Tendinitis del cubital anterior

Anatomía

El flexor cubital del carpo (FCU) es una de las unidades musculares que actúa a través del uso de un hueso sesamoideo, el pisciforme que se articula con el piramidal. Esta unidad funcional proporciona al FCU más consistencia y mayor brazo de palanca, en las diferentes cargas del tendón.

El músculo cubital anterior parte de dos haces, el humeral y el cubital, conectados por un arco tendinoso justo por debajo de donde pasan el nervio cubital y la arteria cubital.

El haz humeral, se origina del epicóndilo medial del húmero por el tendón flexor común.

El haz cubital, se origina del margen medial del olécranon, y en el borde posterior del cúbito y, por medio de una aponeurosis, de las dos terceras partes superiores del borde dorsal (posterior) del cúbito. Al final de su trayecto, se inserta en el hueso pisciforme y luego, por medio de ligamentos y el unciforme al hueso ganchoso y el 5.º metacarpiano, donde proporciona flexión de la muñeca, así como asistencia en la desviación cubital y flexión del codo.

 

Introducción

A diferencia de los tendones que son propensas a la tenosinovitis estenosante por pasar a través de una vaina, la FCU está desprovisto de esta vaina.

La inflamación en la porción tendinosa distal de la FCU puede ocurrir debido a tendinitis cálcica, y enfermedades por depósito de cristales. A diferencia de las causas inflamatorias de dolor en el tendón distal del FCU, el dolor relacionado con la actividad recientemente se ha descrito como tendinitis o tendinosis degenerativa. La tendinopatía del FCU se aplica a los hallazgos histológicos encontrados en el momento de la cirugía para los casos recalcitrantes. Existe la tendinosis degenerativa (hiperplasia angiofibroblastica) similar a la encontrada en el manguito de los rotadores y en epicondilitis lateral (codo de tenista).

El diagnóstico diferencial de la tendinitis y tendinopatía del FCU incluye disfunción pisciforme-trapecio y artrosis. El pisciforme es un hueso sesamoideo que se articula con el piramidal. Al igual que en la articulación patelofemoral, la articulación pisciforme-trapecio puede verse afectada por cambios degenerativos y es uno de los sitios más comunes de artrosis degenerativa en la muñeca. La articulación pisciforme-trapecio es una articulación compleja con estabilizadores primarios y secundarios. Los estabilizadores primarios son los ligamentos pisciforme-ganchoso, pisciforme-metacarpiano, y pisciforme-trapecio cubital. Los estabilizadores secundarios son el ligamento carpiano transverso y los ligamentos pisciforme-trapecio radiales. Las lesiones de los estabilizadores primarios pueden conducir a la inestabilidad que predispone a que la articulación sufra cambios degenerativos.

Clínica y Diagnóstico Diferencial

Los pacientes con tendinitis o tendinopatía del FCU y artrosis pisciforme-trapecio presentan dolor localizado en la cara palmar y cubital de la muñeca.

El diagnóstico diferencial de la tendinitis FCU incluye artrosis pisciforme-trapecio, un ganglión que se origina a partir de la articulación de la pisciforme-trapecio (u otra masa), la fractura del ganchoso o pisciforme y trombosis  de la arteria cubital.

Los pacientes con tendinitis calcificada a menudo se presentan con dolor, hinchazón y sensibilidad a la palpación localizada, que puede incluir eritema en la zona afectada.

A diferencia de la tendinitis calcificada, los pacientes con tendinopatía del FCU presentan raramente eritema en la región afectada y frecuentemente reportan el dolor relacionado con la actividad. Al igual que en los pacientes con tendinitis calcificada, tienen dolor con la flexión resistida de muñecas y desviación cubital. Sin embargo, estos pacientes suelen tener dolor a la palpación de aproximadamente 3 cm proximal al pisciforme.

La articulación pisciforme-trapecio siempre debe ser examinada de forma concomitante, ya que la artrosis pisciforme-trapecio y FCU tendinopatía puede ocurrir simultáneamente. La prueba de compresión pisciforme-trapecio (especialmente con la muñeca extendida) y la  prueba de estrés son particularmente útiles en el diagnóstico diferencial. Durante la prueba de compresión pisciforme-trapecio, la muñeca se extiende y se estabiliza, mientras que el pulgar del examinador coloca una fuerza de compresión sobre la superficie palmar del pisciforme en dirección dorsal. La prueba Shuck pisciforme-trapecio (o de cizalla) se realiza mediante el desplazamiento del pisciforme Radialmente por una fuerza dirigida desde el aspecto cubital. Sin embargo, se debe tener cuidado durante el examen no confundir el dolor de la compresión de la articulación pisciforme-trapecio con el dolor de la palpación de la inserción de la FCU en el propio hueso pisciforme. La inyección  diagnóstica  y terapéutica de anestésicos y corticosteroides locales  pueden ser particularmente útiles en la obtención de un diagnóstico correcto y en el alivio del dolor.

Diagnóstico por imágenes

La evaluación radiográfica incluyendo una radiografía lateral en supinación de 30 grados que puede revelar una calcificación de la región peritendinosa o región tendinosa del FCU, justo proximal a la inserción en el pisciforme. La radiografía lateral en supinación, junto con la tomografía computarizada (TC), también son útiles para evaluar la presencia de cambios degenerativos en la articulación pisciforme-trapecio.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento conservador de la tendinitis y la artrosis FCU pisciforme-trapecio siempre debe ser maximizado antes de considerar la intervención quirúrgica. La base del tratamiento conservador incluye medicamentos antiinflamatorios no esteroides, férula y terapia ocupacional, incluyendo estiramiento y fortalecimiento, así como el uso de ultrasonidos y iontoforesis.

Las infiltraciones locales son útiles para orientar hacia el diagnóstico correcto. La articulación pisciforme-trapecio se inyecta desde el aspecto cubital de la muñeca, donde la línea de la articulación pisciforme-trapecio se palpa fácilmente. En el caso de tendinitis cálcica aguda, se puede inyectar un corticosteroide directamente en el sitio del depósito cristalino (y hacer un intento de aspiración del material calcificado). Concomitante se debe administrar un medicamento antiinflamatorio no esteroide oral que también puede ser beneficioso.

En los raros casos de tendinitis calcificada crónica refractaria al tratamiento conservador, se puede producir la rotura del tendón. Las señas de identidad de la rotura del tendón incluyen dolor severo, debilidad, y la incapacidad para palpar el tendón tenso con la flexión resistida de la muñeca. Frecuentemente, los pacientes reportan un historial de percepción de crepitación del tendón. Desafortunadamente, las opciones quirúrgicas para la ruptura del tendón del FCU por desgaste es limitado.

Tratamiento quirúrgico

La mayoría de casos de tendinitis calcificada responden a medidas conservadoras. Sin embargo, si los síntomas persisten a pesar del tratamiento no quirúrgico agresivo, el tratamiento quirúrgico puede estar indicado.

El abordaje del FCU es por lo general a través de una incisión longitudinal directamente palmar al tendón del FCU y que se extiende distalmente sobre el pisciforme, cuando sea necesario, utilizando una incisión en zigzag a partir de pliegue de la muñeca. Se identifica el tendon del FCU y se protege el nervio cubital y la arteria. El material con cristales y el tejido degenerado o inflamatorio en el  tendón son desbridados.

A diferencia de una tendinitis calcificada, la tendinopatía del FCU ocurre aproximadamente 3 cm proximal a la inserción del FCU en el pisciforme. Una vez más, una incisión sobre la FCU se lleva a cabo en la región de sensibilidad máxima, y se utiliza disección roma para identificar y proteger el haz neurovascular cubital. El tendón del FCU entonces se divide longitudinalmente en la línea media o a través de la zona de la patología si es manifiestamente evidente. A continuación se utiliza el bisturí para, con un movimiento de raspado desbridar cuidadosamente el tejido friable, tal como se describe para el tratamiento de epicondilitis lateral. La división longitudinal se repara luego con suturas absorbibles interrumpidas. Se cierran los tejidos subcutáneos y la piel y se aplica una inmovilización durante 1 a 2 semanas después del procedimiento.

La articulación artrósica pisciforme-trapecio sintomática es tratada quirúrgicamente mediante resección del pisciforme, abordado por una incisión volar sobre el pisciforme. La piel se retrae y se protege el paquete neurovascular cubital. El tendón del FCU se divide longitudinalmente sobre el centro del pisciforme y se diseca directamente. Un  Steinmann roscado o una aguja de K se pueden enganchar  en el centro del pisciforme y se utiliza como una palanca de mando para facilitar la eliminación. Al eliminar el pisciforme de esta manera, la inserción distal de la FCU, los ligamentos pisciforme-ganchoso, y pisciforme-metacarpiano puede preservarse. La división longitudinal en el tendón se puede reparar con suturas absorbibles, y la piel se cierra de la manera estándar. Después de la operación, se inmoviliza con una férula aproximadamente 3 semanas o hasta que los pacientes se sientan cómodos sin ella.

Actualmente se trata la artrosis pisciforme-trapecio con mucha más frecuencia que la tendinitis o tendinosis FCU. La mayoría de los pacientes tienden a responder inicialmente a la colocación de una férula y la infiltración, y un pequeño porcentaje de los pacientes precisan de la escisión del pisciforme. El procedimiento es relativamente sencillo, pero requiere una disección cuidadosa para minimizar cualquier daño al FCU o al paquete neurovascular cubital.

Complicaciones

Las complicaciones del manejo de la tendinitis y tendinopatía del FCU son pocas pero graves. Como se ha mencionado anteriormente, una complicación poco frecuente de la tendinitis calcificada recalcitrante es la ruptura del tendón. Desafortunadamente, hay pocos signos o síntomas clínicos que predigan la ruptura inminente. Sin embargo, la resonancia magnética (MRI) y la evaluación de la región involucrada es a veces útil para evaluar la extensión del tendón enfermo.

Al igual que con el tratamiento quirúrgico de la tendinitis del FCU, se debe tener cuidado para proteger el paquete neurovascular cubital durante la extracción del pisciforme para prevenir esta rara pero potencialmente grave complicación. La mayoría de los pacientes tienen alivio casi completo del dolor, pero puede persistir una leve molestia. Otras posibles complicaciones incluyen infección y cicatrización hipertrófica.