Meralgia Parestésica

Descripción

Meralgia parestésica proviene de las palabras griegas meros (muslo) y algos (dolor). La meralgia parestésica suele ser un síndrome de atrapamiento del nervio  femorocutaneo (femoral lateral). Puede ser iatrogénica después de procedimientos médicos o quirúrgicos, o como resultado de un neuroma. El origen segmentario es L2 / L3 y es un nervio puramente sensorial sin fibras motoras y que inerva la región anterolateral del muslo.

Anatomía

El nervio se origina por fusión de los segmentos L2/L3. Abandona el retroperitoneo alrededor de la circunferencia lateral del íleon del ligamento inguinal. Medialmente a la espina ilíaca anterosuperior, el nervio pasa por debajo del ligamento inguinal y entra en la cara anterior del muslo por debajo de su fascia. Sigue un trayecto superficial y diez centímetros aproximadamente por debajo de la espina iliaca anterosuperior, este nervio se divide en dos ramas: anterior y posterior, que inervan la parte anterolateral y posterolateral respectivamente del muslo. El trayecto del nervio puede ser variable. Un estudio de los especímenes cadavéricos encontró un rango de 2-5 cm lateral a la espina ilíaca antero-superior.

 

Fisiopatología

Afluentes de las ramas perforantes del nervio femorocutáneo lateral perforan fascia muslo y reciben la información sensorial partir de porciones de los dermatomas asociados L2-L3. Típicamente, esta zona abarca el muslo lateral anterior desde justo debajo de la cadera hasta encima de la rodilla. Las variaciones en la anatomía de el nervio femorocutáneo lateral, tales como la división por el ligamento inguinal, son hipótesis de predisponerlo a procesos neuropáticos.

El atrapamiento del nervio puede ocurrir en 3 sitios potenciales, incluyendo:

  1. al lado de la columna vertebral,
  2. dentro de la cavidad abdominal durante el trayecto de los nervios a lo largo de la pelvis, y
  3. Cuando el nervio sale de la pelvis. Este último sitio de es el más común; allí, el atrapamiento del nervio puede ser por el músculo sartorio, o puede ser causada por la simeralgia parestésicale meralgia parestésicaresión superficialmente cerca de la cresta ilíaca y la espina ilíaca anterosuperior por ropa ajustada o trauma.

La angulación del nervio femorocutáneo lateral a través  de la cresta ilíaca resulta en diferentes fuerzas de compresión con recolocación postural. Una opinión es que las bandas fibrosas dentro de la fascia someten al nervio femorocutáneo lateral a fuerzas de tracción perjudiciales. La trayectoria relativamente superficial del nervio femorocutáneo lateral a medida que entra en el compartimento del muslo hace que sea muy propenso a las lesiones debido a la compresión contra el hueso subyacente.

El nervio femorocutáneo lateral está sujeto a procesos sistémicos que pueden afectar perjudicialmente a cualquier nervio periférico. Diabetes mellitus, por ejemeralgia parestésicalo, puede dar lugar a neuropatías difusas o focales, especialmente en los nervios, como el nervio femorocutáneo lateral, que están sujetos a fuerzas de compresión excesivas.

Los movimiento de la cadera cambian la angulación y la tensión del nervio, que puede tener repercusión sobre los síntomas. Por ejemplo, la extensión de la cadera puede aumentar la angulación y la tensión en el nervio femorocutáneo lateral, y la flexión puede disminuir estas fuerzas.

Etiología

Hay diferentes procesos pueden afectar el nervio femorocutáneo lateral perjudicialmente a lo largo de su trayecto, causando la disfunción sensorial percibida dentro de su distribución cutánea. Los procesos citados a continuación causan una meralgia parestésica clásica y patologías que producen síntomas de meralgia parestésica debido a lesiones en varios puntos a lo largo del nervio femorocutáneo lateral. En muchos de estos diagnósticos, pueden haber síntomas neurológicos adicionales, signos y otros hallazgos de la exploración que indicarían patología a lo largo del nervio femorocutáneo lateral con otras lesiones nerviosas (por ejemplo, lumbares o plexopatía lumbosacra, radiculopatía nivel múltiple).

  • Traumatismos
    • meralgia parestésicaresión aguda del nervio femorocutáneo lateral en el ligamento inguinal tras una rápida desaceleración en los accidentes de tráfico provocado por el cinturón de seguridad de los vehículos de motor
    • fractura de la región anterior del iliaco o una caída sobre las nalgas.
  • Iatrogénica: se ha informado lesiones del nervio femorocutáneo lateral  en los siguientes procedimientos quirúrgicos:
    • injerto óseo de cresta ilíaca
    • osteotomía pélvica,
    • cirugías para la insuficiencia acetabular
    • disección de los ganglios linfáticos inguinales
    • apendicectomía
    • histerectomía abdominal total
  • Precesos mecánicos  retroperitoneales subagudos. Los siguientes procesos pueden causar una plexopatía:
    • invasión tumoral
    • hemorragia
    • absceso
  • obstétrico/ginecológico
    • endometriosis. la meralgia parestésica y el dolor se repite y disminuye con la menstruación.
    • meralgia parestésica por compresión del feto durante el segundo y tercer trimestres
  • Compresión mecánica subaguda y crónica  o estiramiento en el ligamento inguinal. Las siguientes situaciones pueden causar meralgia parestésica clásica:
    • prendas ajustadas
    • corses, braqueros
    • cinturones de carpinteros u otros
    • obesidad
  • Otras causas mecánicas, incluyendo los siguientes:
    • depósitos para medicación intratecal colocados en el cuadrante abdominal inferior derecho
    • ascitis
    • aneurisma de la aorta abdominal
    • compresión radicular  L2, L3
    • en múltiples radiculopatías, los grupos de músculos, incluyendo los músculos paravertebrales lumbares inervados por las raíces nerviosas L2 o L3, son débiles o muestran cambios de denervación en el electromiograma.
  • Causas metabólicas e inmunológicas:
    • Diabetes
    • plexitis
  • Enfermedades infecciosas, herpes zoster
  • Causas idiopáticas
  • Malformaciones: Escoliosis toraco-lumbar, enfermedad de Paget del iliaco, espina bífida

Epidemiología

Se ha estimado una incidencia de un 4,3 por 10.000 personas-año. Además, se produce en aproximadamente 7-35% de los pacientes derivados por molestia en la pierna. Hasta el 20% de los pacientes con meralgia parestésica tienen síntomas bilaterales.

Se presenta con mayor frecuencia en personas entre las edades de 30 a 40 años. La condición se piensa que es mucho más rara en los niños. Tiene una predilección mayor en hombres que en mujeres.

Historia clínica

Desde el punto de vista clínico, da lugar a un cuadro de dolor,  que se acompaña de sensaciones parestésicas y disestesias a ese nivel

Un paciente cuya meralgia parestésica es idiopática o causado por una lesión mecánica cerca del ligamento inguinal puede describir un cuadro de dolor, parestesias o disestesias en la distribución cutánea del nervio femorocutáneo lateral, es decir a nivel de la cara lateral y anterior del muslo,

Las parestesias son percepciones de sensaciones anormales de los sentidos o la sensibilidad general que se traduce como hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, ardor, picazón, el frío y el calor, que no se desencadenan por estimulación física cutánea evidente.

En las disestesias se distorsionan las percepciones de tacto ordinario o estímulos dolorosos. Hay alteración neurológica propioceptiva de carácter sensitivo caracterizado por la presencia de una disminución o exageración de la sensibilidad

Los cambios en la postura o estar sentado o de pie prolongada pueden causar una fluctuación de los síntomas. El malestar puede resolverse espontáneamente y reaparecer.

La aparición de síntomas de meralgia parestésica puede acompañar a otros factores, como un accidente de vehículo de motor, el embarazo, la cirugía, la pérdida de peso o debilidad. El médico debe preguntar acerca de estas asociaciones, porque la patología del nervio femorocutáneo tiene varias etiologías, algunas de las cuales son benignas y otras requieren una investigación urgente.

Exploración física

Las lesiones aisladas del nervio femorocutáneo lateral dan como resultado sólo anomalías en la exploración sensorial. Es típico la percepción reducida de pinchazos o disestesias en el territorio del nervio femorocutáneo lateral. Es necesario un examen neurológico minuciosos para no asumir como una lesión benigna que comprima el nervio femorocutáneo lateral cuando puede tratarse de otro problema más grave.

La extensión de la cadera puede provocar síntomas, mientras que la flexión puede aliviarlos.

  • Si el examen neurológico revela anormalidades en los reflejos, la potencia muscular, la marcha, o sensación fuera de los límites del nervio femorocutáneo lateral, se puede considerar que se trata de un proceso que simultáneamente  afecta a otros nervios. Por ejemplo, el reflejo reducido rotuliano, la debilidad en la extensión de pierna, y los síntomas de nervio femorocutáneo lateral indican posible patología del plexo lumbar, tal como una lesión ocupante de espacio. Esta condición es una plexopatía, no una meralgia parestésica.
  • La aplicación de presión en un punto situado a 2-3 traveses de dedo por dentro de la espina ilíaca anterosuperio, sobre el nervio femorocutáneo lateral en el ligamento inguinal puede provocar sensibilidad o exacerbar los síntomas de meralfia parestésica. El signo de Tinel positivo es compatible con la localización del proceso patológico en esa región.
  • La prueba de compresión pélvica es muy sensible y el diagnóstico a menudo se puede hacer con esta prueba solo. La prueba consiste en la compresión manual durante unos 45 segundos sobre la pelvis con el paciente tumbado sobre el lado sano.
  • La hiperextensión del muslo (Lasègue invertido agrava las molestias.

Pruebas diagnósticas

La indicación de pruebas de laboratorio y radiológicas para la patología del nervio femorocutáneo está en función de la sospecha etiológica y la impresión clínica.  La meralgia parestésica causada por fuerzas de compresión benignas obvias no requiere mayor investigación. Sin embargo, hay algunos casos que requieren más pruebas:

  • Resonancia magnética para investigar el plexo lumbar
  • Glucemia para la diabetes
  • Radiografía para posible fractura de pelvis o  cáncer
  • Tomografía computarizada para la hemorragia retroperitoneal en pacientes que han sido sometidos a tratamiento anticoagulante
  • Electromiografía es muy útil para descartar radiculopatía, plexopatía, polineuropatía generalizada u otras causas para los síntomas neuropáticos. Los estudios de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales del nervio femorocutáneo lateral han demostrado anormalidades en pacientes con meralgia parestésica, pero estas pruebas no son fiables y no son necesarios para el diagnóstico.
  • Precaución: El malestar en la cara anterolateral del muslo puede no ser representativo de la lesión del femorocutaneo. El dolor referido puede ser causado por la invasión neoplásica de las inmediaciones del hueso femoral o de la pelvis. El dolor asociado a una neoplasia o fractura ósea es profundo, sordo, y severo, mientras que le malestar de la meralgia parestésica es superficial, con disestesias fluctuantes, parestesias, e hipersensibilidad cutánea; es neuropático y por lo general no es incapacitante.
    Investigaciones
  • La inyección del nervio con anestésico local abolirá el dolor. Encontrar el punto donde la presión profunda reproduce el dolor e infiltrarse allí. El nervio es bastante superficial

Diagnóstico diferencial

Muy a menudo, el diagnóstico es lento. El dolor en la cara lateral del muslo puede surgir de la espalda o de la cadera. Es importante tener en cuenta las posibilidades diagnósticas y explorar mediante palpación profunda  medialmente a la espina iliaca anterosuperior y la extensión de la cadera.

La Inyección con anestésico local parece ser una buena prueba.

Otras condiciones que pueden necesitar ser descartadas incluyen:

  • plexopatía lumbosacra diabética.
  • enfermedad degenerativa del disco lumbar
  • artropatía de las faceta lumbares.
  • espondilolisis lumbar y espondilolistesis.
  • mononeuritis múltiple.
  • plexopatía lumbosacra neoplásica.

En raras ocasiones, la presión sobre el nervio cutáneo femoral lateral puede surgir de una masa en el espacio retroperitoneal. Por ejemplo, tumores, hematoma ilíaco.

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

Las pruebas basadas en la evidencia para el tratamiento de la meralgia parestésica es débil, y se necesitan ensayos controlados aleatorios.

  • En el caso de obesidad, la pérdida de peso puede curar la enfermedad, pero no está garantizado. En caso de que sea causada por  embarazo, esta se debe de resolver después del parto y si es povocada por ascitis puede ayudar el tapping.
  • La meralgia parestésica idiopática suele mejorar con tratamientos no quirúrgicos, como la eliminación de los agentes de compresión, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos o los los antidepresivos tricíclicos y, si es necesario, las inyecciones de corticosteroides locales.
  • Un estudio ha reportado el uso exitoso de la neuromodulación con radiofrecuencia pulsada.
  • La terapia física puede ser recomendada como un complemento a los medicamentos analgésicos para controlar el dolor en pacientes con meralgia parestésica. Además de calor húmedo, otras modalidades pueden ser recomendados: la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se ha encontrado útil, especialmente cuando se combina con pregabalina. Otras terapias físicas reportadas como útiles para aliviar los síntomas crónicos incluyen la movilización/manipulación de la pelvis, la terapia miofascial para el recto anterior y psoas ilíaco, masaje fricción transversal del ligamento inguinal, ejercicios de estiramiento para la cadera y la musculatura de la pelvis, y la estabilización de la pelvis/ejercicios básicos abdominales.
  • Se está estudiando el uso de inyecciones perineurales guiadas por ultrasonido.

Intervención Quirúrgica

Si el dolor es intenso, y no cede con las medidas no operatorias, debe ser considerada la descompresión quirúrgica.

Se puede utilizar una abordaje supra-inguinal o infra-inguinal.

Los predictores de éxito de excelentes resultados quirúrgicos incluyen signo de Tinel positivo, EMG anormal, y alivio inmediato de los síntomas despues del bloqueo del nervio femorocutáneo lateral. Aunque transección quirúrgica del LFCN se ha realizado para el tratamiento, los resultados de este procedimiento no se ha informado de forma sistemática, y algunos pacientes reportar peores disestesias.

Otros Tratamientos

  • La inyección de lidocaína para bloquear el nervio femorocutáneo lateral en el ligamento inguinal, los resultados son sólo un alivio temporal de los síntomas. Este procedimiento es útil para explorar qué pacientes pueden responder bien a la manipulación quirúrgica del nervio femorocutáneo lateral, cuando las medidas  conservadoras han fracasado y el paciente se queja de molestias crónicas.
  • La mejoría de los síntomas también puede ocurrir con la corrección de las discrepancias longitud de las piernas. El uso de alzas de zapatos o plantillas puede corregir las discrepancias lo suficiente como para minimizar la hiperextensión de la cadera en el lado afectado.
  • Las inyecciones en los puntos gatillo del músculo sartorio pueden ayudar a aliviar los síntomas.
  • Las Inyecciones de esteroides a nivel espinal o inguinal pueden proporcionar un alivio más duradero de los síntomas.

Pronóstico

La mayoría de los casos son autolimitados.

Las parestesia tiende a resolverse con el tiempo pero el entumecimiento puede persistir.