|
hernia discal lumbar
Consideraciones sobre la hernia discal lumbar
Fisura,
protusión y hernia discal
Etiología de la hernia discal
Patogenia
Manifestaciones
clínicas
Exploración clínica
Tratamiento
Consideraciones sobre la hernia discal lumbar
Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo
de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático).
Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de
reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se
recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor
remitirá espontáneamente.
En la actualidad no es posible establecer con
seguridad la historia natural de la hernia discal, ya que todos los
enfermos son tratados de alguna manera y hay que aceptar la
posibilidad de que el tratamiento influya en el desarrollo de la
enfermedad. Lo que conocemos no es propiamente la historia natural,
sino la evolución influida por medios conservadores o quirúrgicos.
Los estudios existentes nos dan una idea bastante uniforme sobre la
evolución de la hernia discal y de la ciática, con una perspectiva
de al menos 10 años de seguimiento.
Hay evidencia de que la hernia puede disminuir de
tamaño o incluso desaparecer en el curso de pocos meses, incluso en
los casos de hernia extruida o migratoria. Asimismo, puede disminuir
el tamaño del prolapso discal. Se han propuesto hipótesis acerca de
que la disminución de tamaño se produce por deshidratación del
núcleo pulposo herniado.
Según los datos, con el tratamiento conservador de la
ciática hay mejoría en días o pocos meses, que además se mantiene en
la gran mayoría de casos. Para McCulloch, el 90 % de los pacientes
que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y
solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en
caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los
pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y
nunca más tarde del tercer o cuarto o mes.
No está establecido cuál es el tratamiento
conservador más adecuado y tampoco está claro si cualquiera de los
tratamientos que se realizan tienen una eficacia superior al
placebo. La lista de medidas terapéuticas es enorme y es de sobra
conocida por todos los especialistas, así que carece de sentido
insistir sobre ellas. Si bien el tratamiento quirúrgico cabria
dividirlo en dos tipos de cirugía: la abierta y la cerrada. Sobre
las técnicas cerradas o tratamiento percutáneo en sus modalidades de
quimonucleolisis, nucleotomía percutánea automatizada, discectomía
percutánea manual y discectomía por láser, nucleoplastia por
coblación y nucleolisis percutánea con ozono.
Con el tratamiento quirúrgico, en los 2 ó 3 primeros
meses hay resultados satisfactorios en alrededor del 85% de casos.
Con los años pueden aparecer recaídas, con lo cual los resultados a
largo plazo son algo menos favorables.
Hay algunas indicaciones absolutas para la cirugía:
- síndrome de la cola de caballo,
- déficit motor muy acentuado y de comienzo
reciente, y
- dolor intenso resistente al tratamiento
médico.
En los dos primeros casos la posibilidad de
recuperación es mayor si la intervención se realiza de manera
precoz.
Además, hay otra serie de indicaciones relativas:
- persistencia del dolor intenso y de
irradiación bien delimitada después de 3 meses,
- extrusión o migración del fragmento herniado
y,
- estenosis del canal o del agujero de
conjunción.
No hay que caer en la tentación de intervenir
quirúrgicamente en casos de déficit motor moderado o ligero, déficit
sensitivo, cuando existan trastornos psicógenos o problemas legales
o en el caso del denominado prolapso (sin verdadera hernia). Hay que
asegurarse de que el dolor en la extremidad inferior es realmente de
origen discal (una verdadera radiculopatía), ya que un problema
lumbar puede asociarse a dolor referido de la propia columna, de la
cadera o de alguna otra estructura. En estos casos los síntomas no
se limitan al dermatoma correspondiente, sino que suelen ser difusos
y poco precisos.
Sin embargo, hay controversia en cuánto al tiempo que
hay que esperar para ver si el proceso se resuelve. Para unos el
tiempo límite está entre las seis y 12 semanas. «Muchas hernias se
reabsorben espontáneamente y mejoran». Para otros profesionales no
consideran necesario que el enfermo se mortifique durante dos o tres
meses meses. En ocasiones no es necesario, "Si la hernia pinza el
nervio hay que intervenir". "No tiene sentido cuando se trata de
hernias grandes, claramente visibles en una resonancia magnética".
Pero la misma validez diagnóstica de la imagen que ofrece la
resonancia magnética está en entredicho. Los estudios han revelado
que cuando se somete a la población sana a esta prueba se encuentran
hernias discales que no producen ningún síntoma. Esto ocurre en
hasta un 30% de los menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60
y en el 95% con más de 60. Estas hernias discales silentes son
indistinguibles con respecto al tamaño, pero no en la localización
de aquellos pacientes que son intervenidos quirúrgicamente y en
estos casos, se evocan factores psicológicos y sociales como causa
importante de la intensidad y características del dolor
lumbociático.
Weber encontró que el 60 % de los pacientes tratados
quirúrgicamente o no, estaban asintomáticos a los 10 años de
evolución de su enfermedad, si bien el alivio del dolor se produjo
más tardíamente en los no operados. La diferencia fundamental en
estos 2 grupos radica en que los operados tuvieron una buena
evolución inicial, con un deterioro lento posterior, igualándose los
resultados evolutivos a largo plazo (más de 5 años), y el dolor se
comportó entonces de forma igual.
Los problemas actuales más importantes son: cuándo
operar, a que paciente y qué técnica utilizar.
El mensaje es que la hernia de disco es, en su
mayoría, una patología banal, salvo que produzca dolor ciático
persistente e intolerable o se acompañe de procesos degenerativos
asociados al envejecimiento.
Una última cuestión espinosa es el motivo por el que
los expertos son partidarios de limitar la cirugía al máximo a pesar
de su eficacia. Además del riesgo asociado a cualquier intervención
(infección, reacción alérgica a la anestesia...), se sabe que el
dolor reaparece, aunque con menor intensidad, en alrededor del 25%
de los operados entre seis y 12 meses después. Estos enfermos
desarrollan una fibrosis en la zona de la cicatriz quirúrgica que
puede afectar de nuevo a la raíz ciática. El dilema se repite
entonces, ¿cómo erradicar el dolor?
Una vez decidido por la intervención del paciente,
surge otra interrogante: ¿cuál es la mejor técnica quirúrgica a
utilizar? Con el advenimiento de la microcirugía de la columna se
pensó que se había logrado la técnica ideal para el abordaje abierto
al disco lumbar, pero no ha sido así. Trabajos recientes no
encuentran diferencias entre la macro y la microcirugía, y queda en
manos del cirujano la decisión del tipo de técnica a emplear.
Por otro lado han surgido además otras técnicas
quirúrgicas menos invasivas como son la disectomía lumbar
percutánea, la microdiscectomía artroscópica, la nucleoplastia por
ablación, y la nucleolisis percutánea con ozono, pero aún están por
ver su comportamiento a largo plazo. Todas tienen una limitación
fundamental: solo permiten trabajar en los discos intervertebrales
cuyos anillos fibrosos no se han roto. Otra limitación importante es
que no intervienen en los factores anómalos asociados, que podemos
encontrar dentro del canal raquídeo, y por lo tanto requieren de un
alto grado de selectividad. Para lograr esta selectividad, se
requiere también de unos medios diagnósticos de última generación,
que equivale a altos costos en su adquisición y utilización. Sus
ventajas estriban en que siempre se puede abordar posteriormente la
columna por métodos tradicionales en caso de que esta cirugía falle,
sin encontrarse con la fibrosis del canal raquídeo ni con otras
lesiones propias de una intervención abierta, ya que no se producen
lesiones sobre el sistema óseo-ligamentario, así como una minimiza
la estancia hospitalaria.
Por lo antes expuesto se puede comprender lo difícil
que resulta predecir los resultados finales en este tipo de
enfermedad, donde no juegan solamente factores objetivos como la
presencia de la hernia del disco y lesiones asociadas, sino factores
tan importantes o más que los anteriores, como el factor económico y
la psiquis del paciente.
¿Cuál es la actitud a adoptar en los casos de
hernia recurrente?
Se entiende por hernia recurrente la que, después de
una discectomía, aparece en el mismo disco y en el mismo lado que la
anterior. Para considerar que se trata de una hernia recurrente se
exige que haya pasado algunos meses sin síntomas. Si los síntomas
persisten después de la intervención no se trata de una recidivas,
sino de un fracaso de la intervención. Hay escasa información sobre
la evolución de las hernias recurrentes. Los datos de la experiencia
aconsejan la siguiente actitud:
- Tratamiento conservador durante unos cuatro
meses
- Si persiste el dolor lumbociático en uno o
dos meses no vale la pena continuar el tratamiento conservador.
- Los resultados satisfactorios con un nuevo
tratamiento quirúrgico oscilan entre 65 y el 85%
- En general, los mejores resultados se
obtienen en aquellos casos en que la respuesta a la primera
intervención fue más satisfactoria y cuando se trata de hernias
de grandes o mediano tamaño. Por el contrario, el resultado de
espliego cuando hay fibrosis y hernias de pequeño tamaño.
- Los resultados son menos satisfactorios
cuando el intervalo entre la primera y la nueva intervención es
menor de 1 año.
Conclusiones
Se puede concluir que, excepto en los casos de síndrome de la cola
de caballo y déficit motor muy acentuado, vale la pena ensayar
previamente alguno de los tratamientos conservadores, pues las
posibilidades de remisión son muy altas. Una actitud similar debe
adoptarse en las hernias recurrentes.
Fisura, protusión y hernia discal
La fisura discal consiste en el desgarro de la
envuelta fibrosa (ánulus) del disco. La forma más típica es la
fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección
de las fibras.
|
 |
 |
|
Fisura |
Protrusión |
 |
 |
|
Hernia discal |
Visión lateral |
La protrusión discal
consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto
del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella.
Si la envuelta llega a romperse y
parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se
diagnostica una hernia
discal.
Etiología
Las principales causas que
originan una hernia discal son las siguientes:
-
Por degeneración o
envejecimiento articular, con formación de osteofitos
vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han
reportado la existencia de varios genes.
-
Por microtraumatismos.
-
Por un mecanismo repetitivo
de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso
(profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua
presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
-
Por movimientos de rotación
continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho
tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y
sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor
parte de las veces por los pies - efecto cizallamiento).
-
Por exceso de peso y volumen
corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso.
Se produce entonces una presión excesiva en la parte
posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva
lordótica lumbar (hiperlordosis).
-
Atrofia de la musculatura
paravertebral dorso lumbar.
Patogenia
El mecanismo de producción de la
hernia discal es idéntico a los procesos de degeneración
fisiológica del disco por la edad pero de una forma más
acelerada.
Fases de desarrollo:
-
Fase de degeneración
nuclear
-
Núcleo pulposo: es
el primero que degenera: hay inversión de la relación
CS/QS. baja CS y crecimiento de la colágena que se
agrupa en fragmentos sueltos en la periferia del núcleo.
Debido a esto hay una pérdida de la elasticidad.
-
Ánulus fibroso: hay
una rotura del colágeno más proximal al núcleo, en la
parte posterior, lo que origina la formación de un túnel
por donde discurrirá el núcleo.
-
Fase de desplazamiento.
Ante una flexión hay una disminución de volumen entre los
somas vertebrales, con lo que aparece una presión positiva
que empuja hacia atrás a la masa degenerada de el núcleo
pulposo, de forma que la última barrera que queda es el
ligamento vertebral común posterior, originando una hernia
discal. El núcleo pomposo ya no vuelve a su lugar, porque la
presión positiva del espacio intervertebral es demasiado
grande para permitir la reducción. Además cualquier
mecanismo que modifique la presión intervertebral variará la
protusión del núcleo. La tos y los esfuerzos aumentar esta
presión, de modo que aumenta la protusión, mientras que la
relajación muscular disminuirá la presión, por lo que no
habrá una presión suficiente para completar la lesión
expulsiva, de modo que el núcleo volverá a su lugar.
-
Fase de protrusión. El
material discal emigra hacia la cavidad espinal de varias
formas:
-
Protrusión lateral.
Es la más frecuente. El material discal emigra por un
lado de ligamento vertebral posterior. Lo más lógico
sería pensar que debido a la compresión se producirá el
dolor, pero se ha demostrado experimentalmente que esto
es insuficiente. Lo que realmente produce dolor es la
inflamación y junto a ella la infiltración de la raíz
hasta acabar destruyéndola. Las manifestaciones aparecen
en una sola raíz ya que es una afección monorradicular.
-
Protrusión central.
Es más rara pero posible que el material nuclear es
expulsado a través de una porción central del ánulus
quedando contenido en el ligamentos vertebral posterior
pudiendo ocurrir que el ligamento siga indemne, y el
fragmento emigre hacia la porción lateral, o que ante un
esfuerzo violento se rompa el ligamento y el material
nuclear salga al canal raquídeo. Los síntomas son
polirradiculares.
-
Intraforaminal. La
masa herniada llega hasta el agujero de conjunción. El
núcleo desgarrado en pequeños trozos, comprime la raíz
en el mismo agujero.
-
Hernia discal a doble
nivel. En
el de 10-20% de los enfermos hay lesión discal en dos
niveles diferentes. Generalmente cuando hay dos hernias
las tiene en discos consecutivos.
Hernia discal bilateral. Ocasionará un síndrome
monorradicular bilateral.
-
Extrusión masiva. En
un esfuerzo físico violento de flexión busca, se expulsa
a presión el disco y se pone en contacto con la
duramadre. Puede dar bloqueos en las mielografías, y
clínicamente un síndrome de hemisección medular.
Generalmente las raíces afectadas son L1-L2, lo que
originará en síndrome de la cola de caballo o cauda
equina, que une manifestaciones parapléjicas a déficit
esfinteriano, por lo que es una urgencia quirúrgica.
-
Fase final o de
fibrosis. Se inicia cuando aparecen los procesos
reparadores:
-
Ánulus, en las
anteriores fases degenerativas queda surcado de
fenestraciones y fisuras radiales, mientras que las
placas cartilaginosas sufren un proceso de fibrilación
con pérdida de sustancias. A través de estos defectos,
el tejido de granulación se infiltra en el espacio
discal hasta llegar a reemplazar completamente el disco.
-
Núcleo pulposo: la
degradación de los polisacáridos continúa en los
fragmentos nucleares no prolapsados hasta que todo el
tejido nuclear ha perdido su hidrofilia y se fibrosa.
Durante esta fase final, los últimos fragmentos
nucleares pueden todavía prolapsarse, hasta que la
fibrosis completa haga definitivamente estable al disco.
Mientras que duran los procesos
inflamatorio y los de cicatrización continúan las
manifestaciones dolorosas locales. Pero una vez se llega a la
fibrosis completa (se funden los dos platillos vertebrales), que
suele ocurrir a los dos años cesa el dolor.
Manifestaciones clínicas
Es muy variable debido a que la
degeneración discal pasa por diversos estadios y aque hay
distintos niveles de lesión discal. A nivel cervical al tendrá
una sintomatología radicular y medular además de haber fenómenos
superpuestos: inflamación, infiltración, etc. Al nivel lumbar la
sintomatología se expresa en forma de fenómenos radiculares.
Recordemos que el cono medular se acaba al nivel del cuerpo de
L2.
Pueden haber hernias discales que
cursen con dolor y/o déficit neurológico.
DOLOR
Son las más valoradas
subjetivamente por el paciente.
Hay dos tipos:
-
Dolor escleratógeno:
se debe a la ruptura de las estructuras posteriores,
recordemos que las estructuras paralelas al disco son
inervadas por el nervio sinus vertebral. Es un dolor
profundo, sordo, que cambia de un día para otro, se modifica
por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas
de igual origen embrionario. Tiene una localización
imprecisa. Se puede acompañar de correlato vegetativo
(náuseas, vómitos disminución de la presión arterial, etc.).
-
Dolor dermatógeno:
debido a la protrusión discal se comprime una raíz o varias,
originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, muy
bien delimitado a la zona dermatógena correspondiente. Es un
dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el
clima.
DÉFICITS NEUROLÓGICOS
-
Alteraciones sensitivas.
Disestesias, parestesias, etc.
-
Alteraciones motoras.
Impotencia funcional de los músculos, o sea paresias o
parálisis.
Recordando la neurología, para
que aparezca un síndrome de neurona motora inferior es preciso
que estén afectadas la raíz superior e inferior a la que
corresponde a la hernia, o que se trate de una raíz cuyas fibras
van a inervar fundamentalmente a un músculo pequeño.
FORMAS CLÍNICAS
Antes de entrar en ellas hay que
hacer unas consideraciones:
Los procesos degenerativos se
correlacionan con la clínica de forma que ésta se puede
presentar de distinta forma, dependiendo del período de
degeneración y de la idiosincrasia de cada sujeto, lo cual
determina que un período de degeneración destaque más que otro.
La degeneración comienza por la
ruptura de la parte posterior del ánulus, con lo que se origina
el dolor escleratógeno. El túnel labrado en el ánulus lo usa el
núcleo degenerado para escapar del espacio intervertebral y
comprimir la raíz, con lo que se origina el dolor dermatógeno.
Cuando la compresión alcance niveles severos, aparecerán los
déficits neurológicos.
El filme de la hernia discal no
tratada es la fibrosis completa de los platillos discales, es
decir aparecerá entonces una artrosis.
La clínica cursa a brotes, ya que
hay procesos que se desarrollan en paralelo a la hernia, por la
injuria que esto supone sobre las estructuras y los mecanismos
defensivos de las mismas:
-
Edema local, con lo que se
aumenta la compresión.
-
variaciones en la relación
protusión-raíz, no es igual que comprima toda la raíz o
parte de ella.
-
Adaptamiento de la raíz a la
compresión.
-
Supuesto alargamiento de la
raíz.
-
Adherencias nerviosas.
Con estos tres últimos supuestos
disminuiría la clínica.
Hay que destacar el hecho de que
el paciente asocia frecuentemente el inicio de los síntomas con
un traumatismo (al agacharse, al intentar levantar un peso,
etc.), cuya intensidad suele depender de la edad del sujeto.
Esto solo es posible en jóvenes con un fuerte traumatismo y
afectaría a niveles superiores a L3-L4. L
Lumbago crónico.
Dolor no muy intenso en la zona
baja de la espalda. Es de tipo escleratógeno. En este cuadro no
hay todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de
degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando
los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento
afecto. No hay déficits neurológicos.
Lumbago agudo o lumbalgias
súbita.
Hay un fuerte dolor, muy difícil
de explorar, por la no cooperación del paciente, el cual adopta
la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se debe a
que ante el una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre
dos vértebras, posteriormente puede variar el dolor, cuando
salga al canal raquídeo.
Dolor ciático con o sin dolor
lumbar.
Aparece dolor en el trayecto del
nervio ciático. Es de tipo dermatógeno, se debe a la compresión
de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma con el
reposo, y aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de
Valsalva. Si la salida del disco es brusca, habrá un dolor
escleratógeno (lumbalgias), por ruptura de las fibras del
ánulus. Aunque este dolor también puede aparecer de forma
progresiva y gradual. En el dolor ciático sin lumbalgias, la
cadera y la rodilla están semiflexionadas, para prevenir
tracciones anormales sobre la raíz. La espalda puede no doler y
sus movimientos serán libres; a veces el dolor ciático
desaparece bruscamente, pero persiste el déficit sensitivo y
motor. La ciatalgia y lumbalgia, puede ser de igual intensidad o
diferentes, predominando entonces un síndrome dolorosos sobre el
otro.
Síndrome de la cola de
caballo.
Se debe a una comprensión por
extrusión masiva. Una flexión súbita del raquis lumbar, puede
producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma
que comprometa a toda la cola de caballo, ocasionando una
paraplejia más una pérdida de la función esfinteriana. Se
considera una urgencia quirúrgica, ya que hay que descomprimir
cuanto antes para evitar lesiones irreversibles.
Claudicación intermitente.
Cuando una configuración
estenótica del canal es comprometida por una protusión aguda o
crónica, aparecerá un dolor en la cara posterior de los muslos y
pantorrilla, que aumenta con el ejercicio y con la marcha. No
hay afectación vascular periférica, que siempre es el
diagnóstico diferencial que se nos plantea.
Exploración clínica
Está encaminada a:
-
Verificar si hay patología
discal.
-
Verificar si existe
comprensión de la raíz.
-
Detectar el nivel de la
lesión.
VERIFICAR LA PATOLOGÍA
DISCAL
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
Para valorar la contractura o no
de la musculatura retrosomática
PERCUSIÓN:
En las apófisis espinosas,
producirán dolor en aquellas que correspondan a la vértebra
conflictiva. En el recorrido del ciático aparecen los puntos de
Valeix: Al presionar sobre ellos aparece dolor y parestesias.
VERIFICAR SI HAY
COMPRESIÓN RADICULAR
AVERIGUAR EL NIVEL DE
LA LESIÓN
No debemos basar la localización
de la hernia en la exploración física que luego nos sirva de
base para proceder al tratamiento quirúrgico, ya que puede ser
que sea una hernia emigrada, es decir que el material nuclear se
expulsó a al canal raquídeo y que puede estar desplazado en otro
nivel diferente del disco que originó la hernia.
Síndromes radiculares específicos.
S1: El
dolor y los síntomas sensoriales se irradian por la parte
posterior del muslo y pantorrilla hasta el aspecto lateral del
tobillo y pie. Hay debilidad o abolición de los movimientos de
flexión e inversión del pie y puede haber atrofia de los
gastrocnemios con disminución o abolición del reflejo aquiliano.
L5: La
irradiación del dolor es muy parecida al de la raíz anterior
pero los trastornos de sensibilidad son en la parte lateral de
la pantorrilla, en el dorso del pie y el primer dedo. Hay
debilidad del músculo extensor largo o menos común debilidad a
la dorsiflexión del pie, puede estar afectada la eversión del
pie y usualmente los reflejos están intactos, sin embargo se
pueden afectar el reflejo aquiliano por la inervación compartida
o por compresión de múltiples raíces a nivel de la cauda equina.
L4: El dolor
se irradia por la parte anterior del muslo y media de la
pantorrilla, los pacientes se quejan que les falla la rodilla de
ese lado, hay debilidad para la extensión de la rodilla y menos
frecuente para la aducción del muslo. Hay trastornos sensoriales
en la cara interna de la pantorrilla y frecuentemente está
abolido el reflejo patelar.
L1, L2, L3: Estos
niveles son menos afectados, el dolor y los trastornos
sensoriales son el en área de la ingle cuando son las raíces L1
y L2 y en la parte anterior del muslo cuando es L3. Se produce
debilidad del músculo Psoas y puede estar disminuido el reflejo
patelar.
|
Manifestación |
Nivel de la hernia Discal |
|
L3-L4 |
L4-L5 |
L5-S1 |
|
Raíz Comprimida |
L4 |
L5 |
S1 |
|
Debilidad |
cuadriceps, tibia anterior |
extensión del dedo gordo |
flexión del tobillo |
|
Reflejo alterado |
rotuliano |
no significativa (¿tibial posterior?) |
aquíleo |
|
Pérdida Sensorial |
parte interna de la pierna y del pie |
disminuye la fuerza del extensor propio del primer
dedo |
lado externo del pie y talón asta el 5º dedo |
|
Distribución del Dolor |
parte delantera muslo |
parte trasera muslo |
parte trasera muslo, lateral pantorrilla |
|
Porcentaje |
4% |
48% |
48% |
|
|
|
Nervios y principales raíces que inervan a los músculos
del miembro inferior
(La lista que se da a continuación no incluye todos los
músculos inervados por estos nervios, sólo los que se
exploran más comúnmente, clínica o eléctricamente, por
orden de inervación.) |
|
N. Crural |
 |
Psoas ilíaco |
|
|
Cuadriceps: Recto
anterior, Vasto interno, Vasto medio, Vasto
externo |
|
 |
L1, L2, L3 |
|
|
L2, L3,
L4 |
|
|
N. Obturador |
|
|
Aductor mayor y |
|
|
Aductor largo |
|
|
|
L2, L3, L4 |
|
|
N. Glúteo Superior |
|
|
Glúteos mediano y
menor |
|
|
Tensor de la fascia
lata |
|
|
|
L4, L5, S1 |
|
|
N. Glúteo Inferior |
|
|
Glúteo mayor |
|
|
|
L5, S1, S2 |
|
|
N. Ciático y Tibial |
|
|
Semitendinoso |
|
|
Bíceps |
|
|
Semimembranoso |
|
|
Gemelos y Soleo |
|
|
Tibial posterior |
|
|
Flexor largo de los
dedos |
|
|
Flexor largo del
pulgar |
|
|
Músculos cortos del
pie: Abductor del pulgar y Abductor del V dedo,
Interóseos |
|
|
|
L5, S1,
S2 |
|
|
L5, S1,
S2 |
|
|
L5, S1,
S2 |
|
|
S1, S2 |
|
|
L4, L5 |
|
|
L5, S1,
S2 |
|
|
L5, S1,
S2 |
|
|
S1, S2 |
|
|
N. Ciático y Peroneo
Común |
|
|
Tibial anterior |
|
|
Extensor largo de
los dedos |
|
|
Extensor largo del
dedo gordo |
|
|
Pedio |
|
|
Peroneo lateral
largo |
|
|
Peroneo lateral
corto |
|
|
|
L4, L5 |
|
|
L5, S1 |
|
|
L5, S1 |
|
|
L5, S1 |
|
|
L5, S1 |
|
|
L5, S1 |
|
Diagnóstico del nivel de
localización de la hernia con pruebas complementarias.
-
Radiografías Simples. Signos
indirectos
-
TAC
-
Resonancia magnética y mielo-resonancia.
Es la mejor técnica para el estudio de la hernia discal.
-
Mielografía.
-
Discografía
-
Electromiograma. Sólo es útil
en los casos crónicos, ya que detecta anomalías en la
capacidad muscular (potenciales de denervación), lo que nos
indica cual es la raíz que se encuentra afecta. Pero sólo
nos indica que hay una comprensión de una raíz la cual puede
deberse a otros muchos factores.
Tratamiento
Existen múltiples técnicas conservadoras para lograr
la recuperación en un paciente con dolor ciático, sin embargo
ninguna es superior al mantenimiento de la actividad al mayor nivel
tolerado por el paciente.
La cirugía tiene su rol después de que las medidas conservadoras
fallan o si hay déficit neurológico progresivo.
La compresión de la raíz nerviosa puede disminuir con
el tiempo por pérdida del contenido de agua en el material discal
herniado. Otras estructuras como la grasa también son absorbidas,
con lo que se disminuye la presión, permitiendo al nervio que se
relaje. Un curso corto de reposo absoluto puede ser beneficioso ya
que se evita el continuo roce del nervio inflamado con el material
discal rompiendo así el ciclo irritación-inflamación.
Existen diferentes terapias para controlar la
respuesta inflamatoria (antiinflamatorios esteroideos y no
esteroideos), las cuales funcionan bien para aliviar el dolor y
controlar la inflamación, pero hay que tener en cuenta que su
respuesta no es inmediata y se necesita de un tiempo par ver los
resultados. Por eso para evitar recurrencia de los síntomas es
necesario que el paciente continúe tomando el medicamento aún cuando
el dolor haya desaparecido. No hay ningún AINE superior a otro. Si
hay problemas gástricos se recomienda agregar misoprostol (inhibidor
de las prostaglandinas).
Siempre que sea posible se instaurará el tratamiento
de la enfermedad de base. En las ciáticas primarias, el tratamiento
conservador continúa siendo la forma terapéutica más eficaz para la
mayoría de los pacientes. Las medidas que a continuación se indican
constituyen la base de este tratamiento.
Fase aguda
En el inicio del cuadro clínico indicaremos:
- Información al paciente: si el paciente sabe
lo que le ocurre y las posibilidades de solución que existen; si
se le proporcionan conejos adecuados para ayudarle a sobrellevar
el episodio doloroso y disminuir la duración y el riesgo de
repetición, el paciente podrá participar activamente en su
curación, evitando factores de riesgo y tomando medidas para
prevenir su reaparición. por otro lado el grado de ansiedad será
menor y por tanto mejor su calidad de vida.
- Reposo relativo, no necesariamente en cama.
Se ha demostrado que el reposo absoluto en cama es más
perjudicial que el mantener un cierto grado de actividad, toda
la que el dolor permita. La intensidad del dolor puede obligar a
algunos pacientes a permanecer en cama durante unos días,
generalmente menos de cuatro, esto se debe interpretar como una
consecuencia del dolor y no como un tratamiento, ya que no tiene
ningún efecto beneficioso sobre la duración del episodio. El
reposo en cama, sobre todo si dura más de 4 días, supone una
pérdida de fuerza y un aumento de la dificultad para la
rehabilitación posterior. La reincorporación posterior a su
actividad se realizará progresivamente.
- Terapia física mediante la aplicación de
calor local seco o húmedo, que ejercerá acción analgésica y
relajante muscular. Asimismo pueden administrarse masajes en las
zonas dolorosas.
- Medicación: se basa en la prescripción
aislada o combinada de los siguientes grupos farmacológicos:
- Relajantes musculares.
- Analgésicos.
- Antiinflamatorios no esteroideos y/ o
esteroideos
- Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.
Fase de convalecencia
- Deambulación según la tolerancia del
paciente, así como la práctica habitual de ejercicios de
rehabilitación lumbar.
- La utilización de un corsé ortopédico
lumbosacro será de utilidad en casos aislados y ante problemas
de inestabilidad de columna. Su uso prolongado favorece la
aparición de osteoporosis y atrofia muscular.
- La natación ayudará a potenciar la
musculatura paravertebral.
- Igualmente será conveniente la disminución
del sobrepeso, en caso de que lo haya.
- La modificación de hábitos de vida, con una
educación postural adecuada, van a constituir una beneficiosa
medida complementaria en el tratamiento de estos pacientes.
Evitar sobrecargar la espalda con normas de higiene postural
aprendiendo realizar los esfuerzos de la vida cotidiana de forma
adecuada, se disminuye el riesgo de agravar o de desencadenar
las crisis de lumbalgia.
- Las infiltraciones paravertebrales con ozono,
anestésicos locales, y/o corticoides o las epidurales con
esteroides y anestésicos locales pueden hacer innecesaria la
descompresión quirúrgica en más del 80% de los casos. Con este
tratamiento se ha objetivado la resolución de las hernias
discales, mediante TAC, en el 76% de los pacientes, pues, el
tratamiento conservador «agresivo» continua siendo adecuado para
las hernias de disco en la mayoría de las circunstancias.
- Otros aspectos terapéuticos de más
restringida justificación son las manipulaciones vertebrales y
la estimulación transcutánea.
-
Ejercicio. Con una buena masa muscular equilibrada se mejora
la estabilidad y el funcionamiento de la columna vertebral, con
lo que disminuye el riesgo de lesión del disco intervertebral y
mejora la movilidad. Esta demostrado que el estado físico en
general y de la musculatura dorsal y abdominal en particular
influyen en la frecuencia, duración e intensidad de los
episodios de dolor de espalda. Se inicia con actividades como
andar o nadar incluso en la fase dolorosa si el dolor lo
permite. Progresivamente se incrementa la intensidad. Aunque
este ejercicio puede incrementar levemente el dolor, suele ser
beneficioso a medio y largo plazo, aunque a veces hay que
modificar o suspender el ejercicio. Cuando haya desaparecido el
dolor se incrementa la duración y la intensidad.
Tratamiento quirúrgico en las ciáticas
Los objetivos fundamentales de la intervención
quirúrgica consisten en eliminar la compresión nerviosa y la
consiguiente radiculopatía, al mismo tiempo que se minimizan las
complicaciones. El abordaje más utilizado en la actualidad es una
laminectomía limitada con extirpación del fragmento del disco. Los
resultados de esta intervención son similares tanto si se lleva a
cabo con las técnicas habituales, como si se emplean lupas de
aumento o microscopios quirúrgicos. Más recientemente, se han
defendido métodos percutáneos menos drásticos, en los que se
utilizan aspiración, láser o técnicas artroscópicas.
La extirpación limitada del disco herniado para
aliviar la ciática conseguirá una mejoría sintomática en más del 90
% de los pacientes, si la selección ha sido adecuada. Parece ser que
los resultados de la cirugía son directamente proporcionales al
grado de herniación discal; se obtiene un alivio completo en más del
90 % de las ciáticas cuando en la intervención se encuentra un
fragmento libre de disco (secuestro), alrededor de un 80 % cuando
existe una hernia incompleta y del 60 al 70 % cuando sólo hay
herniación del disco.
Estos resultados subrayan la importancia de
seleccionar adecuadamente a los pacientes. El alivio del dolor de
espalada como síntoma predominante es imprevisible y no suele
lograrse con la cirugía. Incluso aunque el dolor de espalda no sea
un componente importante de los síntomas previos a la intervención,
puede aparecer después de ésta. Los factores que influyen en el
fracaso quirúrgico con respecto al dolor de espalda son los aspectos
de compensación laboral, el consumo de tabaco y una edad superior a
40 años.
Las complicaciones más frecuentes de las
extirpaciones de discos lumbares son la patología que pasa
inadvertida, desgarros de la dura e infección del espacio
intervertebral. Algunos creen que estas complicaciones son más
frecuentes cuando se utiliza el microscopio, pero otros opinan que
están relacionadas fundamentalmente con el grado de experiencia del
cirujano o con los problemas médicos subyacentes.
Sus indicaciones más frecuentes se realizan en
cuadros de lumbociática motivados por hernias discales. En estos
casos, la indicación quirúrgica se estableced cuando haya fracasado
el tratamiento conservador y si se da una o más de las
circunstancias siguientes:
- Lumbociática aguda de más de 6 semanas de
evolución.
- Lumbociática recidivante o incapacitante.
- Hernia discal con lesión radicular.
- Hernia discal en niños o adolescentes.
- Síndrome de la cola de caballo.
Indicaciones quirúrgicas relativas:
- Falla del tratamiento conservador: es la
causa más frecuente de indicación del tratamiento quirúrgico. Si
el paciente en el período ya mencionado no ha respondido al
tratamiento debe ser intervenido quirúrgicamente, y se evita así
con una mayor cronicidad los cambios patológicos que se producen
en la raíz.
- Lumbociatalgia recurrente: el tratamiento
conservador es efectivo y alivia al paciente, pero este tiene
recidivas frecuentes que le impiden llevar su vida habitual.
- Hernia discal en un canal estenótico: se
recomienda una intervención precoz para aquellos pacientes con
déficits neurológicos y ciatalgia. Generalmente son pacientes de
edad avanzada y se presentan con dolor severo. Deben realizarse
exposiciones amplias.
- Recurrencia de déficit neurológico: un
paciente con ciatalgia y déficit neurológico puede mejorar con
tratamiento conservador. La reaparición con ciatalgia o sin ella
del déficit neurológico es una clara indicación de tratamiento
quirúrgico.
- Dolor lumbociático extremo: estos pacientes
generalmente se asocian con déficit motor antiálgico,
inmovilidad y dolor extremo, siendo el tratamiento quirúrgico
precoz la elección y no la espera benéfica de un tratamiento
conservador.
Indicaciones absolutas y de urgencia:
- Síndrome de la cola de caballo: se presenta
generalmente con una hernia dis- cal masiva que provoca
parálisis de las funciones motoras y trastornos esfinterianos
vesicales y anal. una tardanza en su tratamiento nos llevará a
una recuperación de los trastornos esfinterianos tardía o
imposible.
- Déficit motor progresivo: cuando se presenta
un déficit motor progresivo la intervención quirúrgica precoz
resulta lo más efectiva.
Indicaciones cuestionables:
- En ocasiones el médico está frente a un
paciente que no acepta el tratamiento conservador como primera
opción, ya sea por factores psicológicos, laborales, o sociales.
Se debe explicar a estos pacientes la importancia del
tratamiento conservador y no dejarse llevar por la presión
ejercida.
Riesgos y contraindicaciones
El riesgo de infección o hemorragia durante
una primera operación del disco intervertebral es menor del 1%,
aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de más edad o cuando
no es la primera operación discal.
El verdadero riesgo es que la operación no
tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre
los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de
compresión del nervio por exploración física o electromiograma,
menos del 40% de los que se operan obtienen resultados
satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que
la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que
no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los
pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de
ésta.
Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis
post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la
cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo
de que aparezca.
Otras complicaciones de la cirugía:
- Pseudomeningocele.
- Fibrosis perimedular.
- Dolor persistente.
- Aracnoiditis.
- Ruptura de la duramadre.
- Inestabilidad de la columna por daño
facetario.
Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a
reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de éxito.
Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo
de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas,
pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.
Dependiendo de que el disco esté migrado al canal
medular o si se encuentra contenido dentro del anillo fibroso se
indicarán, respectivamente, a) técnicas abiertas o «invasivas»:
cirugía estándar con discectomía y laminectomía asociadas o no a
fusión intervertebral (si existe inestabilidad axial asociada) o b)
técnicas cerradas o «no invasivas o semi-invasivas».
Principales técnicas quirúrgicas
Laminotomía
Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia
discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos
vértebras yuxtapuestas (se quita sólo una pequeña parte de la lámina
para aliviar la presión sobre las raíces nerviosa). Al ampliar el
agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.
Foraminotomía
Cuando se quita el foramen (el área en que las raíces
nerviosas salen del canal medular) para aumentar el espacio
alrededor de un conducto nervioso. Esta cirugía puede hacerse sola o
junto con una laminotomía.
Discectomía
Consiste en extraer exclusivamente el material discal
herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Con frecuencia
es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder
al material discal que se extrae en una discectomía, denominándose
al procedimiento discectomía con laminotomía. Se inicia con la
laminotomía que consiste en abrir un pequeño orificio en la lámina
para poder visualizar el nervio atrapado. la microdiscectomía
consiste en liberar el nervio dañado mediante la remoción de los
fragmentos de disco sueltos u ocasionantes de la compresión de los
nervios. Este procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo con una
herida de 3 cms en dos pasos:
Microdiscectomía
En un esfuerzo por mejorar la visión intraoperatoria
y limitar aún mas la disección quirúrgica, se introdujo el uso del
microscopio durante la cirugía. Conceptualmente, es una discectomía
que se realiza usando un microscopio, con una incisión y
manipulación quirúrgica muy pequeña.Sin embargo, se ha encontrado
que su utilización no mejora la evolución postoperatoria, la cual
depende más de la adecuada selección de los pacientes que de la
técnica en si. Aunque en una revisión de la literatura, Hoffman y
cols., informan mejores resultados con la discectomía estándar
comparada con la microdiscectomía y la discectomía percutánea, no se
han podido encontrar diferencias en los resultados postoperatorios
comparando la discectomía estándar, con la discectomía
microquirúrgica. La elección de la técnica va en función de la
experiencia del cirujano y los recursos disponibles
Laminectomía
Una de los primeras técnicas utilizadas para el
tratamiento quirúrgico de la hernia discal fue la laminectomía con
discectomía. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo y el
advenimiento de la técnicas microquirúrgicas o menos invasivas, esta
técnica ha caído en desuso.
Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo
que también descomprime la raíz nerviosa. También se usa en casos de
estenosis espinal, para descomprimir la médula. Los estudios
realizados demuestran que obtiene peores resultados que la
discectomía, la microdiscectomía o la laminotomía para el
tratamiento de la hernia discal.
Artrodesis
Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer
colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis no
instrumentada") o usando además unas placas metálicas para fijar
ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada"). En ocasiones
se usa tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de
la vértebra cuya lámina se extrae. Los estudios científicos
realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben
ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la
microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.
Discectomía y artrodesis:
Ha sido un punto de discusión la adición de artrodesis a una cirugía
primaria de hernia discal. White y cols. realizaron un estudio de
cohortes, comparando dos grupos de pacientes de características
semejantes: con hernia de disco lumbar y sin patología lumbar
asociada, como inestabilidad o canal lumbar estrecho, a quienes se
les practicó discectomía sin artrodesis al primer grupo y
discectomía con artrodesis posterolateral asociada con fijación
interna al segundo grupo. Los autores encontraron que el primer
grupo presentaba un 29% de excelentes resultados, comparado con un
11% en el segundo. El grupo al cual se le realizó artrodesis,
presentó un tiempo de recuperación más prolongado. En general se
considera que la artrodesis asociada a la discectomía simple está
indicada en pocas ocasiones.
En relación a la discectomía lumbar y artrodesis por
vía anterior, Inoue y cols. en el seguimiento de 350 pacientes
informan que en el 94.3% se obtuvo una fusión sólida. Los autores
asumen que los buenos resultados clínicos se atribuyen a la
restauración de la altura discal, la recuperación de la lordosis
lumbar fisiológica y a la adecuada descompresión de la raíz. Indican
el procedimiento en adultos jóvenes, trabajadores activos con dolor
lumbar, ciática e inestabilidad segmentaria.
Reemplazo de disco (prótesis y sustitución de
núcleo pulposo).
La mayoría de informes en la literatura en relación
con prótesis y sustitución del núcleo pulposo se relacionan con
patología degenerativa. Sin embargo, en un estudio reciente que
incluyó solamente pacientes con hernia discal se han reportado
buenos resultados clínicos con el uso de la prótesis de núcleo
pulposo. Desafortunadamente el estudio solo muestra 6 meses de
seguimiento.
Quimionucleólisis.
Requiere la realización de una discografía previa.
Consiste en inyectar una sustancia -denominada "quimopapaína"- en el
interior del disco. Esta sustancia destruye el núcleo pulposo y con
ello desciende la presión sobre la raíz, al disminuir el volumen del
disco. También destruye las sustancias que contiene el núcleo que
provocan inflamación neurógena. Está demostrado que actúa más por la
destrucción de las sustancias que provocan la inflamación neurógena
que por la reducción del volumen de la hernia. De hecho, en el 70%
de los pacientes en los que la técnica es eficaz, el volumen del
material herniado permanece inalterado. Estará contraindicada si
existe: estenosis global del canal lumbar, síndrome de la cola de
caballo, antecedentes de discectomía quirúrgica, embarazo o alergia
a la quimopapaína.
Nucleotomía percutánea:
Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco
intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los
estudios científicos realizados han demostrado que no es eficaz, y
actualmente ya no se aplica.
Nucleotomía o Discectomía percutánea aspirativa
(DLPA).
En la discectomía por aspiración percutánea se
utilizan una sonda de aspiración y un accesorio de corte rotatorio
para extraer el material de la porción central del disco, lo que
facilita en teoría el colapso de la hernia discal contenida y, por
tanto, la reducción de la presión sobre la raíz afectada. Aunque
algunos autores han descrito resultados excelentes, estudios más
recientes diseñados científicamente demuestran que los éxitos son
mucho más numerosos cuando los pacientes aleatorizados se tratan con
quimopapaína (alrededor del 61 % de resultados satisfactorios) o con
microdiscectomía (alrededor del 80 % de resultados satisfactorios)
que con la DLPA (27 a 44 % de resultados satisfactorios). Además,
las tasas de éxitos en los pacientes en los que la DLPA fracasó y
fueron tratados después con cirugía abierta no fueron tan buenas
como las obtenidas en los tratados originariamente con extirpación
del disco a cielo abierto. Los estudios por imagen realizados tras
una discectomía percutánea demuestran que los cambios del tamaño o
de la configuración de la hernia discal son escasos o nulos y no
existe correlación alguna con el resultado clínico.
Discectomía con láser percutáneo.
En esta técnica, la energía de ablación del láser se
aplica mediante una fibra óptica al interior del espacio
intervertebral. El material discal se extrae por vaporización, más
que por medios mecánicos como sucede en la DLPA. El volumen de
sustancia discal eliminado depende de la longitud de onda y de la
cantidad de energía aplicada. Pueden utilizarse diversos tipos de
láser (C02; holmio:YAG; neodimio: YAG; argón). La experiencia
clínica inicial con ablación/descompresión del disco con láser
mostró resultados muy buenos. Sin embargo, igual que sucedió con la
DLPA, a medida que el número de publicaciones fue creciendo, el
entusiasmo por la técnica disminuyó en cierta medida. Las tasas de
éxito a largo plazo oscilan entre el 55 y 70 %. Se sospecha que la
razón principal de los fracasos es la dificultad para seleccionar
adecuadamente a los pacientes para la intervención.
Discectomía artroscópica percutánea.
Con el uso de «portales» múltiples y de instrumentos
manejables resulta posible, al menos en teoría, acceder a la parte
más externa del disco e incluso al material que ha migrado hacia el
conducto raquídeo. Hacen falta estudios más amplios.
Extracción del disco mediante nucleotomía percutánea mecánica.
Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco
intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los
estudios científicos realizados han demostrado que no es eficaz, y
actualmente ya no se aplica.
Nucleoplastia, o colocación de prótesis de
núcleo pulposo.
Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su
lugar una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento
de las fisuras discales, aunque existe una notable presión comercial
para promover su uso en los casos de "degeneración discal". Los
estudios científicos realizados son de muy pobre calidad
metodológica y no respaldan que sea eficaz para el tratamiento de
ninguna de esas afecciones.
Ozonoterapia (discolisis intradiscal con ozono)
Sobre la raíz comprimida e irritada por la hernia
actuaría de forma inmediata por su efecto analgésico y
antiinflamatorio a través de la liberación de enzimas antioxidantes
(superoxido-dismutasa, catalasa, etc.) que neutralizarían la
formación excesiva de radicales ácidos que intervienen en la
producción de inflamación y dolor; y sobre el núcleo pulposo del
disco actuaría a través de su efecto deshidratante y por tanto de
disminución del volumen del disco que es rico en proteoglicanos que
se degradarían por la acción oxidante.
La nucleoplastia por radiofrecuencia.
Se basa en la introducción de una sonda de
radiofrecuencia que calentando el núcleo vaporiza su contenido,
disminuyendo así el volumen del mismo, aliviando de esa manera la
compresión sobre la raíz nerviosa. La anuloplastia se realiza
igualmente con radiofrecuencia, aplicada mediante un electrodo
especialmente diseñado para permanecer en el interior del anillo
fibroso y, al calentarse, destruir las terminaciones nociceptivas
del anillo. La nucleoplastia está indicada en el dolor ciático por
hernia discal contenida, y la anuloplastia está diseñada para el
dolor discogénico por degeneración del disco.
Para la aplicación de estas técnicas se requiere una
indicación correcta y amplios conocimientos anatómicos con objeto de
minimizar los fracasos terapéuticos y evitar provocar lesiones de
estructuras neurovasculares adyacentes o vísceras próximas.
La utilización de la microcirugía requiere que no
hayan emigrado fragmentos al canal. En casos de discos
subligamentarios con fragmentos sueltos en el canal, puede ser útil
la nucleotomía artroscópica.
Existen otras múltiples posibilidades de tratamiento
quirúrgico aplicables en pacientes con lumbociática refractaria a
tratamiento conservador, como por ejemplo:
-
Artrodesis intertransversas:
pueden tener indicación en procesos de degeneración discal única
o múltiple con lumbalgia persistente, hernia discal aguda con
lumbalgia antigua, inestabilidad quirúrgica de columna o
defectos del arco neural con lesión discal.
-
Artrodesis intersomáticas: pueden
ser necesarias en algunos casos de discitis (brucelar o
estafilocócica), espondilolistesis, tumores (que precisen de
espondilectomías) o fracturas (si requiriesen aplicar injertos).
La laminotomía múltiple está indicada en la estenosis
progresiva y en la estenosis degenerativa moderada. La laminectomía
total se reserva para los casos de estenosis degenerativa grave.
|
