Síndrome del canal de Guyon
Síndrome neurológico canalicular, producido por el atrapamiento o compresión del nervio cubital a su paso por el canal de Guyón. A este nivel el nervio cubital se divide en dos ramas:
- una rama superficial que recoge la sensibilidad del quinto y mitad del cuarto dedo,
- rama profunda motora que inerva los músculos propios de la mano.
Anatomía de la zona
El nervio cubital se inicia en el lado del cuello,
viaja detrás del codo y termina en la mano en los dedos meñique y
anular. En la muñeca, el nervio cubital y la arteria discurren por
el túnel conocido como Canal de Guyon. El canal es un conducto entre
el hueso pisiforme y el gancho del ganchoso. Su suelo esta formado
por los ligamentos pisiganchoso y pisimetacarpiano y el retináculo
de los músculos flexores. Está cubierto por un techo integrado por
el ligamento cubitocarpiano palmar, parte de la
fascia del antebrazo, tejido conectivo de los músculos flexor
cubital del carpo y palmar corto. Por su interior transcurren la
arteria y el nervio cubital
Después de pasar por el canal, las ramas del
nervio cubital da ramas sensitivas para el dedo meñique y la mitad
del dedo anular. Las ramas de este nervio también inervan los
pequeños músculos de la mano. Este síndrome es mucho menos común que
el síndrome del túnel carpiano, pero puede estar presente junto con
este. La zona de compresión puede estar localizado en la
muñeca (canal de Guyon), o el codo (túnel cubital), por lo que es
importante un buen examen físico y estudios eléctromiográficos antes
de embarcarse en un régimen de tratamiento.
Etiología
El síndrome del canal de Guyon puede ser causado
por:
- Trauma agudo o repetitivo - El uso excesivo
de la muñeca, especialmente en tareas de flexión de la muñeca
hacia abajo (flexión) y por fuera, o ejercer presión constante
sobre la palma de la mano.
- Músculos anómalos
- Artrosis de los huesos de la muñeca
- Fracturas o deformidades traumáticas,
degenerativas o congénitas de los desfiladeros
- Tenosinovitis
Alteraciones metabólicas
- Alteraciones hormonales, carenciales o
tóxicas que pueden contribuir al estrechamiento de los
desfiladeros nerviosos o hacer a los nervios más vulnerables por
producir polineuropatía que puede ser subclínica; por ejemplo:
- Hipotiroidismo
- Diabetes mellitas
- Artritis reumatoide
- Amiloidosis
- Esclerodermia
- Alcoholismo/malnutrición
- Carencia de Vitamina B12 (gastritis crónica,
gas- trectomía)
- Colagenosis Obesidad
- Adelgazamiento intenso rápido
- Embarazo
- Anovulatorios
- Menopausia
- Ooforectomía bilateral
- Gota/condrocalcinosis
- tumores
- quistes ganglionares son la causa no
traumática más común
- coágulos de sangre en la arteria cubital
En algunos casos, los síntomas pueden ser causados
por una fractura del gancho del hueso ganchoso. Estas fracturas
ocurren a veces en los jugadores de golf al golpear el suelo en
lugar de la pelota de golf, o en tiempo de bateo del jugador de
béisbol.
Sintomatología
Las manifestaciones clínicas agrupan una
sintomatología sensitivo-motora que no incluye la rama dorsal
sensitiva del nervio y que reflejaría una compresión más proximal.
Los síntomas comienzan con una sensación de
hormigueo en dedos anular y meñique, comenzando en la madrugada
antes de despertar. Esta progresa a un dolor ardiente en la muñeca y
la mano, seguido por una disminución o pérdida de la sensibilidad en
la mano que causa torpeza en la misma mano. El nervio cubital también
inerva muchos de los pequeños músculos de la mano.
En fase más avanzadas, el paciente presenta
debilidad para la aducción y abducción de los dedos, así como para
la aducción del pulgar.
Aparece atrofia de la eminencia hipotecar y de los
músculos interóseos.
Hay debilidad para la aproximación o flexión
cubital de la muñeca por afectación del músculo flexor cubital del
carpo.
Se desarrollo una paresia progresiva de de los
músculos inervados por el cubital (flexores de los dedos cuarto y
quinto, la mayor parte de los músculos intrínsecos de la mano).
Si el cuadro progresa va agravándose la
hipoestesia, las parestesias y la paresia en territorio cubital y empieza a aparecer
la mano en garra.
La parálisis completa del nervio cubital produce
una deformidad característica de "mano en garra" debido a la atrofia
y debilidad muscular y la hiperextensión en las articulaciones
metacarpofalángicas con flexión de las articulaciones
interfalángicas.
Exploración física
Músculos interóseos.
Se explora la fuerza contra resistencia de la
separación de los dedos 2° y 5°. Su paresia, como la de todos los
demás músculos intrínsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones
cubitales en el codo como en el carpo.
Signo de Wartenberg
El paciente extiende completamente todos los dedos
con la palma hacia abajo. A continuación s le indica que los junte
de nuevo. La incapacidad para mover el dedo meñique aproximándolo a
los otros dedos hablan de una parálisis o paresia del nervio
cubital, pero no específicamente para el síndrome del canal de Guyon
(por lo que el sitio de daño nervioso no puede determinarse
únicamente a partir de este signo)
Signo de Froment
Es una pruebas para medir la fuerza del músculo
aductor del pulgar (músculo de la mano que mueve el pulgar hacia la
palma de la mano), que es débil cuando el nervio cubital se ve
afectado (parálisis del nervio cubital). Se le pide al paciente que
sostenga una hoja de papel entre su pulgar y el dedo índice (agarre
pellizco). El médico, luego trata de sacar el papel de la mano de la
persona. Un individuo sano será capaz de mantener el papel sin
dificultad, mientras que una persona con falta de fuerza en las
aductor del pulgar (cuando se ve afectada la
rama motora del nervio cubital) tratará de mantener el papel con
ayuda del músculo flexor largo del pulgar (inervada por la rama
interósea anterior del nervio mediano), lo que
dará lugar a la flexión evidente de la articulación interfalángica
del pulgar.
Signo de Jeanne
Es la hiperextensión de la metacarpofalángica del
pulgar al realizar la prueba de Froment. En una persona sana, las
dos articulaciones del pulgar se extendienden obviamente al hacer la
pinza.
Test de Allen
La finalidad del test de Alien es determinar si
las arterias radial y cubital del paciente son permeables.
Se utiliza para confirmar el síndrome del escaleno y para comprobar
la circulación colateral.
En el caso que nos ocupa puede ayudar a descartar
que los problemas en esta zona sean debidos a problemas
circulatorios.
TÉCNICA
Se coloca la palma de la mano del paciente hacia
arriba, para observar los cambios de color, pidiéndole al paciente
que apriete el puño.
Usando los dedos índice y medio, comprimir al
mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo
sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al paciente que abra y
cierre la mano varias veces.
La palma de la mano debe tener un color pálido,
por la falta de tener flujo arterial.
Liberar la presión de la arteria cubital, y
vigilar si aparece y el tiempo que tarda el color de la palma en
reaparecer:
- Para considerar el test positivo el color de
la palma de la mano debe recuperarse en 7 segundos, lo cual
asegura la permeabilidad de la circulación arterial colateral.
- Si el color se recupera entre 8-14 segundos
se considera el resultado dudoso.
- Por encima de 15 segundos el resultado es
negativo.
Este procedimiento se repite liberando la arteria
radial.
Diaganóstico
El diagnóstico de Síndrome del Canal de Guyon
comienza con una historia y un examen físico minucioso. La
compresión puede ocurrir en varias áreas a lo largo del nervio
cubital, y hay que tratar de encontrar exactamente dónde se está
comprimiendo el nervio. Si no está claro en el examen físico donde
está el punto de compresión, el electromiograma es de gran
utilidad. La prueba de velocidad de conducción nerviosa mide rapidez
de los impulsos nerviosos a través del nervio.
Exploraciones neurofisiológicas
La electromiografía y la neurografía son
exploraciones complementarias prácticamente imprescindibles en la
confirmación de la lesión y en el diagnóstico.
Exploraciones complementarias
Los estudios analíticos permitirán evaluar la
posible asociación a enfermedades metabólicas, trastornos
inmunológicos, infecciones, estados carenciales e intoxicaciones.
Estudios de imagen
Puede ayudar a descartar cualquier trastorno óseo
o de partes blandas de la zona.
Prevención
En primer lugar hay que conocer cuales son las
tareas de riesgo que favorecen la aparición de este síndrome.
Las tareas de riesgo son aquellas en las que se
produce una tracción longitudinal sobre el nervio. Este mecanismo
interviene en las lesiones de los nervios con poleas anatómicas o
desfiladeros, por ejemplo: el nervio mediano en el túnel carpiano,
el cubital en el canal epitrócleo-olecraniano, el nervio
femorocutáneo en el ligamento inguinal o el ciático poplíteo externo
en la cabeza del peroné.
Trabajos en los que se produzca un apoyo
prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las
correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por
compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de
hiperextensión. Trabajos que entrañen compresión prolongada en la
muñeca o de una presión mantenida o repetida sobre el talón de la
mano:
- Ordeño de vacas,
- grabado, talla y pulido de vidrio,
- burilado,
- trabajo de zapatería,
- leñadores,
- herreros,
- peleteros,
- oficinistas con uso prologado del ratón
- lanzadores de martillo, disco y jabalina.
Tomar descansos frecuentes o limitar la cantidad
de tiempo que hace las tareas que requieren flexión y rotación
externa de la muñeca, o una presión constante sobre la palma de la
mano.
Se puede usar una férula para la muñeca durante la
noche para reducir la sensación de alfileres y agujas.
Los operadores de teclado pueden encontrar que un
reposamuñecas reduce los síntomas.
Tratamiento
Los medicamentos antiinflamatorios pueden ayudar a
reducir la inflamación y el dolor.
Si el tratamiento conservador no consigue
controlar los síntomas, se puede necesitar cirugía para aliviar la
presión sobre el nervio cubital.
La cirugía consiste en realizar una pequeña
incisión a lo largo del nervio cubital en la palma de la mano. se
secciona el ligamento que forma el techo del canal de Guyon para
aliviar la presión sobre el nervio cubital.
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