Consideraciones sobre la hernia discal lumbar
Fisura, protusión y hernia discal
Consideraciones sobre la hernia discal lumbar
Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente.
En la actualidad no es posible establecer con seguridad la historia natural de la hernia discal, ya que todos los enfermos son tratados de alguna manera y hay que aceptar la posibilidad de que el tratamiento influya en el desarrollo de la enfermedad. Lo que conocemos no es propiamente la historia natural, sino la evolución influida por medios conservadores o quirúrgicos. Los estudios existentes nos dan una idea bastante uniforme sobre la evolución de la hernia discal y de la ciática, con una perspectiva de al menos 10 años de seguimiento.
Hay evidencia de que la hernia puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer en el curso de pocos meses, incluso en los casos de hernia extruida o migratoria. Asimismo, puede disminuir el tamaño del prolapso discal. Se han propuesto hipótesis acerca de que la disminución de tamaño se produce por deshidratación del núcleo pulposo herniado.
Según los datos, con el tratamiento conservador de la ciática hay mejoría en días o pocos meses, que además se mantiene en la gran mayoría de casos. Para McCulloch, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes.
No está establecido cuál es el tratamiento conservador más adecuado y tampoco está claro si cualquiera de los tratamientos que se realizan tienen una eficacia superior al placebo. La lista de medidas terapéuticas es enorme y es de sobra conocida por todos los especialistas, así que carece de sentido insistir sobre ellas. Si bien el tratamiento quirúrgico cabria dividirlo en dos tipos de cirugía: la abierta y la cerrada. Sobre las técnicas cerradas o tratamiento percutáneo en sus modalidades de quimonucleolisis, nucleotomía percutánea automatizada, discectomía percutánea manual y discectomía por láser, nucleoplastia por coblación y nucleolisis percutánea con ozono.
Con el tratamiento quirúrgico, en los 2 ó 3 primeros meses hay resultados satisfactorios en alrededor del 85% de casos. Con los años pueden aparecer recaídas, con lo cual los resultados a largo plazo son algo menos favorables.
Hay algunas indicaciones absolutas para la cirugía:
En los dos primeros casos la posibilidad de recuperación es mayor si la intervención se realiza de manera precoz.
Además, hay otra serie de indicaciones relativas:
No hay que caer en la tentación de intervenir quirúrgicamente en casos de déficit motor moderado o ligero, déficit sensitivo, cuando existan trastornos psicógenos o problemas legales o en el caso del denominado prolapso (sin verdadera hernia). Hay que asegurarse de que el dolor en la extremidad inferior es realmente de origen discal (una verdadera radiculopatía), ya que un problema lumbar puede asociarse a dolor referido de la propia columna, de la cadera o de alguna otra estructura. En estos casos los síntomas no se limitan al dermatoma correspondiente, sino que suelen ser difusos y poco precisos.
Sin embargo, hay controversia en cuánto al tiempo que hay que esperar para ver si el proceso se resuelve. Para unos el tiempo límite está entre las seis y 12 semanas. «Muchas hernias se reabsorben espontáneamente y mejoran». Para otros profesionales no consideran necesario que el enfermo se mortifique durante dos o tres meses meses. En ocasiones no es necesario, "Si la hernia pinza el nervio hay que intervenir". "No tiene sentido cuando se trata de hernias grandes, claramente visibles en una resonancia magnética". Pero la misma validez diagnóstica de la imagen que ofrece la resonancia magnética está en entredicho. Los estudios han revelado que cuando se somete a la población sana a esta prueba se encuentran hernias discales que no producen ningún síntoma. Esto ocurre en hasta un 30% de los menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60 y en el 95% con más de 60. Estas hernias discales silentes son indistinguibles con respecto al tamaño, pero no en la localización de aquellos pacientes que son intervenidos quirúrgicamente y en estos casos, se evocan factores psicológicos y sociales como causa importante de la intensidad y características del dolor lumbociático.
Weber encontró que el 60 % de los pacientes tratados quirúrgicamente o no, estaban asintomáticos a los 10 años de evolución de su enfermedad, si bien el alivio del dolor se produjo más tardíamente en los no operados. La diferencia fundamental en estos 2 grupos radica en que los operados tuvieron una buena evolución inicial, con un deterioro lento posterior, igualándose los resultados evolutivos a largo plazo (más de 5 años), y el dolor se comportó entonces de forma igual.
Los problemas actuales más importantes son: cuándo operar, a que paciente y qué técnica utilizar.
El mensaje es que la hernia de disco es, en su mayoría, una patología banal, salvo que produzca dolor ciático persistente e intolerable o se acompañe de procesos degenerativos asociados al envejecimiento.
Una última cuestión espinosa es el motivo por el que los expertos son partidarios de limitar la cirugía al máximo a pesar de su eficacia. Además del riesgo asociado a cualquier intervención (infección, reacción alérgica a la anestesia...), se sabe que el dolor reaparece, aunque con menor intensidad, en alrededor del 25% de los operados entre seis y 12 meses después. Estos enfermos desarrollan una fibrosis en la zona de la cicatriz quirúrgica que puede afectar de nuevo a la raíz ciática. El dilema se repite entonces, ¿cómo erradicar el dolor?
Una vez decidido por la intervención del paciente, surge otra interrogante: ¿cuál es la mejor técnica quirúrgica a utilizar? Con el advenimiento de la microcirugía de la columna se pensó que se había logrado la técnica ideal para el abordaje abierto al disco lumbar, pero no ha sido así. Trabajos recientes no encuentran diferencias entre la macro y la microcirugía, y queda en manos del cirujano la decisión del tipo de técnica a emplear.
Por otro lado han surgido además otras técnicas quirúrgicas menos invasivas como son la disectomía lumbar percutánea, la microdiscectomía artroscópica, la nucleoplastia por ablación, y la nucleolisis percutánea con ozono, pero aún están por ver su comportamiento a largo plazo. Todas tienen una limitación fundamental: solo permiten trabajar en los discos intervertebrales cuyos anillos fibrosos no se han roto. Otra limitación importante es que no intervienen en los factores anómalos asociados, que podemos encontrar dentro del canal raquídeo, y por lo tanto requieren de un alto grado de selectividad. Para lograr esta selectividad, se requiere también de unos medios diagnósticos de última generación, que equivale a altos costos en su adquisición y utilización. Sus ventajas estriban en que siempre se puede abordar posteriormente la columna por métodos tradicionales en caso de que esta cirugía falle, sin encontrarse con la fibrosis del canal raquídeo ni con otras lesiones propias de una intervención abierta, ya que no se producen lesiones sobre el sistema óseo-ligamentario, así como una minimiza la estancia hospitalaria.
Por lo antes expuesto se puede comprender lo difícil que resulta predecir los resultados finales en este tipo de enfermedad, donde no juegan solamente factores objetivos como la presencia de la hernia del disco y lesiones asociadas, sino factores tan importantes o más que los anteriores, como el factor económico y la psiquis del paciente.
¿Cuál es la actitud a adoptar en los casos de hernia recurrente?
Se entiende por hernia recurrente la que, después de una discectomía, aparece en el mismo disco y en el mismo lado que la anterior. Para considerar que se trata de una hernia recurrente se exige que haya pasado algunos meses sin síntomas. Si los síntomas persisten después de la intervención no se trata de una recidivas, sino de un fracaso de la intervención. Hay escasa información sobre la evolución de las hernias recurrentes. Los datos de la experiencia aconsejan la siguiente actitud:
Conclusiones
Se puede concluir que, excepto en los casos de síndrome de la cola
de caballo y déficit motor muy acentuado, vale la pena ensayar
previamente alguno de los tratamientos conservadores, pues las
posibilidades de remisión son muy altas. Una actitud similar debe
adoptarse en las hernias recurrentes.
Fisura, protusión y hernia discal
La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa (ánulus) del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras.
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Fisura |
Protrusión |
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Hernia discal |
Visión lateral |
La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella.
Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal.
Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:
Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes.
Por microtraumatismos.
Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies - efecto cizallamiento).
Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis).
Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.
El mecanismo de producción de la hernia discal es idéntico a los procesos de degeneración fisiológica del disco por la edad pero de una forma más acelerada.
Fases de desarrollo:
Fase de degeneración nuclear
Núcleo pulposo: es el primero que degenera: hay inversión de la relación CS/QS. baja CS y crecimiento de la colágena que se agrupa en fragmentos sueltos en la periferia del núcleo. Debido a esto hay una pérdida de la elasticidad.
Ánulus fibroso: hay una rotura del colágeno más proximal al núcleo, en la parte posterior, lo que origina la formación de un túnel por donde discurrirá el núcleo.
Fase de desplazamiento. Ante una flexión hay una disminución de volumen entre los somas vertebrales, con lo que aparece una presión positiva que empuja hacia atrás a la masa degenerada de el núcleo pulposo, de forma que la última barrera que queda es el ligamento vertebral común posterior, originando una hernia discal. El núcleo pomposo ya no vuelve a su lugar, porque la presión positiva del espacio intervertebral es demasiado grande para permitir la reducción. Además cualquier mecanismo que modifique la presión intervertebral variará la protusión del núcleo. La tos y los esfuerzos aumentar esta presión, de modo que aumenta la protusión, mientras que la relajación muscular disminuirá la presión, por lo que no habrá una presión suficiente para completar la lesión expulsiva, de modo que el núcleo volverá a su lugar.
Fase de protrusión. El material discal emigra hacia la cavidad espinal de varias formas:
Protrusión lateral. Es la más frecuente. El material discal emigra por un lado de ligamento vertebral posterior. Lo más lógico sería pensar que debido a la compresión se producirá el dolor, pero se ha demostrado experimentalmente que esto es insuficiente. Lo que realmente produce dolor es la inflamación y junto a ella la infiltración de la raíz hasta acabar destruyéndola. Las manifestaciones aparecen en una sola raíz ya que es una afección monorradicular.
Protrusión central. Es más rara pero posible que el material nuclear es expulsado a través de una porción central del ánulus quedando contenido en el ligamentos vertebral posterior pudiendo ocurrir que el ligamento siga indemne, y el fragmento emigre hacia la porción lateral, o que ante un esfuerzo violento se rompa el ligamento y el material nuclear salga al canal raquídeo. Los síntomas son polirradiculares.
Intraforaminal. La masa herniada llega hasta el agujero de conjunción. El núcleo desgarrado en pequeños trozos, comprime la raíz en el mismo agujero.
Hernia discal a doble
nivel. En
el de 10-20% de los enfermos hay lesión discal en dos
niveles diferentes. Generalmente cuando hay dos hernias
las tiene en discos consecutivos.
Hernia discal bilateral. Ocasionará un síndrome
monorradicular bilateral.
Extrusión masiva. En un esfuerzo físico violento de flexión busca, se expulsa a presión el disco y se pone en contacto con la duramadre. Puede dar bloqueos en las mielografías, y clínicamente un síndrome de hemisección medular. Generalmente las raíces afectadas son L1-L2, lo que originará en síndrome de la cola de caballo o cauda equina, que une manifestaciones parapléjicas a déficit esfinteriano, por lo que es una urgencia quirúrgica.
Fase final o de fibrosis. Se inicia cuando aparecen los procesos reparadores:
Ánulus, en las anteriores fases degenerativas queda surcado de fenestraciones y fisuras radiales, mientras que las placas cartilaginosas sufren un proceso de fibrilación con pérdida de sustancias. A través de estos defectos, el tejido de granulación se infiltra en el espacio discal hasta llegar a reemplazar completamente el disco.
Núcleo pulposo: la degradación de los polisacáridos continúa en los fragmentos nucleares no prolapsados hasta que todo el tejido nuclear ha perdido su hidrofilia y se fibrosa. Durante esta fase final, los últimos fragmentos nucleares pueden todavía prolapsarse, hasta que la fibrosis completa haga definitivamente estable al disco.
Mientras que duran los procesos inflamatorio y los de cicatrización continúan las manifestaciones dolorosas locales. Pero una vez se llega a la fibrosis completa (se funden los dos platillos vertebrales), que suele ocurrir a los dos años cesa el dolor.
Es muy variable debido a que la degeneración discal pasa por diversos estadios y aque hay distintos niveles de lesión discal. A nivel cervical al tendrá una sintomatología radicular y medular además de haber fenómenos superpuestos: inflamación, infiltración, etc. Al nivel lumbar la sintomatología se expresa en forma de fenómenos radiculares. Recordemos que el cono medular se acaba al nivel del cuerpo de L2.
Pueden haber hernias discales que cursen con dolor y/o déficit neurológico.
DOLOR
Son las más valoradas
subjetivamente por el paciente.
Hay dos tipos:
Dolor escleratógeno: se debe a la ruptura de las estructuras posteriores, recordemos que las estructuras paralelas al disco son inervadas por el nervio sinus vertebral. Es un dolor profundo, sordo, que cambia de un día para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localización imprecisa. Se puede acompañar de correlato vegetativo (náuseas, vómitos disminución de la presión arterial, etc.).
Dolor dermatógeno: debido a la protrusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, muy bien delimitado a la zona dermatógena correspondiente. Es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima.
DÉFICITS NEUROLÓGICOS
Alteraciones sensitivas. Disestesias, parestesias, etc.
Alteraciones motoras. Impotencia funcional de los músculos, o sea paresias o parálisis.
Recordando la neurología, para que aparezca un síndrome de neurona motora inferior es preciso que estén afectadas la raíz superior e inferior a la que corresponde a la hernia, o que se trate de una raíz cuyas fibras van a inervar fundamentalmente a un músculo pequeño.
FORMAS CLÍNICAS
Antes de entrar en ellas hay que hacer unas consideraciones:
Los procesos degenerativos se correlacionan con la clínica de forma que ésta se puede presentar de distinta forma, dependiendo del período de degeneración y de la idiosincrasia de cada sujeto, lo cual determina que un período de degeneración destaque más que otro.
La degeneración comienza por la ruptura de la parte posterior del ánulus, con lo que se origina el dolor escleratógeno. El túnel labrado en el ánulus lo usa el núcleo degenerado para escapar del espacio intervertebral y comprimir la raíz, con lo que se origina el dolor dermatógeno. Cuando la compresión alcance niveles severos, aparecerán los déficits neurológicos.
El filme de la hernia discal no tratada es la fibrosis completa de los platillos discales, es decir aparecerá entonces una artrosis.
La clínica cursa a brotes, ya que hay procesos que se desarrollan en paralelo a la hernia, por la injuria que esto supone sobre las estructuras y los mecanismos defensivos de las mismas:
Edema local, con lo que se aumenta la compresión.
variaciones en la relación protusión-raíz, no es igual que comprima toda la raíz o parte de ella.
Adaptamiento de la raíz a la compresión.
Supuesto alargamiento de la raíz.
Adherencias nerviosas.
Con estos tres últimos supuestos disminuiría la clínica.
Hay que destacar el hecho de que el paciente asocia frecuentemente el inicio de los síntomas con un traumatismo (al agacharse, al intentar levantar un peso, etc.), cuya intensidad suele depender de la edad del sujeto. Esto solo es posible en jóvenes con un fuerte traumatismo y afectaría a niveles superiores a L3-L4. L
Lumbago crónico.
Dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. Es de tipo escleratógeno. En este cuadro no hay todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No hay déficits neurológicos.
Lumbago agudo o lumbalgias súbita.
Hay un fuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no cooperación del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se debe a que ante el una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre dos vértebras, posteriormente puede variar el dolor, cuando salga al canal raquídeo.
Dolor ciático con o sin dolor lumbar.
Aparece dolor en el trayecto del nervio ciático. Es de tipo dermatógeno, se debe a la compresión de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma con el reposo, y aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de Valsalva. Si la salida del disco es brusca, habrá un dolor escleratógeno (lumbalgias), por ruptura de las fibras del ánulus. Aunque este dolor también puede aparecer de forma progresiva y gradual. En el dolor ciático sin lumbalgias, la cadera y la rodilla están semiflexionadas, para prevenir tracciones anormales sobre la raíz. La espalda puede no doler y sus movimientos serán libres; a veces el dolor ciático desaparece bruscamente, pero persiste el déficit sensitivo y motor. La ciatalgia y lumbalgia, puede ser de igual intensidad o diferentes, predominando entonces un síndrome dolorosos sobre el otro.
Síndrome de la cola de caballo.
Se debe a una comprensión por extrusión masiva. Una flexión súbita del raquis lumbar, puede producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma que comprometa a toda la cola de caballo, ocasionando una paraplejia más una pérdida de la función esfinteriana. Se considera una urgencia quirúrgica, ya que hay que descomprimir cuanto antes para evitar lesiones irreversibles.
Claudicación intermitente.
Cuando una configuración estenótica del canal es comprometida por una protusión aguda o crónica, aparecerá un dolor en la cara posterior de los muslos y pantorrilla, que aumenta con el ejercicio y con la marcha. No hay afectación vascular periférica, que siempre es el diagnóstico diferencial que se nos plantea.
Está encaminada a:
Verificar si hay patología discal.
Verificar si existe comprensión de la raíz.
Detectar el nivel de la lesión.
INSPECCIÓN:
Postura.
En el lumbago crónico no está alterada.
En el lumbago agudo adopta la posición fetal.
En la ciatalgia aparece:
Raquis envarado.
Semiflexión de la cadera.
Semiflexión de la rodilla.
Dorsiflexión del pie.
Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado de la hernia, o al lado contrario.
Marcha. Se le obliga a que deambule:
Con los talones, dará dolor de compresión radicular ya que estira el ciático.
De puntillas, para hacerlo se precisa la acción del tríceps sural, que depende de S1.
Movilidad del raquis.
Generalmente se le obliga al enfermo a realizar movimientos de flexo-extensión. En la ciatalgia, al flexionar el raquis, lo hace por la cadera, por lo que realmente no flexiona la columna.
Signo de KEMP, en la ciatalgia realizaremos la hiperextensión y la lateralización del raquis enfermo, con lo que aumentará el dolor. Con estas maniobras, lo que pretendemos es que aumente la presión del líquido cefalorraquídeo. Tiene además multitud de variantes, como poner al paciente de puntillas y dejarse caer sobre los talones bruscamente.
PALPACIÓN:
Para valorar la contractura o no de la musculatura retrosomática
PERCUSIÓN:
En las apófisis espinosas, producirán dolor en aquellas que correspondan a la vértebra conflictiva. En el recorrido del ciático aparecen los puntos de Valeix: Al presionar sobre ellos aparece dolor y parestesias.
VERIFICAR SI HAY COMPRESIÓN RADICULAR
Prueba de Naffziger
Maniobra de Valsalva
Maniobra de Lasègue
Maniobra de Bragard
Maniobra de Kernig
Maniobra de Lasègue invertida
AVERIGUAR EL NIVEL DE LA LESIÓN
Siguiendo los dermatomos correspondientes
Explorando la potencia muscular
Explorando los reflejos
reflejo rotuliano, dependen de L4 fundamentalmente
reflejo aquíleo, depende de S 1 fundamentalmente
reflejo de los flexores de los dedos de los pies, depende de S1-S2 fundamentalmente.
No debemos basar la localización de la hernia en la exploración física que luego nos sirva de base para proceder al tratamiento quirúrgico, ya que puede ser que sea una hernia emigrada, es decir que el material nuclear se expulsó a al canal raquídeo y que puede estar desplazado en otro nivel diferente del disco que originó la hernia.
Síndromes radiculares específicos.
S1: El
dolor y los síntomas sensoriales se irradian por la parte
posterior del muslo y pantorrilla hasta el aspecto lateral del
tobillo y pie. Hay debilidad o abolición de los movimientos de
flexión e inversión del pie y puede haber atrofia de los
gastrocnemios con disminución o abolición del reflejo aquiliano.
L5: La
irradiación del dolor es muy parecida al de la raíz anterior
pero los trastornos de sensibilidad son en la parte lateral de
la pantorrilla, en el dorso del pie y el primer dedo. Hay
debilidad del músculo extensor largo o menos común debilidad a
la dorsiflexión del pie, puede estar afectada la eversión del
pie y usualmente los reflejos están intactos, sin embargo se
pueden afectar el reflejo aquiliano por la inervación compartida
o por compresión de múltiples raíces a nivel de la cauda equina.
L4: El dolor
se irradia por la parte anterior del muslo y media de la
pantorrilla, los pacientes se quejan que les falla la rodilla de
ese lado, hay debilidad para la extensión de la rodilla y menos
frecuente para la aducción del muslo. Hay trastornos sensoriales
en la cara interna de la pantorrilla y frecuentemente está
abolido el reflejo patelar.
L1, L2, L3: Estos
niveles son menos afectados, el dolor y los trastornos
sensoriales son el en área de la ingle cuando son las raíces L1
y L2 y en la parte anterior del muslo cuando es L3. Se produce
debilidad del músculo Psoas y puede estar disminuido el reflejo
patelar.
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Manifestación |
Nivel de la hernia Discal |
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L3-L4 |
L4-L5 |
L5-S1 |
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Raíz Comprimida |
L4 |
L5 |
S1 |
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Debilidad |
cuadriceps, tibia anterior |
extensión del dedo gordo |
flexión del tobillo |
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Reflejo alterado |
rotuliano |
no significativa (¿tibial posterior?) |
aquíleo |
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Pérdida Sensorial |
parte interna de la pierna y del pie |
disminuye la fuerza del extensor propio del primer dedo |
lado externo del pie y talón asta el 5º dedo |
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Distribución del Dolor |
parte delantera muslo |
parte trasera muslo |
parte trasera muslo, lateral pantorrilla |
| Porcentaje | 4% | 48% | 48% |
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Nervios y principales raíces que inervan a los músculos
del miembro inferior |
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| N. Crural |
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| N. Obturador |
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| N. Glúteo Superior |
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| N. Glúteo Inferior |
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| N. Ciático y Tibial |
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| N. Ciático y Peroneo Común |
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Diagnóstico del nivel de localización de la hernia con pruebas complementarias.
Radiografías Simples. Signos indirectos
TAC
Resonancia magnética y mielo-resonancia. Es la mejor técnica para el estudio de la hernia discal.
Mielografía.
Discografía
Electromiograma. Sólo es útil en los casos crónicos, ya que detecta anomalías en la capacidad muscular (potenciales de denervación), lo que nos indica cual es la raíz que se encuentra afecta. Pero sólo nos indica que hay una comprensión de una raíz la cual puede deberse a otros muchos factores.
Existen múltiples técnicas conservadoras para lograr
la recuperación en un paciente con dolor ciático, sin embargo
ninguna es superior al mantenimiento de la actividad al mayor nivel
tolerado por el paciente.
La cirugía tiene su rol después de que las medidas conservadoras
fallan o si hay déficit neurológico progresivo.
La compresión de la raíz nerviosa puede disminuir con el tiempo por pérdida del contenido de agua en el material discal herniado. Otras estructuras como la grasa también son absorbidas, con lo que se disminuye la presión, permitiendo al nervio que se relaje. Un curso corto de reposo absoluto puede ser beneficioso ya que se evita el continuo roce del nervio inflamado con el material discal rompiendo así el ciclo irritación-inflamación.
Existen diferentes terapias para controlar la respuesta inflamatoria (antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos), las cuales funcionan bien para aliviar el dolor y controlar la inflamación, pero hay que tener en cuenta que su respuesta no es inmediata y se necesita de un tiempo par ver los resultados. Por eso para evitar recurrencia de los síntomas es necesario que el paciente continúe tomando el medicamento aún cuando el dolor haya desaparecido. No hay ningún AINE superior a otro. Si hay problemas gástricos se recomienda agregar misoprostol (inhibidor de las prostaglandinas).
Siempre que sea posible se instaurará el tratamiento de la enfermedad de base. En las ciáticas primarias, el tratamiento conservador continúa siendo la forma terapéutica más eficaz para la mayoría de los pacientes. Las medidas que a continuación se indican constituyen la base de este tratamiento.
Fase aguda
En el inicio del cuadro clínico indicaremos:
Fase de convalecencia
Tratamiento quirúrgico en las ciáticas
Los objetivos fundamentales de la intervención quirúrgica consisten en eliminar la compresión nerviosa y la consiguiente radiculopatía, al mismo tiempo que se minimizan las complicaciones. El abordaje más utilizado en la actualidad es una laminectomía limitada con extirpación del fragmento del disco. Los resultados de esta intervención son similares tanto si se lleva a cabo con las técnicas habituales, como si se emplean lupas de aumento o microscopios quirúrgicos. Más recientemente, se han defendido métodos percutáneos menos drásticos, en los que se utilizan aspiración, láser o técnicas artroscópicas.
La extirpación limitada del disco herniado para aliviar la ciática conseguirá una mejoría sintomática en más del 90 % de los pacientes, si la selección ha sido adecuada. Parece ser que los resultados de la cirugía son directamente proporcionales al grado de herniación discal; se obtiene un alivio completo en más del 90 % de las ciáticas cuando en la intervención se encuentra un fragmento libre de disco (secuestro), alrededor de un 80 % cuando existe una hernia incompleta y del 60 al 70 % cuando sólo hay herniación del disco.
Estos resultados subrayan la importancia de seleccionar adecuadamente a los pacientes. El alivio del dolor de espalada como síntoma predominante es imprevisible y no suele lograrse con la cirugía. Incluso aunque el dolor de espalda no sea un componente importante de los síntomas previos a la intervención, puede aparecer después de ésta. Los factores que influyen en el fracaso quirúrgico con respecto al dolor de espalda son los aspectos de compensación laboral, el consumo de tabaco y una edad superior a 40 años.
Las complicaciones más frecuentes de las extirpaciones de discos lumbares son la patología que pasa inadvertida, desgarros de la dura e infección del espacio intervertebral. Algunos creen que estas complicaciones son más frecuentes cuando se utiliza el microscopio, pero otros opinan que están relacionadas fundamentalmente con el grado de experiencia del cirujano o con los problemas médicos subyacentes.
Sus indicaciones más frecuentes se realizan en cuadros de lumbociática motivados por hernias discales. En estos casos, la indicación quirúrgica se estableced cuando haya fracasado el tratamiento conservador y si se da una o más de las circunstancias siguientes:
Indicaciones quirúrgicas relativas:
Indicaciones absolutas y de urgencia:
Indicaciones cuestionables:
Riesgos y contraindicaciones
El riesgo de infección o hemorragia durante una primera operación del disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación discal.
El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta.
Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que aparezca.
Otras complicaciones de la cirugía:
Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de éxito.
Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.
Dependiendo de que el disco esté migrado al canal medular o si se encuentra contenido dentro del anillo fibroso se indicarán, respectivamente, a) técnicas abiertas o «invasivas»: cirugía estándar con discectomía y laminectomía asociadas o no a fusión intervertebral (si existe inestabilidad axial asociada) o b) técnicas cerradas o «no invasivas o semi-invasivas».
Principales técnicas quirúrgicas
Laminotomía
Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas (se quita sólo una pequeña parte de la lámina para aliviar la presión sobre las raíces nerviosa). Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.
Foraminotomía
Cuando se quita el foramen (el área en que las raíces nerviosas salen del canal medular) para aumentar el espacio alrededor de un conducto nervioso. Esta cirugía puede hacerse sola o junto con una laminotomía.
Discectomía
Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discectomía, denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía. Se inicia con la laminotomía que consiste en abrir un pequeño orificio en la lámina para poder visualizar el nervio atrapado. la microdiscectomía consiste en liberar el nervio dañado mediante la remoción de los fragmentos de disco sueltos u ocasionantes de la compresión de los nervios. Este procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo con una herida de 3 cms en dos pasos:
Microdiscectomía
En un esfuerzo por mejorar la visión intraoperatoria y limitar aún mas la disección quirúrgica, se introdujo el uso del microscopio durante la cirugía. Conceptualmente, es una discectomía que se realiza usando un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña.Sin embargo, se ha encontrado que su utilización no mejora la evolución postoperatoria, la cual depende más de la adecuada selección de los pacientes que de la técnica en si. Aunque en una revisión de la literatura, Hoffman y cols., informan mejores resultados con la discectomía estándar comparada con la microdiscectomía y la discectomía percutánea, no se han podido encontrar diferencias en los resultados postoperatorios comparando la discectomía estándar, con la discectomía microquirúrgica. La elección de la técnica va en función de la experiencia del cirujano y los recursos disponibles
Laminectomía
Una de los primeras técnicas utilizadas para el tratamiento quirúrgico de la hernia discal fue la laminectomía con discectomía. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo y el advenimiento de la técnicas microquirúrgicas o menos invasivas, esta técnica ha caído en desuso.
Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo que también descomprime la raíz nerviosa. También se usa en casos de estenosis espinal, para descomprimir la médula. Los estudios realizados demuestran que obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía o la laminotomía para el tratamiento de la hernia discal.
Artrodesis
Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis no instrumentada") o usando además unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada"). En ocasiones se usa tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae. Los estudios científicos realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.
Discectomía y artrodesis:
Ha sido un punto de discusión la adición de artrodesis a una cirugía
primaria de hernia discal. White y cols. realizaron un estudio de
cohortes, comparando dos grupos de pacientes de características
semejantes: con hernia de disco lumbar y sin patología lumbar
asociada, como inestabilidad o canal lumbar estrecho, a quienes se
les practicó discectomía sin artrodesis al primer grupo y
discectomía con artrodesis posterolateral asociada con fijación
interna al segundo grupo. Los autores encontraron que el primer
grupo presentaba un 29% de excelentes resultados, comparado con un
11% en el segundo. El grupo al cual se le realizó artrodesis,
presentó un tiempo de recuperación más prolongado. En general se
considera que la artrodesis asociada a la discectomía simple está
indicada en pocas ocasiones.
En relación a la discectomía lumbar y artrodesis por vía anterior, Inoue y cols. en el seguimiento de 350 pacientes informan que en el 94.3% se obtuvo una fusión sólida. Los autores asumen que los buenos resultados clínicos se atribuyen a la restauración de la altura discal, la recuperación de la lordosis lumbar fisiológica y a la adecuada descompresión de la raíz. Indican el procedimiento en adultos jóvenes, trabajadores activos con dolor lumbar, ciática e inestabilidad segmentaria.
Reemplazo de disco (prótesis y sustitución de núcleo pulposo).
La mayoría de informes en la literatura en relación con prótesis y sustitución del núcleo pulposo se relacionan con patología degenerativa. Sin embargo, en un estudio reciente que incluyó solamente pacientes con hernia discal se han reportado buenos resultados clínicos con el uso de la prótesis de núcleo pulposo. Desafortunadamente el estudio solo muestra 6 meses de seguimiento.
Quimionucleólisis.
Requiere la realización de una discografía previa. Consiste en inyectar una sustancia -denominada "quimopapaína"- en el interior del disco. Esta sustancia destruye el núcleo pulposo y con ello desciende la presión sobre la raíz, al disminuir el volumen del disco. También destruye las sustancias que contiene el núcleo que provocan inflamación neurógena. Está demostrado que actúa más por la destrucción de las sustancias que provocan la inflamación neurógena que por la reducción del volumen de la hernia. De hecho, en el 70% de los pacientes en los que la técnica es eficaz, el volumen del material herniado permanece inalterado. Estará contraindicada si existe: estenosis global del canal lumbar, síndrome de la cola de caballo, antecedentes de discectomía quirúrgica, embarazo o alergia a la quimopapaína.
Nucleotomía percutánea:
Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado que no es eficaz, y actualmente ya no se aplica.
Nucleotomía o Discectomía percutánea aspirativa (DLPA).
En la discectomía por aspiración percutánea se utilizan una sonda de aspiración y un accesorio de corte rotatorio para extraer el material de la porción central del disco, lo que facilita en teoría el colapso de la hernia discal contenida y, por tanto, la reducción de la presión sobre la raíz afectada. Aunque algunos autores han descrito resultados excelentes, estudios más recientes diseñados científicamente demuestran que los éxitos son mucho más numerosos cuando los pacientes aleatorizados se tratan con quimopapaína (alrededor del 61 % de resultados satisfactorios) o con microdiscectomía (alrededor del 80 % de resultados satisfactorios) que con la DLPA (27 a 44 % de resultados satisfactorios). Además, las tasas de éxitos en los pacientes en los que la DLPA fracasó y fueron tratados después con cirugía abierta no fueron tan buenas como las obtenidas en los tratados originariamente con extirpación del disco a cielo abierto. Los estudios por imagen realizados tras una discectomía percutánea demuestran que los cambios del tamaño o de la configuración de la hernia discal son escasos o nulos y no existe correlación alguna con el resultado clínico.
Discectomía con láser percutáneo.
En esta técnica, la energía de ablación del láser se aplica mediante una fibra óptica al interior del espacio intervertebral. El material discal se extrae por vaporización, más que por medios mecánicos como sucede en la DLPA. El volumen de sustancia discal eliminado depende de la longitud de onda y de la cantidad de energía aplicada. Pueden utilizarse diversos tipos de láser (C02; holmio:YAG; neodimio: YAG; argón). La experiencia clínica inicial con ablación/descompresión del disco con láser mostró resultados muy buenos. Sin embargo, igual que sucedió con la DLPA, a medida que el número de publicaciones fue creciendo, el entusiasmo por la técnica disminuyó en cierta medida. Las tasas de éxito a largo plazo oscilan entre el 55 y 70 %. Se sospecha que la razón principal de los fracasos es la dificultad para seleccionar adecuadamente a los pacientes para la intervención.
Discectomía artroscópica percutánea.
Con el uso de «portales» múltiples y de instrumentos
manejables resulta posible, al menos en teoría, acceder a la parte
más externa del disco e incluso al material que ha migrado hacia el
conducto raquídeo. Hacen falta estudios más amplios.
Extracción del disco mediante nucleotomía percutánea mecánica.
Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado que no es eficaz, y actualmente ya no se aplica.
Nucleoplastia, o colocación de prótesis de núcleo pulposo.
Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de las fisuras discales, aunque existe una notable presión comercial para promover su uso en los casos de "degeneración discal". Los estudios científicos realizados son de muy pobre calidad metodológica y no respaldan que sea eficaz para el tratamiento de ninguna de esas afecciones.
Ozonoterapia (discolisis intradiscal con ozono)
Sobre la raíz comprimida e irritada por la hernia actuaría de forma inmediata por su efecto analgésico y antiinflamatorio a través de la liberación de enzimas antioxidantes (superoxido-dismutasa, catalasa, etc.) que neutralizarían la formación excesiva de radicales ácidos que intervienen en la producción de inflamación y dolor; y sobre el núcleo pulposo del disco actuaría a través de su efecto deshidratante y por tanto de disminución del volumen del disco que es rico en proteoglicanos que se degradarían por la acción oxidante.
La nucleoplastia por radiofrecuencia.
Se basa en la introducción de una sonda de radiofrecuencia que calentando el núcleo vaporiza su contenido, disminuyendo así el volumen del mismo, aliviando de esa manera la compresión sobre la raíz nerviosa. La anuloplastia se realiza igualmente con radiofrecuencia, aplicada mediante un electrodo especialmente diseñado para permanecer en el interior del anillo fibroso y, al calentarse, destruir las terminaciones nociceptivas del anillo. La nucleoplastia está indicada en el dolor ciático por hernia discal contenida, y la anuloplastia está diseñada para el dolor discogénico por degeneración del disco.
Para la aplicación de estas técnicas se requiere una indicación correcta y amplios conocimientos anatómicos con objeto de minimizar los fracasos terapéuticos y evitar provocar lesiones de estructuras neurovasculares adyacentes o vísceras próximas.
La utilización de la microcirugía requiere que no hayan emigrado fragmentos al canal. En casos de discos subligamentarios con fragmentos sueltos en el canal, puede ser útil la nucleotomía artroscópica.
Existen otras múltiples posibilidades de tratamiento quirúrgico aplicables en pacientes con lumbociática refractaria a tratamiento conservador, como por ejemplo:
Artrodesis intertransversas: pueden tener indicación en procesos de degeneración discal única o múltiple con lumbalgia persistente, hernia discal aguda con lumbalgia antigua, inestabilidad quirúrgica de columna o defectos del arco neural con lesión discal.
Artrodesis intersomáticas: pueden ser necesarias en algunos casos de discitis (brucelar o estafilocócica), espondilolistesis, tumores (que precisen de espondilectomías) o fracturas (si requiriesen aplicar injertos).
La laminotomía múltiple está indicada en la estenosis progresiva y en la estenosis degenerativa moderada. La laminectomía total se reserva para los casos de estenosis degenerativa grave.
