Osteoporosis

El término osteocondritis se refiere a inflamación, que se ha demostrado que no existe. Pero a pesar de ello se mantiene el término. El término disecante significa separación.

La osteocondritis disecante es una enfermedad articular adquirida en la que existe una separación de un segmento del cartílago y de hueso subcondral. Se presenta con mayor frecuencia en articulaciones de carga como son la rodilla y el tobillo.

Se trata de una patología enigmática en cuanto se refiere a la etiología, tratamiento y pronóstico.

El 4 % de las artrosis son originadas por osteocondritis.

Etiopatogenia

Hay muchas teorías pero ninguna a conseguido un consenso general, pero en lo que si parece haber unanimidad es en que no es de origen inflamatorio.

Los mecanismos esenciales responsables de la enfermedad pueden ser de tipo constitucional, hereditario, vascular o traumático.

Factores constitucionales:

La presentación habitual no es familiar, lo que va en contra del factor genético, sin embargo, se ha encontrado una asociación entre osteocondritis disecante y algunas enfermedades hereditarias como la tibia vara, la enfermedad de Legg-Calve Perthes, síndrome de Stickler, talla baja, por la frecuente asociación a lesiones múltiples (30%) y a talla baja  (13,8%).

Se ha relacionado con anomalías  de la maduración epifisaria, que son son frecuentes, pero que se resuelven habitualmente sin secuelas.

Probablemente, en caso de existir una predisposición genética esta sería multifactorial.

Factores vasculares:

La fisiopatología de la osteocondritis y la osteonecrosis es similar, por lo que muchos investigadores piensan que se trata de un problema vascular.

Se ha asociado una mala vascularización del cóndilo femoral medial, subyacente a la inserción del ligamento cruzado posterior que es el área más frecuentemente asociada a las lesiones clásicas. Esta teoría establece que existe una disminución del aporte sanguíneo al hueso subcondral, lo que condiciona un segmento de isquemia que terminará formando un secuestro. Dicho secuestro es rodeado por tejido de granulación que condiciona una interfase entre el hueso viable y hueso necrótico, de este modo, ante la presencia de un traumatismo, vendrá la fractura, la separación osteocondral y finalmente el cuerpo libre intraarticular. Pero en contra de esto se hizo un estudio que demostraba que existen amplias anastomosis vasculares a nivel del cóndilo femoral.

Por otro lado  se ha demostrado una limitación en la captación de tetraciclinas y radionucleótidos en pacientes con osteocondritis, esto indicaría que el proceso reparador del hueso subcondral se detiene en un estado de fibrocartílago, quizás como consecuencia de una mala vascularización.

Hay un estudio de 6 lesiones desinsectadas en pacientes diagnosticados de osteocondritis y en los que no había evidencia histológica de necrosis.
Sea cual sea la etiología de la osteocondritis, la isquemia podría ser la base patogénica común.

Factores traumáticos:

Existe una gran discusión entre autores acerca de que la causa de esta lesión sea un traumatismo directo sobre un sitio anatómico específico o que se deba a traumatismos indirectos repetitivos.

Según algunos autores el 40%  de los pacientes con osteocondritis disecante de rodilla tienen antecedente traumático, si bien otros no encuentran tal relación entre esta y el traumatismo directo y si en cambio lo asocian más a una serie de reacciones patológicas desarrolladas tras microtraumatismos repetidos que provocan en el cartílago articular y en el hueso subcondral una lesión osteocondral crónica que se manifiesta como una lesión de osteocondritis disecante. Una factor desencadenante (Fairbanks) pueden ser las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre la cara lateral del cóndilo medial, como puede ser un roce repetitivo de la espina tibial sobre dicha zona. Este roce se produce cuando se rota la rodilla internamente en flexión. Smillie apoya esta teoría y cita algunos factores que pueden aumentar las fuerzas de contacto tales como la meniscectomía, la inestabilidad, el genu recurvatum y el aplanamiento condíleo. Otros autores han asociado el menisco discoideo con las osteocondritis del cóndilo femoral externo.

No está claro cual es la intensidad del micro o macrotraumatismo directo para producir una osteocondritis. Lo que si está claro y sigue siendo controvertido la dificultad para distinguir las fracturas osteocondrales no consolidadas de las lesiones  de la osteocondritis disecante mediante radiografías y estudios histológicos.

En función de la edad las osteocondritis pueden ser del adulto y juvenil. En la juvenil parece haber un trastorno del desarrollo epifisario que condiciona la formación de áreas accesorias de hueso subcondral que se separan del centro de osificación principal de la placa epifisaria. En tales circunstancias los traumatismos mínimos repetitivos o los macrotraumatismos directos pueden cuasar osteonecrosis en esta región.

Clasificación

Hay diversa clasificaciones basadas en la

  • edad
  • integridad condral
  • inestabilidad ósea
  • localización
  • estudios de imagen

Edad:

En función de la madurez esquelética se pueden clasificar en osteocondritis:

  • Juvenil
  • Del adulto

Hay autores que en función de la edad de presentación describen tres grupos:

GRUPO I: niños y adolescentes jóvenes hasta once años en niñas y hasta trece años en niños. Afectación bilateral en 25 a 30% de los casos. Se les relaciona con el grupo III de las anomalías de osificación que han evolucionado a osteocondritis.

GRUPO II: en adolescentes y adultos jóvenes desde los doce años en chicas y 14 en chicos hasta los veinte años, bilateral en el 10 por 100 de los casos.

GRUPO III: adultos mayores de veinte años; son de peor pronóstico.

Integridad condral

  • Cerrada
  • Abierta

Dependiendo que el cartílago este en continuidad o no.
Hay una clasificación intraoperatoria en función de la integridad del cartílago y la estabilidad del fragmento (Guhl)

  • Tipo I: Hay un reblandecimiento del cartílago pero sin brecha.
  • Tipo II: Hay una brecha pero es estable.
  • Tipo III: Un fragmento definido permanece parcialmente insertado (lesión en colgajo).
  • Tipo IV: hay un cuerpo libre y un defecto osteocondral en la zona dadora.

Según esta clasificación Guhl propone el siguiente esquema de tratamiento artroscópico:


Clasificación intraoperatoria de Guhl
CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
Lesión intacta Perforaciones
Lesión limitada Enclavado in situ
Lesión parcialmente separada. Cuerpo libre recuperable Desbridamiento de la base. Reducción y enclavado
Cuerpo libre no recuperable Eliminación del fragmento y desbridamiento de la base

Estabilidad ósea

Dependiendo de que haya nexo de unión entre el hueso subcondral afectado y el lecho de la lesión, se clasifican en:

  • Estables
  • Inestables

Este criterio es fundamental para planificar el tratamiento a seguir. Sin embargo es difícil llegar a esta caracterización sin la visión quirúrgica. Aunque últimamente se a visto que con la resonancia Magnética se han conseguido unos criterios razonablemente precisos y que se aproximan, en cuanto a la predicción de la estabilidad de la lesión en un 85 % de correlación con los hallazgos artroscópicos.

Localización

  • Cóndilo femoral medial (85%).
  • Rotula (<1%).
  • Cóndilo femoral externo (15%).

Las lesiones del cóndilo femoral externo se asocian más frecuentemente con meniscos discoideos o cirugía meniscal previa.

Clasificación radiográfica:

Basada en la clasificación de las lesiones radiográficas osteocondrales del astrágalo se han descrito cuatro estadios:

  • Estadio I: hay un área pequeña de compresión del hueso subcondral dentro de su propio cráter.
  • Estadio II: Hay un fragmento osteocondral parcialmente desinsertado, con un borde de baja señal por debajo del fragmento que indica que existe fijación mediante tejido fibroso.
  • Estadio III: El fragmento está completamente desinsertado pero se mantiene en su lugar. Se ven cambios de alta señal en T2, indicativos de líquido por debajo del fragmento e inestabilidad. Este es el estadio más frecuente.
  • Estadio IV hay un desinserción completa en forma de cuerpo libre articular y defecto de la superficie articular.

La clasificación anterior se consideró que tiene un alto valor pronóstico y ayuda a definir la conducta terapéutica combinada con los elementos clínicos y la localización anatómica.
Hay autores que creen que el tratamiento ortopédico podría tener éxito cuando el área media menor que 194-424 mm.
La presencia de esclerosis marcada es un signo de mal pronóstico para el tratamiento no quirúrgico.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas son variables y poco definidos. Lo más típico es que debute con dolor en la parte anterior de la rodilla sin antecedente traumático, también puede asociarse a inflamación, bloqueos y sensación de inestabilidad. El dolor y la incapacidad funcional se incrementan con la actividad física. En ocasiones hay claudicación, con una marcha en rotación externa de la tibia para evitar el roce de la eminencia tibial con la lesión de la osteocondritis en el cóndilo femoral interno, marcha de Wilson. Parece ser que en la rotación interna y en la extensión, la eminencia tibial roza con la lesión produciendo dolor, y que la rotación externa aleja la eminencia tibial de la lesión, aliviando por tanto el dolor.

La prueba de Wilson consiste en flexionar la rodilla a 90° y aplicar rotación interna máxima, posteriormente extender de forma gradual, con lo que el paciente, al llegar a 30° de flexión, refiere dolor en la zona afectada, generalmente en el cóndilo femoral medial. El dolor se alivia con la rotación externa de la tibia. Esta prueba se basa en la teoría del pinzamiento repetitivo de la espina tibial en contra del aspecto lateral del cóndilo medial durante la rotación interna de la tibia.

Hay un 30% de los casos que se trata de un hallazgo casual.

Evolución y pronóstico

Depende básicamente de la edad que tiene el paciente en el momento en que se presentan los primeros síntomas. Las lesiones que afectan a pacientes con fisis abiertas generalmente cicatrizan en forma espontánea. Si la lesión es cerrada y es estable el pronostico es favorable. Por el contrario, la presentación en la edad adulta, y especialmente si el cartílago no está integro, difícilmente cicatriza y en algún momento se requerirá de tratamiento quirúrgico.

Otros factores asociados con peor pronóstico en la ODR son: la aparición de signos de disección del fragmento osteocondrítico, la localización “atípica” de la lesión y la disminución del flujo sanguíneo en el fragmento osteocondral afecto.

n una reciente revisión, la Sociedad Europea de Pediatría  ha llegado a las siguientes conclusiones:

  • Si no hay signos de separación (fragmento estable) el pronóstico es mucho mejor que cuando hay signos de separación.
  • El dolor y la inflamación no son buenos indicadores de esta separación.
  • La radiografía simple y la TAC carecen de utilidad en la predicción de la separación.
  • La esclerosis en la radiografía simple es útil para predecir una mala respuesta a las perforaciones realizadas con broca.
  • Las lesiones de más de dos cm. de diámetro son de peor pronóstico que las de tamaño inferior.
  • Cuando existe evidencia de separación, los resultados son mejores con el tratamiento quirúrgico que con el conservador.
  • Las lesiones de localización clásica tiene mejor pronóstico.
  • aunque los pacientes con inicio de la enfermedad en la edad adulta tienen tras el tratamiento una mayor proporción de hallazgos anormales en las radiografías (42%), en los pacientes con las placas epifisarias abiertas se o tiene Un 22% de radiografías con rodillas anormales tras una media de tratamiento de 3 años.

Diagnóstico

Radiografía simple: Aunque en una radiografía simple anteroposterior en carga y lateral de ambas rodillas el diagnóstico de la osteocondritis puede pasar desapercibido, es imperativo realizarlas. Permite caracterizar el tipo de lesión, el tamaño, la presencia o ausencia de esclerosis, la posibilidad de aflojamiento de la lesión, la clasificación según alguno de los sistemas conocidos y valorar el estado de la placa de crecimiento. La radiografía axial de la rótula es útil par ver las lesiones de la rótula y la tróclea. La proyección lateral, así como la vista de túnel, son las que más información nos pueden brindar para establecer la dimensión y localización de la lesión, especialmente las situadas en las zonas posteriores de la articulación. Hay que tener presente que en pacientes con fisis abiertas podemos encontrar variantes anatómicas normales y benignas, tales como centros de osificación accesorios, osificaciones irregulares y osificaciones irregulares en proceso de maduración que pueden confundirse con la apariencia radiológica de la osteocondritis disecante.

La imagen típica de lesión osteocondral rodeada de un halo de mayor o menor esclerosis en el cóndilo interno nos da el diagnóstico en la mayoría de los casos. Un hallazgo frecuente es una imagen de refuerzo (esclerosis) en la meseta tibial interna en espejo a la lesión femoral.

Resonancia magnética (RMN): La  RMN es el estudio fundamental para realizar diagnóstico, estudiar de manera completa la lesión y poder determinar el tratamiento y pronóstico en prácticamente todos los pacientes con osteocondritis disecante. La RMN puede predecir de manera fidedigna la estabilidad de la lesión, lo cual es fundamental para tomar la decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico. Las secuencias más útiles para evaluar la lesión y la superficie articular son eco-spin, densidad de protones y T2.

 

Imágenes ponderadas T2 de resonancia magnética que muestran una osteocondritis disecante grado II del cóndilo femoral medial

Dipaola ha establecido una clasificación basada en los hallazgos obtenidos:

  • Tipo I: Engrosamiento, sin ruptura, del cartílago articular.
  • Tipo II: Cartílago articular disecado con un borde de baja señal por debajo del fragmento, e indica que existe fijación mediante tejido fibroso.
  • Tipo III: Cartílago articular disecado con cambios de alta señal demostrables en T2 indicativos de líquido por debajo del fragmento e inestabilidad.
  • Tipo IV: Cuerpo libre intraarticular con defecto de la superficie articular.
Etapa
Artroscopía
Resonancia Magnética
Radiografía
I
Irregularidad y ablandamiento condral, sin fragmento identificable
Engrosamiento condral, cambios de baja intensidad
Lesión compresiva, sin fragmento identificable
II
Ruptura condral con fragmento identificable, no desplazable
Ruptura condral, cambios de baja intensidad en aro debajo del fragmento, indicando unión fibrosa
Fragmento adherido
III
Ruptura condral, fragmento definido y desplazable, con unión periférica
Ruptura condral, cambios de alta intensidad debajo del fragmento, indicando presencia de líquido sinovial entre el fragmento y el hueso subcondral
Fragmento no adherido, sin desplazamiento
IV
Cuerpo libre
Cuerpo libre
Fragmento desplazado

de: Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR: Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging, Arthroscopy 7:101, 1991.

Otros autores han añadido los siguientes criterios de inestabilidad de los fragmentos de la osteocondritis disecante:

  • Un  área de aumento homogéneo de señal mayor de 5mm en la superficie articular y una línea de señal alta atravesando la placa subcondral dentro de la lesión.
  • Un defecto focal mayor de 5 mm.
  • Una línea de señal alta atravesando la placa subcondral dentro de la lesión.

La mayoría de los autores correlacionan una lesión de pequeño tamaño con un mayor potencial de cicatrización. Kramer y cols. reportaron que la asociación de artrografía con resonancia magnética puede definir con una precisión del 100% el estado del cartílago articular en la osteocondritis disecante del adulto (fisis cerradas). Las técnicas más recientemente descritas para valorar las características morfológicas y metabólicas del fragmento disecado son: El mapeo T2, el sodio-rm y la potenciación con ácido dietileno-amino-peracético-gadolinio con mapeo T1.

Gammagrafía: Cahill considera que la gammagrafía articular con Tc es el método de diagnóstico más sensible para monitorizar la evolución clínica de la osteocondritis disecante y recomienda que se realice un protocolo de gammagrafías seriadas desde la aparición de los síntomas, repitiendo el procedimiento cada seis a ocho semanas, proponiendo que si tres gammagrafías presentan el mismo estadio, las posibilidades de cicatrización espontánea son mínimas, siendo esto indicativo de tratamiento quirúrgico.

Cahill y Berg han descrito un sistema de clasificación de la osteocondritis disecante juvenil basada en los hallazgos de la gammagrafía con fosfato de tecnecio 99m. La graduación se basa en el grado relativo de actividad escintigráfica en relación con las radiografías simples:

  • Estadio 0: ambas técnicas diagnósticas son normales. Radiografía y gammagrafía.
  • Estadio 1: hay un defecto en las radiografías simples, pero sin aumento de la actividad gammagráfica.
  • Estadio 2: hay aumento de captación de la lesión, pero no en el cóndilo femoral adyacente.
  • Estadio 3: hay hipercaptación, tanto en la lesión como en el cóndilo adyacente.
  • Estadio 4: hay un aumento de captación tanto en la lesión como en la superficie tibial adyacente.

Se dice  que los pacientes con estadios 3 y 4 padecen una osteocondritis sintomática.

Cahill BR: Osteochondritis dissecans of the knee: treatment of juvenile and adult forms, J Am Acad Orthop Surg 3:237, 1995.

Según Paletta y cols. la gammagrafía diferencia los resultados  en las lesiones juveniles y en las de los adultos. En los jóvenes con aumento de captación hay mas capacidad de curación con tratamiento no quirúrgico que en los que no la tiene y en los adultos con la placa epifisaria cerrada hay menos capacidad de curación aunque haya aumento de captación.

Diagnóstico diferencial

Hay que diferenciar las osteocondritis discantes de los defectos de osificación epifisarios femorales distales o patelares. Estos últimos asientan en zonas diferentes de las osteocondritis, se suelen ver en niños menores de 10 años y suelen ser asintomáticos. Radiográficamente se presentan como lesiones vacías o semivacías.

Tratamiento

El tratamiento depende de la edad del paciente, de la estabilidad de la lesión y de la integridad de la superficie articular,   demostrados en la exploración clínica, las pruebas de imagen y en la artroscopia.
El principal objetivo del tratamiento es preservar el cartílago articular. Particularmente, en la osteocondritis disecante juvenil, es fundamental que la lesión cicatrice antes de que se alcance la madurez esquelética y de esta manera evitar la progresión a la osteocondritis disecante del adulto, que tiene menor capacidad de cicatrización y, por ende, peor pronóstico.
Cahill y Berg, en un estudio, no encontraron ningún factor único que predijera con uniformidad el éxito del tratamiento conservador, pero sí encontraron importantes asociaciones:

  • Los pacientes de más edad con uno o más signos de rotura condral en la RM fracasan más frecuentemente tras el tratamiento conservador.
  • Las lesiones de mayor tamaño y las que están en zonas de carga , según las radiografías laterales, también tiene más probabilidad de fracaso en el tratamiento conservador
  • Los pacientes más jóvenes con criterios de inestabilidad en la RM, tienen más probabilidad de recuperarse tras el tratamiento conservador que los otros.

GRUPO I: reposo relativo puede ser útil la potenciación muscular con la natación y /o bicicleta. El pronóstico es excelente y curan entre los seis y doce meses de iniciada la sintomatología con desaparición de la imagen radiológica en casos dudosos en este grupo de pacientes puede ser de utilidad el seguimiento clínico y gammagráfico cada dos o tres meses.

La cirugía está indicada cuando existe inestabilidad del fragmento o cuando se haya desprendido, persistencia de síntomas con actividad gammagráfica elevada, en la edad cercana a al cierre de la fisis en combinación de las anteriores indicaciones.

GRUPO II y III: realiza una artroscopia para valorar el interior de la articulación; aunque no es necesario si va practicarse una cirugía abierta. Los pacientes del grupo II con cartílagos decrecimiento abiertos pueden orientarse del mismo modo que el expuesto en el grupo I.

Tratamiento conservador:

La meta del tratamiento conservador es favorecer la consolidación de las lesiones in situ y prevenir su desplazamiento.

La mayoría de las lesiones estables con cartílago intacto pueden ser tratadas de manera inicial con medidas conservadoras, que van desde inmovilización parcial o total, hasta la suspensión de las prácticas deportivas hasta lograr que la lesión cicatrice.
Hay que suprimir las actividades deportivas de alto impacto, cosa difícil en pacientes pediátricos. Los síntomas desaparecen al poco tiempo de iniciar  la suspensión de la práctica deportiva y mucho antes de que se observen datos radiológicos de cicatrización.
El tratamiento conservador implica esencialmente una modificación de las actividades, tales como el uso de bastones para limitar la carga, ortesis o yesos en pacientes poco colaboradores.
Hay que indicar a los pacientes ejercicios en descarga para evitar la enfermedad del yeso (rigidez articular, atrofia muscular y osteoporosis)
Como tratamiento sintomático se pueden administrar aines o analgésicos puros como el paracetamol.
En pacientes con dolor persistente o episodios continuados de inflamación o derrames, puede plantearse el tratamiento quirúrgico.

En términos generales, el tiempo universalmente aceptado de inmovilización es de 6 a 10 semanas. Si a la sexta semana se observan datos de reosificación, se instalará una rodillera mecánica con ajuste en varo para las lesiones laterales o en valgo para lesiones mediales. Posteriormente, alrededor de la semana 10, se reinicia una actividad deportiva limitada a evitar deportes de contacto durante 12 meses o más, según sea la evolución. Si después de implementar este programa durante 6 meses, no se obtienen datos clínicos y radiográficos de cicatrización o si la lesión se torna inestable, se recomienda tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado en lesiones inestables, falta de cicatrización después de 6 a 12 meses de tratamiento conservador o en pacientes que inician sintomatología cerca del cierre fisario.

La elección de una estrategia de reparación frente a la reconstrucción o extirpación de las lesiones osteocondrales depende básicamente de la estabilidad de la lesión, y de la integridad del cartílago subyacente.

Tras el fracaso del tratamiento conservador, esta indicada la artroscopia. Con la artroscopia  se puede clasificar la lesión  en base a dos criterios esenciales: la integridad del cartílago articular subyacente y la estabilidad de la lesión, distinguiendo, de esta forma, tres tipos de lesiones: intacta, no intacta pero estable y no intacta e inestable.

  • Las lesiones sintomáticas, estables, sin solución de continuidad en el cartílago articular son tratadas con frecuencia mediante perforaciones con broca o aguja de Kirschner de 2 mm en el hueso subcondral, con el fin de estimular el crecimiento vascular y la consolidación de este hueso. El tiempo medio de consolidación fue para algunos autores de 4 meses. Las perforaciones funcionan mejor en pacientes jóvenes que en los de mayor edad, pero se puede intentar en todos los pacientes sintomáticos con cartílago articular intacto. Sin embargo no hay evidencia de que este gesto sea realmente eficaz por lo que también puede ser razonable un tratamiento conservador manteniendo la movilidad articular y protegiendo al menos parcialmente la carga.
  • Cuando se aprecian signos de inestabilidad sin desplazamiento del fragmento se debe intentar fijarlo al hueso subyacente para lo que se dispone de una amplia variedad de métodos: clavo de Smillie agujas de Kirschner, tornillos canulados, tornillos de Herbert. Estos dispositivos precisan a menudo, una cirugía posterior par extraerlos, sin embargo hay otros dispositivos biodegradables que tienen la ventaja de que no es necesaria su extracción.
  • Lesiones inestables y desprendidas: Si el fragmento es viable y congruente con la superficie articular se realiza vía artroscópica o abierto curetaje del lecho óseo, reducción y fijación del fragmento. Si el fragmento libre no se puede reparar, se debe realizar excisión y decidir por las siguientes opciones:
    • Microfracturas o perforaciones del hueso subcondral viable y sangrante para reavivar el lecho.
    • Mosaicoplastia. La mosaicoplastia consiste en la implantación de cilindros de cartílago y hueso del mismo paciente para rellenar los defectos en la rodilla. Se trata de autotrasplantes osteocartilaginosos desde zonas de poca carga a la zona de la lesión. Es una técnica prometedora pero que todavía carece de evidencia de que esta operación sea de elección, sobre todo en niños. De hecho, en re-artroscopias o RM de seguimiento en pacientes inmaduros, se ha llegado a observar recubrimiento hialino de lechos de fracturas osteocondrales que habían sido tratadas con el solo refrescamiento del mencionado lecho de la lesión. Esto hace pensar que bien podría ocurrir algo similar tras las perforaciones del lecho de la osteocondritis disecante de la rodilla sin necesidad de recurrir a la mosaicoplastia.  
    • Aloinjerto osteocondral. Injerto del tejido entre individuos de la misma especie, pero de diferente genotipo.
    • Regeneración con condrocitos autólogos. El trasplante de condrocitos requiere dos fases, en la primera, mediante artroscopia, se toma una biopsia de un área sana del cartílago y se envía para ser preparada en el laboratorio celular. A las 3 ó 4 semanas los condrocitos forman un número suficiente para implantarlos en el defecto de cartílago.