
intra articulares, desgarros de cartílago. e) Enfermedades anteriores con
lesiones residuales del cartílago articular (artritis reumatoide, hemofilia,
etc.). fObesidad y exceso de peso.
El cartílago articular desaparece lentamente hasta que a
veces, el hueso adyacente queda al descubierto.
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Este hueso se hace ebúrneo, duro y brillante.
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En los márgenes del hueso se forman unos espolones que
reciben el nombre del osteofitos.
-
Al principio no aparece ninguna alteración en la cápsula ni
en la membrana sinovial, pero la sobrecarga repetida a la que queda sometida
la articulación provoca un ligero engrosamiento con fibrosis.
La anormalidad principal observada en la artrosis es la
pérdida del cartílago articular. La primera a normalidad que se observa es
la pérdida de condroitin sulfato, que se explica por un déficit en la
nutrición sinovial del cartílago. Esta pérdida parece estar en relación con
el reblandecimiento y fibrilación del cartílago que, progresivamente se
destruye en su totalidad, dejando al descubierto el hueso subcondral, de
aspecto amarillento y consistencia ebúrnea. El déficit en la nutrición
sinovial se debe a la ausencia de el efecto de compresión/descompresión que
ocurre a nivel del cartílago durante un movimiento normal. Este efecto se
altera cuando existe una incongruencia articular, o una mala alineación que
producen una compresión excesiva en unas ocasiones y en otras la pérdida
total de compresión.
-
La membrana sinovial también sufre una hipertrofia,
formándose unos mamelones sinoviales, que a la larga sufren un proceso de
condroificación y osificación. La separación de éstos mamelones puede
conducir a la formación de cuerpos libres intra-articulares.
-
El hueso subcondral, que está sometido a presiones
anormales, a consecuencia de la pérdida del cartílago articular, sufre una
progresiva osificación o esclerosis a modo de fenómeno protector.
-
Esta osificación se extiende más allá de los márgenes de la
articulación, dando lugar a los osteofitos o " picos " en los bordes
articulares.
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En el interior del hueso subcondral se forman con frecuencia
quistes, que posiblemente, representan una descalcificación por la hiperemia
local y la necrosis por presión excesiva.
- La cápsula sinovial también experimenta cambios en los
estadios avanzados. Progresivamente se hace gruesa y fibrosa y finalmente el
proceso de osificación pueden también invadir la cápsula cerca de sus
inserciones óseas.
En una artrosis fémoro-patelar
Dolor, con derrame articular, " fallos " repetidos de la rodilla y episodios
de bloqueo.
Exploración: atrofia del cuádriceps, derrame articular más o menos
aparente.
Movimientos: algo disminuidos, dolorosos en sus posiciones límite y
crujidos rotulianos evidentes.
Palpación: es dolorosas la palpación de la superficie articular de la
rótula.
en la tibio-femoral
Dolor, tumefacción articular, progresiva restricción de los movimientos,
cierta deformidad en flexión fija.
Exploración: atrofia del cuádriceps, derrame articular.
Deformidad más o menos marcada de la rodilla, en varo o en valgo.
Palpación: en los bordes de la articulación osteofitos irregulares.
Movimientos: crujidos audibles con los movimientos, ausencia de los últimos
grados de extensión, flexión disminuida y dolorosa en los últimos 20 ° (a
veces).
Exploración radiológica
Presencia de es osteofitos en la rótula y en los bordes articulares de la
tibia y fémur.
Estrechamiento del espacio interarticular (tardíamente).
Hueso subcondral y escleroso.
En muchas ocasiones, cuerpos libres y intra-articulares.
Presenta pocas dificultades pero hay que tener cuidado en que no
pase inadvertida alguna otra anormalidad coexistente.
La artrosis de la rodilla puede ser asintomática, por lo que la demostración de
sus lesiones en una radiografía no indica obligatoriamente que ésta sea la causa
de los síntomas.
Habitualmente la artrosis progresa lentamente y con el curso de
los años. En muchos casos las molestias nunca han alcanzado la fase en la que
puede ser preciso un tratamiento, mientras que en otro es el propio paciente que
solicita un tratamiento para aliviar el dolor, la rigidez o la deformidad.
Tratamiento
Conservador
Suele ser eficaz en cuanto al alivio de los síntomas, aunque las alteraciones
estructurales sean irreversibles:
Disminuir la actividad física: La actividad físicas agrava la artrosis. Si
es posible utilizar el ascensor y las escaleras mecánicas antes que subir o
bajar por escaleras o pendientes. Evitar caminatas largas, es mejor
fragmentar los paseos. Sin embargo, para evitar el agravamiento de la lesión
articular se convierte al paciente en sedentario, y eso tampoco es bueno.
Por lo tanto se debe mantener incierto grado de actividad, siempre que el
dolor lo permita, ya que está demostrado que las personas que mantienen un
cierto grado de actividad obtienen a la larga más beneficios que los que no
la mantienen. Por otro lado la inactividad provoca una atrofia muscular ,
una descalcificación ósea y mayor rigidez de la articulación. En resumen es
bueno un cierto grado de actividad física para mantener un tono muscular
aceptable, una movilidad articular aceptable, para “quemar” calorías, para
evitar el sobrepeso, y para el buen funcionamiento del sistema
cardiovascular. Para ello, en las fase de mucho dolor se harán ejercicios
isométricos o en la piscina, ya que en el agua se diminuye la carga
articular.
Potenciar el Músculo cuadriceps.
El cuadriceps es un músculo estabilizador de la rodilla. Su buen tono
estabiliza la articulación y mejora su función, así disminuye el dolor.
Uso de un bastón. Es un buen
sistema para disminuir la carga de la articulación afecta. Por desgracia no
es aceptado por muchos pacientes. En caso de usarlo hay que tener en cuenta
que se lleva en la parte contralateral de la rodilla dolorosa, y que la
altura del bastón debe ser la adecuada.
Pérdida del peso. El
sobrepeso agrava la artrosis. Por otro lado la obesidad dificulta la cirugía
de la rodilla, aumenta los riegos quirúrgicos y empobrece los resultados de
la cirugía de la artrosis.
Inyección intraarticular de cortisona.
Mejora los síntomas de la artrosis. Las cantidades inyectadas son mínimas y
los efectos secundarios generales escasos. No se recomienda inyectar con una
frecuencia superior 1 infiltración cada a 2-3 meses. En los casos muy avanzados de artrosis la
inyección de cortisona hace menos efecto.
Condroprotectores. Son unas
sustancias, que tienen un efecto beneficioso sobre el cartílago articular
afectado por una enfermedad degenerativa articular.
Algunas sustancias se
encuentran formando parte de los proteoglicanos, componentes normales del
cartílago articular y del líquido sinovial. Entre estos se encuentran los:
- glicosaminoglicanos
polisulfatados (Gags),
- los precursores de los
mismos (Pre Gags),
- y el glicosaminoglicano no
sulfatado como el ácido hialurónico.
El uso de componentes naturales del cartílago hialino y líquido sinovial,
tales como los glicosaminoglicanos (Gags) o sus precursores aminoazúcares
(Pre Gags), así como el ácido hialurónico, tienen un efecto beneficioso en
el tratamiento de la enfermedad degenerativa articular. Sin embargo, la
utilización racional de los mismos no debe generar expectativas
desmesuradas.
Los Gags son productos mayormente extraídos de traquea y pulmón bovinos, y de
cartílago de tiburón, siendo el más utilizado el condroitin
sulfato. Estructuralmente son cadenas de
polisacáridos y constituyen uno de los cuatro componentes de los
proteoglicanos. Estos a su vez forman una parte importante del cartílago
hialino. Su efecto condroprotector fue demostrado en estudios in vitro e in
vivo, ya que inhiben la fibrilación y erosión del cartílago mejorando la
retención de proteoglicanos por él mismo. A su vez tienen un efecto
antiinflamatorio al bloquear las enzimas condrodestructoras que aparecen en
los procesos degenerativos.
Los pre Gags son las sustancias precursores de los Gags. La
glucosamina es el sacárido más importante que se encuentra en los Gags. Su
efecto provendría del aporte a los condrocitos, de una matriz para la
síntesis de glicosaminoglicanos articulares. Actualmente se comercializa en
forma de sulfato de glucosamina.
Los estudios que se han
efectuado sugieren que la dosis ideal es de 1500 mg de glucosamina y 1200 mg
de condroitin sulfato.
La duración del tratamiento debe ser al menos de 8 semanas o
constante mientras dure el beneficio.
Se obtiene menos benéficos en pacientes en estados avanzados
de enfermedad degenerativa, ya que el cartílago articular ha desaparecido, y
la articulación se ha vuelto "seca" por falta de líquido sinovial.
El sulfato de glucosamina y de condroitina, presenta un
efecto antiinflamatorio entre 50 y 300 veces más bajo que la indometacina,
pero la toxicidad de ésta es de 1000 a 4000 veces mayor. Por otra parte, la
tolerancia de este fármaco es similar a la del placebo por lo que, cuando se
administra no precisa ningún otro medicamento adicional para proteger la
mucosa gástrica.
Efectos adversos
Se han hecho estudios para valorar los efectos adversos del tratamiento con
glucosmina y han abido pocos efectos adversos o abandonos de estos estudios.
Tendieron a ocurrir menos frecuentemente en los pacientes con glucosamina
que en los que se encontraban en el grupo de los AINEs. Un estudio de gran
tamaño no enmascarado con 1208 pacientes tomando glucosamina oral a dosis de
1.5 g/día durante 13 a 99 días presentó 28 pacientes que suspendieron el
tratamiento debido a efectos adversos. Los efectos adversos que se hallaron
en más de 1% de los pacientes fueron dolor epigástrico/molestia, pirosis,
diarrea, y náuseas.
Comentario
La evidencia que la glucosamina y la condroitina son efectivas en artrosis
continua en construcción. Hay dos revisiones de las "buenas" de los estudios
más antiguos y pequeños, que han llegado a esta conclusión, y un nuevo
ensayo aleatorizado de cierta calidad que demuestra un claro efecto
modificante de la enfermedad, demostrando también una mejoría en el dolor y
la funcionalidad y ausencia de daño a largo plazo. Añadido a esto es el
volumen acumulativo de evidencias anecdóticas de profesionales quienes han
prescrito glucosamina con buenos resultados, y de aquellos individuos que lo
han usado y han informado de los mismos buenos efectos.
Podríamos aun argumentar que carecemos de resultados de un gran estudio
aleatorizado usando una preparación estandarizada de glucosamina, e
independiente de los fabricantes. Eso está en camino. Los Institutos
Nacionales de Salud en USA están financiando cuantiosas investigaciones en
el área de terapias complementarias, y la glucosamina esta cerca de, si no
en la cima, de la lista.
Un punto práctico que surge de varios estudios es que la glucosamina tarda
un mes en demostrar sus efectos plenamente. Otra cosa es que ahora tenemos
alguna evidencia que la condroitina es también eficaz . Una tercera, es la
evidencia sobre la formulación y la estabilidad, que es notable por su
ausencia. No hay ayuda, hasta ahora, para escoger una de las diferentes
preparaciones disponibles como la mejor (si es que existe alguna mejor). La
más barata podría ser un buen principio para empezar.
Bibliografía:
1. TE Towheed et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
2. TE McAlindon et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of
osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000
283: 1469-1473.
3. JY Reginster et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on
osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial.
Lancet 2001 357: 251-256.
Ácido hialurónico intraarticular:
(Viscosuplementación). Es el componente principal del líquido sinovial, pero
el que se utiliza comercialmente es sintético. Cuando se lo inyecta en una
articulación artrósica aumenta la viscosidad del mismo, mejorando la
lubricación y la nutrición del cartílago. Permanece en la articulación
solamente 48 horas, pero la duración de la mejoría es de 6 a 12 meses. Se
dan una serie de 3-5 inyecciones intraarticulares. Usted no puede tener éstos
inyecciones si usted es alérgico a los huevos o a las plumas.
El ácido hialurónico es una terapéutica cada vez más utilizada en el
tratamiento de la artrosis debido a sus propiedades analgésicas y
regeneradoras del cartílago articular.
Acción. El ácido hialurónico
es un componente importante de las matrices extracelulares corporales y está
presente en unas concentraciones particularmente altas en el cartílago y
líquido sinovial. El ácido hialurónico endógeno proporciona viscoelasticidad
al líquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante y
amortiguador, y esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos
en el cartílago articular. La administración intraarticular de ácido
hialurónico mejora la movilidad de las articulaciones con la superficie del
cartílago degenerada y con alteraciones patológicas en el líquido sinovial.
Los efectos beneficiosos del ácido hialurónico exógeno pueden derivarse de
sus interacciones con algunos componentes de la cavidad sinovial
(sinoviocitos y condrocitos).
El mecanismo de acción de este ácido y su
máxima tolerancia la tiene cuando se administra por infiltración
intraarticular. Está indicado no sólo para rodilla, sino también en hombro,
tobillo y cadera.
La efectividad de la terapia con la administración de ácido hialurónico se
produce en las fases iniciales o intermedias de la artrosis.
El ácido hialurónico es una molécula de acción sintomática lenta y duradera, de modo que se
prolonga durante seis meses o más tiempo incluso. Ejerce un efecto sobre la
inflamación al actuar sobre determinados radicales libres del oxígeno e
inhibir la migración y quimiotaxis leucocitaria así como la fagocitosis por
mononucleares y al reducir la síntesis de prostaglandinas E2 y de
bradicinina.
Uso terapéutico: Tratamiento sintomático del dolor y de la función articular
en la artrosis de rodilla. También se puede usar en la postcirugía de
osteotomía.
Se indicó en condromalacia rotuliana, condromalacia fémoro-patelar y
lesiones
unicompartimentales con mejora funcional y reducción del dolor. Se ha
demostrado que, la inyección intraarticular de ácido hialurónico en la
rodilla mejora los parámetros de calidad de vida, como andar, subir
escaleras o entrar y salir de vehículos, y que después de un año del ciclo
de inyecciones no se han observarse pérdidas adicionales de espacio
articular radiológico.
Presentación: Se presenta en viales y jeringas precargadas conteniendo 2 ml
de solución.
Como conclusión, para un uso racional de los
condroprotectores no debemos esperar de ellos más de lo que pueden aportar.
Si no se lo acompaña de un manejo dietético y un control de la
actividad física, la artrosis evolucionará sin ningún retraso. Su efecto
antiinflamatorio mejorará el bienestar del paciente, pero el ejercicio y el
sobrepeso, tarde o temprano destruirán el cartílago, agravando el proceso
degenerativo.
Otros condroprotectores
son el ácido graso omega 3. Su acción protectora se debe a un
efecto antiinflamatorio al bloquear leucotrienos y prostaglandinas que
aparecen en la enfermedad degenerativa articular. Actualmente no están
comercializados .
Las rodilleras, no se ha
demostrado que produzcan beneficio pero se pueden usar como soporte
psicológico ya que algunos pacientes se "sienten " más seguros con su uso.
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs
Fisioterapia: es el más
eficaz y se practican ejercicios para fortalecer el músculo cuádriceps
atrofiado.
Ortesis:
En casos avanzados puede ser necesario el uso de rodilleras
para reforzar la estabilidad de la rodilla.
Quirúrgico
Está justificado cuando existe dolor intenso o marcada deformidad en flexión.
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