Factores intrínsecos
Factores extrínsecos
Sexo
Edad
Biomecánica Deporte-Específica
Formas de presentación
Forma
aguda
Forma
crónica
Enfermedad de los aductores (pubalgia baja)
Patología parieto-abdominal
(pubalgia alta)
Osteoartritis pubiana microtraumática
Estudios de proyección de imagen
Procedimientos
Prevención
Tratamiento
Conservador
Programa de
rehabilitación
Distensión grado I
Distensión grado II
Distensión grado III (No quirúrugica)
Quirúrgico
Complicaciones
Tablas de
ejercicios
Introducción
La osteopatía dinámica de pubis también conocida
por los nombres de entesitis pubiana y pubalgia, es una inflamación
dolorosa de la sínfisis del pubis y de las inserciones musculares
circundantes, de etiología traumática y desencadenada por un
ejercicio que sobrecarga la encrucijada del pubis. Aunque la
etiología exacta de la osteítis del pubis es desconocida, se cree
que es causada muy probablemente por microtraumas repetidos o
fuerzas de cizallamiento en la sínfisis del pubis.
El dolor se presenta esencialmente como una
molestia, que se instala en forma progresiva en el transcurso de
semanas o meses. Luego se vuelve constante durante el ejercicio,
persistiendo en ciertas actividades de la vida cotidiana. Finalmente
está presente en todos los movimientos.
La osteopatía dinámica de pubis es un problema
común entre muchas personas que son físicamente activas,
especialmente en los deportes competitivos y en algunos trabajos.
Los deportes con mayor riesgo de provocar esta lesión son el fútbol,
rugby, hockey, baloncesto, tenis, patinaje, béisbol, equitación y
karate. Tradicionalmente los más afectados han sido lo futbolistas
entre 19 y 25 años, y se creía que la lesión era debida a una
sobrecarga de los músculos y los tendones de estos deportistas, pero
en la actualidad hay cada vez más deportistas de otros deportes que
la presentan, aunque es el fútbol el deporte que sigue produciendo
mas frecuentemente esta lesión.
La región inguinal del deportista es una verdadera
encrucijada lesional, que puede ser ósea, tendino-insercional o
puramente muscular. A veces, la aparición de un dolor abdominal
bajo hace aumentar la complejidad del cuadro.
Sin embargo, estos síndromes diversos tienen
generalmente un tratamiento común, y la costumbre idiomática los ha
agrupado a todos ellos bajo el mismo nombre, bien sea pubalgia,
término que ha hecho más fortuna, o bien ingle dolorosa.
Se trata, por tanto, con una enfermedad de las
inserciones, producida por una sobrecarga loco-regional, de
etiología traumática, siempre agravada por el movimiento. Es una
enfermedad "dinámica", que cursa con dolor pubiano o peripubiano y
que puede dejar su impronta ósea. De ahí la denominación de Cabot
de osteopatía dinámica de pubis (dinámica porque se produce con el
movimiento).
A lo largo de este siglo ha tenido múltiples
definiciones:
- Síndrome de los rectos aductores de los
futbolistas (BANDINI).
- Síndrome pélvico-artrósico anterior de los
futbolistas (GRAZIADEI y POLACCO).
- Enfermedad pubiana (DUREY y BOEDA).
- Ingle dolorosa del futbolista (NAVES).
- Osteoartropatía dinámica del pubis (ROCOSA y
JOSA).
Anatomía funcional
La anatomía alrededor de la cintura pélvica es
absolutamente compleja. La pelvis es un anillo, y cualquier cambio
en la anatomía o las fuerzas aplicadas a un área será compensado a
través del anillo. Este hecho simple hace más fácil entender porqué
una discrepancia de la longitud de la pierna o la disfunción sacro
ilíaca puede cambiar grandemente las fuerzas de cizallamiento a
través de la sínfisis del pubis. Además, entender las funciones de
los músculos que se insertan en las ramas del pubis es importante.
Los aductores de la cadera (aductor longus o mediano, gracilis o
recto interno, aductor magnus o mayor, y aductor brevis o menor) se
originan en la parte inferior de la rama del pubis. Los músculos
recto abdominal el músculo pectíneo, junto con el ligamento
inguinal, se insertan en la parte superior. Los músculos del suelo
de la pelvis se insertan posteriormente.
Pelvis ósea con el origen de la musculatura
aductora.
De los músculos aductores, el aductor
longus es el más superficial y más fácil de palpar. Junto con el
gracilis, es también el más fácilmente lesionado. Una característica
interesante del origen del aductor longus es que tiene fibras que
surgen a partir de la rama pubiana bilateralmente y por encima y por
debajo de la sínfisis del pubis. Esto puede ser una posible
explicación de la naturaleza de los síntomas de las patologías del
aductor longus que a veces pueden ser migratorias bilaterales.
En relación a la zona de la ingle, se
debe apreciar que, en un espacio del tamaño del ancho de la mano,
existen una serie de importantes estructuras anatómicas que puede
presentarse como una entidad patológica. Por encima de la rama
púbica (dolor inguinal suprapúbico) tenemos el tendón conjunto y su
primo cercano el canal inguinal. En y alrededor del canal inguinal
es donde se desarrollan las hernias inguinales. Otras formas menos
frecuentes son las hernias umbilicales y las hernias de Sprengel.
Alrededor de esta zona se encuentra también la inserción de los
músculos abdominales (el recto es de primordial importancia) y, más
íntimamente relacionados con la rama púbica está la sínfisis púbica.
En profundidad, en la zona suprapúbica también está el músculo psoas
y los nervios segmentarios lumbares altos como el nervio
ilioinguinal y el nervio iliohipogastrico.
Debajo de la rama púbica (dolor
infrapúbico de la ingle) están todos los adductores y sus
respectivos tendones. La otra estructura dominante es el nervio
obturador.
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Algunas de las
estructuras implicadas en las anomalías de la pared
abdominal posterior. |
Áreas de hernia
deportiva, de interrupción de la ingle y de osteítis del
pubis. |
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Músculo Psoas mayor,
iliaco y bursa iliopsoas. |
Área palpable del
músculo iliopsoas con el triángulo femoral |
Fisiopatología
Acción agonista antagonista de la
musculatura
La encrucijada del pubis presenta una serie de ligamentos cuya
misión es dotar de estabilidad a la zona. El más importante de ellos
es un manguito periférico, que rodea la articulación por sus cuatro
caras, por lo que está constituido por cuatro porciones (superior,
inferior, posterior y anterior). De todas ellas, la última es la más
frecuente y resistente, con un espesor de 5 a 6 mm y se encuentra
formada por fibras aponeuróticas del piramidal, recto anterior y
oblicuo mayor del abdomen por arriba, y de los aductores y recto
interno por abajo, estableciéndose a este nivel, una comunicación
entre los músculos superiores e inferiores, que hace que esta zona
esté sometida a fuerzas dispares (agonismo-antagonismo), y que en
determinadas ocasiones pueden provocar lesiones.
Características vasculares
específicas de la región pubiana
Las inserciones musculares recubren
la superficie externa y anterior de la sínfisis púbica casi
completamente, en cambio, en la cara interna ocurre lo mismo, ya que
sólo está cubierta por la fascia parietal. Esto provoca un
deficiente vascularización y como consecuencia menor defensa frente
a los traumatismos.
Acción hipertrófica aductora.
Desequilibrio muscular
Cuando hay una hipertrofia de la
musculatura, por excesivo entrenamiento o por otras causas,
generalmente los aproximadores, o cuando hay una debilidad de otro
grupo, generalmente los abdominales, se produce un desequilibrio
muscular que inicia el proceso patológico.
Esta hipertrofia aductora origina una
enfermedad insercional, tendinosa, o tendino-muscular.
Patología parieto-abdominal
Bien congénita o adquirida, de
localización casi exclusiva en el canal inguinal.
Factores predisponentes
Factores Intrínsecos o
internos:
Factores Extrínsecos:
-
Mala calidad del terreno
deportivo (resbaladizo o pesado, duro, desnivelado), zapatillas
muy desgastadas.
-
Sobreentrenamiento o agotamiento
deportivo o laboral
-
Mala programación del
entrenamiento, como trabajos muy duros continuos y sin el tiempo
de recuperación suficiente
-
Gestos técnicos defectuosos
-
Mala realización del
calentamiento.
Sexo
La literatura sugiere que la
osteopatía de pubis es más frecuente en hombres. Sin embargo, como
las mujeres empiezan a tener estilos de vida más activos, incluyendo
una participación mayor en deportes como el fútbol, la incidencia y
el predominio puede cambiarse.
Edad
La osteopatía de pubis puede afectar
todas las edades. Pero es rara en la edad pediátrica. Se da más
comúnmente en hombres entre 30-50 años. Las mujeres son afectadas
más a mediados de los años 30.
Biomecánica
Deporte-Específica
Esta es una lesión por sobrecarga
causada por un estiramiento excesivo o una contracción violenta de
los músculos aductores. En la adolescencia, es posible provocar un
arrancamiento por tracción de la placa de crecimiento. En los
adultos la lesión está, generalmente confinada al tejido del tendón
o a la unión tenoperiosteal.
La pubalgia es un problema común
entre muchas personas que son físicamente activas, especialmente en
las que practican deportes competitivos tales como los que implican
carrera, patadas, o movimientos laterales rápidos.
Las lesiones de los aductores de
cadera se producen más frecuentemente cuando hay un empuje de
despegue forzoso (Push-off) (de lado a lado). Se producen fuerzas
muy grandes en los tendones aductores cuando el atleta debe cambiar
de dirección repentinamente en la dirección opuesta. Como resultado,
los músculos aductores se contraen para generar las fuerzas de
oposición.
Una causa común de la distensión de
los aductores en el fútbol se ha atribuido a fuerzas de abducción en
el muslo durante una aducción intencional. Este tipo de movimiento
se produce cuando el deportista trata de patear la pelota y se
encuentra con la resistencia del jugador contrario que está tratando
de poner la pelota en la dirección opuesta. En menor medida, también
el salto puede causar lesiones a los músculos aductores, pero, más
frecuentemente, se trata de los flexores de cadera. El sobre
estiramiento de los aductores es una causa menos común en la
etiología de la distensión de los aductores.
Los deportes en los cuales los
participantes tienen más propensión a desarrollar una pubalgia son
los siguientes:
Fútbol:
Este deporte implica un gran reparto de carrera y cambios rápidos de
dirección. Estos movimientos pueden conducir tensiones de los
músculos aductores, que cambian las fuerzas dirigidas a la pelvis
durante la recuperación. El chut con el pie es otro movimiento que
se produce en el fútbol. Esta acción puede verse agravada si en el
momento del chut el jugador contrario también chuta al mismo tiempo
o le pone lo que se conoce como una “plancha”. Mientras el
futbolista salta, corre o chuta, la sínfisis del pubis se mueve
hacia arriba, abajo e incluso sufre rotaciones. En la posición
intermedia de la carrera, el lado no apoyado de la pelvis se
inclina hacia abajo, produciendo un auténtico cizallamiento.
Cuando se efectúa el chut, hay que
realizar siempre un apoyo monopodal contralateral, y si no está bien
equilibrado, pone los músculos en mucha tensión para conseguir la
estabilidad. Por otro lado, con la pierna que chuta hace una
aducción, extensión, rotación interna de la cadera. Esto se traduce
en fuerzas anormales a través de la sínfisis del pubis, que hace que
este movimiento de cizallamiento se encuentre aumentado.
A estos complejos movimientos hay que
añadir:
-
El jugador golpea casi siempre la
pelota con la misma pierna (la dominante). Esta acción la hace
en los partidos y en los entrenamientos, lo que provoca una
mayor fuerza muscular de dicho miembro dominante, que la del
otro miembro (miembro de apoyo), lo cual provoca una desigualdad
en las tensiones que recibe el pubis.
-
Golpeo del balón, que hace
intervenir de forma muy forzada a las articulaciones del miembro
inferior, incluyendo pelvis y cadera.
-
Trabajo contra resistencia.
Además del ya mencionado de golpeo. También puede oponerse la
pierna de un contrario, estados del terreno, etc., que aumenta
el peligro de endurecer la musculatura aductora al transmitir
directamente las tensiones sin amortiguar a la sínfisis púbica.
Carreras
de velocidad: Esta actividad puede conducir
no sólo a microtraumas repetidos en la pelvis, si no también a
tirones musculares, que son eventos comunes debido a la rápida
aceleración en el sprinting. Esta condición, junto con múltiples
repeticiones, pueden conducir a una tensión acumulada en la sínfisis
del pubis.
Hockey
sobre hielo o sobre patines: Este deporte tiene
factores de riesgo múltiples, incluyendo el movi
miento
del patinaje y el contacto con otros jugadores o las vallas que
delimitan el campo. Los jugadores del hockey pueden sufrir tensiones
del aductor menor, pero el juego continuado y los cambios
resultantes de la flexibilidad conducen a fuerzas anormales a través
de la sínfisis del pubis. Esta condición se puede agravar a menudo
por el cambio rápido en la dirección que se requiere en el hockey.
Fútbol
americano y rugby: Este deporte también tiene razones
múltiples de un alto índice de lesiones. El primer factor es la
cantidad de sprinting que se realizan. El segundo factor es la
cantidad de colisiones violentas que conducen a menudo a lesiones de
menor importancia. Ciertas posiciones (ej., defensivas) también
exige mucha marcha hacia atrás, con una abducción rápida y
repetitiva de la cadera, o la contracción mantenida en los
delanteros de rugby. Este movimiento puede conducir a distensiones
de los aductores y los isquiotibiales, que cambian el equilibrio del
músculo y las fuerzas a través de la sínfisis del pubis.
Otros
deportistas que pueden sufrir esta lesión son los
corredores de larga distancia, ciclistas, levantadores de pesas,
artes marciales, etc
Formas de presentación
Forma aguda
Aparece como consecuencia de un
traumatismo en la sínfisis del pubis, en base a esto se registran
dos posibilidades:
-
Caída sobre los pies, en un
terreno desigual o que un pie reciba más carga que el otro,
provocando un cizallamiento del pubis con estiramiento de los
ligamentos púbicos asociado o no con una subluxación de la rama
pubiana en la parte superior.
-
En segundo lugar la pérdida de
apoyo en el suelo o un movimiento de oposición sobre la
extremidad inferior provocará una tensión súbita de los
adductores. Este estrés puede deteriorar los ligamentos o las
inserciones musculares que se localizan en el pubis por ejemplo:
cuando un jugador chuta a un balón al mismo tiempo que su
contrincante lo hace en sentido contrario.
Forma crónica
En lo que respecta a la pubalgia
crónica, si las causas de la pubalgia traumática asientan en y
alrededor del pubis, la pubalgia crónica presenta un pubis víctima
de un esquema funcional alterado. El pubis no es en absoluto la
causa de la pubalgia sino que las cadenas musculares del tronco y de
las extremidades inferiores nos proporcionarán el hilo conductor del
análisis respecto a la pubalgia crónica.
La pelvis está sometida a tracciones
musculares en diferentes direcciones, la articulación se mueve y se
afecta, de arriba hacia abajo por los músculos adductores, muy
solicitados en los deportistas, y de abajo hacia arriba por los
músculos abdominales y oblicuos del abdomen.
La forma crónica puede ser
clasificada en tres formas anátomo-clínicas:
-
patología osteo-tendino-muscular
de los aductores (enfermedad de los aductores)
-
patología parieto-abdominal
-
osteoartropatía pubiana
microtraumática
Estas tres formas tienen en común la
aparición del dolor en la región inguinopúbica. El dolor se presenta
esencialmente como una molestia, que se instala en forma progresiva
en el transcurso de semanas o meses. Luego se vuelve constante
durante el ejercicio, persistiendo en ciertas actividades de la vida
cotidiana. Finalmente está presente en todos los movimientos.
Enfermedad de los aductores
(pubalgia baja)
Patofisiología
Los aductores de la cadera son un
grupo muscular muy potente. Compuesto por los aductores magnus,
minimus, brevis, y longus. También se pueden incluir los músculos
gracilis y el pectineus. Todos los músculos aductores son inervados
por el nervio obturador (L2-L4) excepto el pectineus, que es
inervado por el nervio femoral (L2-L4). El aductor magnus también
está inervado por el nervio tibial (L4-S3).
Generalmente se presenta de una
forma secuencial. Puede haber, sin embargo, un accidente agudo
(tirón, desgarro o arrancamiento tendino-muscular), aunque lo normal
es que las molestias sean paulatinas y desencadenadas por el
ejercicio. Suele haber una sobrecarga previa.
La lesión puede localizarse a nivel
de la unión osteotendinosa (tendinopatía de inserción o entesopatía),
en el tendón propiamente dicho produciendo una tendinitis, o a nivel
de la unión músculo tendinosa.
La unión músculo-tendinosa se piensa
que es el sitio más común de lesión en una distensión del músculo.
Los estudios en fisiología del músculo demuestran que las sarcómeras
cerca de la unión son menos elásticos que los encontrados en la
porción central del músculo. La unión músculo-tendinosa es
vulnerable a lesión indirecta del músculo como consecuencia de
fuerzas excesivas. La lesión por distensión del músculo se produce
en respuesta a un estiramiento fuerte del mismo, lo más frecuente
mientras que se contrae el músculo. Cuando el músculo se contrae se
produce la distensión del músculo, lo más normal es que sea durante
la contracción excéntrica (que alarga).
Se manifiesta por dolor en la cara
interna del muslo y en la ingle, que puede irradiarse a la cara
anterior del muslo. Es unilateral en más del 80 % de los casos. El
signo clínico típico es la dificultad para levantarse de la cama o
salir del auto (movimiento de abducción).
También se ve agravado por la
multitud de gestos que se dan en la práctica deportiva, pero
generalmente bajo dos circunstancias, bien al golpear con el
interior del pie, bien en la carrera con aceleración, como al hacer
un cambio de ritmo interno, o una salida explosiva.
En la exploración aparece dolor en la
abducción forzada.
Es la forma anátomo-clínica más
frecuente (hasta 70 - 80 %).
En general, no suele haber un inicio
brusco de la sintomatología, y a veces hay discordancias importantes
entre los hallazgos a la exploración y el cuadro invalidante que
sufre el paciente.
Historia
El dolor de la ingle puede
representar un número diverso de diagnósticos, y todos los
diagnósticos diferenciales se deben tener presente al estudiar al
paciente. Obtener la información sobre el mecanismo de lesión y de
la pérdida de función, también sobre la localización, la calidad, la
duración, y la severidad del dolor. Los factores agravantes y que
alivian también deben ser observados.
Localización: Generalmente, el dolor se describe en
la parte proximal del tendón aductor longus, especialmente con la
aducción rápida del muslo. A medida que la lesión se va
cronificando, el dolor puede irradiar distalmente a lo largo de la
parte medial del muslo y/o proximalmente hacia el músculo recto del
abdomen.
-
Intermedio. El dolor del muslo
sobre el área de los aductores, inducido por el ejercicio,
especialmente después de chutar y de hacer torsiones, puede
indicar una neuropatía del obturador.
-
El dolor en la sínfisis del pubis
o el escroto puede ser más indicativo en la osteítis del pubis.
-
Las lesiones del tendón conjunto
se presentan como dolor que irradia hacia arriba (músculo recto
abdominal) o lateralmente a lo largo del ligamento inguinal. Hay
hipersensibilidad en el sitio de lesión.
Calidad:
Las lesiones agudas se describen como un dolor de desgarro o de
puñalada repentino en la ingle que es agravado por cualquier
contracción de los músculos aductores, por ejemplo juntar las
piernas. Las lesiones crónicas se describen como un dolor sordo
difuso.
Duración:
El dolor ocurre durante actividad pero puede generalmente
desaparecer después de que se `le calienta', pero el dolor continúa
a menudo algunas horas después de la actividad, en los casos severos
el dolor persiste todo el tiempo.
Severidad
del dolor: La severidad del dolor puede variar en
cada paciente.
Pérdida
de función: No se observa pérdida verdadera de
función a menos que haya una rotura de grado 3. En el caso de una
rotura severa, hay pérdida de aducción de la cadera. La pérdida de
función también debe alertar al médico por una posible implicación
del nervio (atrapamiento del nervio obturador).
Mecanismo
de lesión: Los mecanismos más comunes de lesión son
aducción rápida de la cadera contra una fuerza de abducción (ej.,
cambiando dirección repentinamente en tenis), abducción forzada
aguda que suponga un inusual estiramiento del tendón (ej., placajes
del rugbi), y una aceleración repentina adentro el sprinting.
Exploración Física
-
La distensión aguda del aductor
ocurre comúnmente en la unión músculo-tendinosa.
-
Se puede observar
hipersensibilidad, hinchazón, y equimosis en la parte supero
medial del muslo. A veces, se puede palpar un defecto en el
músculo. La palpación es importante para tener una impresión de
donde se ubica el dolor. La palpación del tubérculo aductor está
sensible, por lo general, en la mayoría de las personas sanas.
No confundir la sensibilidad en este punto como una evidencia de
dolor. Comparar ambos lados y valorar si este dolor y la
sensibilidad tienen correlación con el dolor notado con los
movimientos funcionales y la compresión del aductor. Continuar
palpando la parte proximal de los vientres musculares de todos
los músculos (longus, brevis, magnus, gracilis, pectineus)
buscando áreas de sensibilidad, hinchazón, defectos obvios del
tejido blando o endurecimientos. Continuar hacia abajo palpando
el resto del músculo buscando si hay espasmo reactivo y puntos
gatillo. Finalmente, no olvidar girar al paciente para palpar
las fibras posteriores del aductor magnus.
-
El dolor aparece con aducción
resistida y abducción pasiva completa de la cadera.
-
Prueba de la aducción resistida
Posición: El paciente está en
posición supina; la extremidad
que no se explora se coloca en un ligero grado de abducción para
evitar interferencias con la extremidad de prueba.
Procedimiento: De pie en el lado de la extremidad de prueba, con
una mano sostener el tobillo y elevarlo ligeramente fuera de la
mesa y en rotación interna. Con la otra mano se palpa la masa
del aductor en la parte interna proximal del muslo.
Se el indica al paciente que haga
adución contra resistenca. Con la mano de la ingle se palpa la
contracción y el paciente manifiesta dolor.
-
Una distensión pura del aductor
de la cadera puede ser distinguida de lesiones combinadas que
implican los flexores de la cadera (iliopsoas, músculo recto
femoral) teniendo al paciente tumbado en posición supina. Si se
reproduce más malestar con la aducción resistida cuando la
rodilla y la cadera están en extensión que si se flexionan la
cadera y la rodilla, se puede asumir que se trata de una
distensión pura de los aductores de la cadera. Prueba de estrés:
la adducción y extensión contra resistencia aumenta el dolor. El
estiramiento de los aductores en flexión y extensión de la
cadera también aumenta el dolor.
-
Prueba del apretón del aductor.
Se hace con el paciente tumbado sobre la camilla con las piernas
extendidas. El examinador coloca los dos puños cerrados juntos
entre las rodillas del paciente y entonces el paciente aprieta
los puños del examinador con las rodillas. En las lesiones
agudas, es aconsejable que el paciente incremente la presión
lentamente hasta lo máximo que se tolere. El dolor y la
inhibición son evaluados subjetivamente. La misma prueba se hace
con los pies sobre la camilla y una inclinación de las rodillas
a 45 grados. Una tercera posición se hace con los pies sobre la
camilla y con las caderas a 90 grados. Es necesario probar las
tres posiciones, ya que hay desgarros agudos que pueden ser sin
dolor en una de estas posiciones.
-
El objetivo de estas pruebas es de
calificar el dolor y la inhibición en todas las posiciones y poner
algunos puntos de asterisco para la reevaluación en un futuro
próximo.
Los hallazgos físicos pueden ayudar a distinguir distensiones del
aductor de otras causas de dolor de la ingle por ejemplo las
siguientes:
-
Distensión del Iliopsoas: La flexión de la cadera contra
resistencia es dolorosa. La hipersensibilidad es difícil de
localizar porque la inserción de los iliopsoas es profunda.
-
Osteítis de pubis: se observan hipersensibilidad de la sínfisis
del pubis y probable pérdida de la rotación completa de una o ambas
articulaciones de la cadera.
-
Lesiones del Tendón Conjunto (por ejemplo, hernia del deportista):
hipersensibilidad exquisita a la palpación sobre el canal inguinal.
Reproducción del dolor con la tos.
-
Neuropatía del obturador: Puede haber debilidad del músculo,
espasmo del músculo, y parestesias de los aductores en la parte
medial distal del muslo. A menudo se observa pérdida de los reflejos
del tendón del aductor con preservación de otros reflejos de
estiramiento del músculo. A veces se da una prueba positiva de
Howship-Romberg (dolor medial de la rodilla inducido por la
abducción forzada, extensión, y la rotación interna de la cadera).
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente
clínico, el paciente refiere dolor en el pubis en relación con el
deporte o con el trabajo. A la exploración se desencadena dolor en
la región inguinal a la aproximación de la pierna contra resistencia
del examinador, el tendón del adductor mediano es doloroso a la
palpación, e incluso el anillo inguinal puede presentarse doloroso y
dilatado.
Existen otras pruebas diagnosticas
que pueden confirmar la existencia de la lesión y orientar sobre su
estado evolutivo y su tratamiento, no obstante serían secundarias,
ya que el diagnostico es puramente clínico.
Diagnostico diferencial
Osteítis
de pubis: el dolor puede estar en ambos lados de la
línea media y a menudo aumenta cargando el músculo recto abdominal.
Tendinitis
iliopsoas
“Gilmore’s
groin” o hernia inguinal o deportiva
Patología parieto-abdominal
(pubalgia alta)
Compromete la parte inferior de la pared abdominal anterior (los
músculos oblicuos y rectos abdominales), y los elementos
constitutivos del canal inguinal. Se traduce por dolor suprapubiano
que se irradia hacia el canal inguinal, o desciende hacia los
aductores. El dolor se exacerba o puede ser desencadenado por la tos
o por movimientos bruscos del tronco.
Osteoartritis
pubiana microtraumática
Como hemos visto antes el pubis está
sometido a grandes solicitaciones. La osteoartritis pubiana es
consecuencia de esta sobrecarga.
Esta forma es mucho menos conocida.
Se caracteriza por presentarse con una sintomatología bastante
confusa y heterogénea. Los síntomas más comunes son el dolor y la
hipersensibilidad. El dolor puede ser agudo o sordo. Suele ser
bilateral, difuso a la palpación sobre la sínfisis y ramas
isquiopubianas, y puede tener irradiación hacia abdomen, cara
superior de muslos, periné e incluso cuadros de tenesmo. Hay que
terminar diciendo que no hay ninguna correlación clínico-radiológica
entre imágenes observadas, sintomatología funcional y la reanudación
del deporte.
Pruebas de provocación del dolor:
La prueba del salto con una pierna
puede reproducir al paciente los síntomas.
Sin embargo, la prueba más específica
para la osteítis del pubis es la provocación del dolor sobre la
sínfisis del pubis con una presión directa llamada prueba del
resorte. Esta prueba del pubis del resorte ha demostrado ser
bastante específica y es muy simple. Se realiza como sigue:
-
Palpar directamente sobre la
sínfisis del pubis. El paciente es a menudo sensible al tacto en
ese punto.
-
Deslizar las yemas del dedo
algunos centímetros lateralmente a cada lado. Aplicar presión
directa en las ramas pubianas. Con esta presión, el paciente
siente dolor en la sínfisis.
-
La presión aplicada ipsilateral
puede ser útil para ver si se provoca más dolor en un lado que
en el otro. Si el dolor no se reproduce sobre la sínfisis del
pubis, hay que pensar en otros diagnósticos (ej., fractura de
estrés, o avulsión).
Evoluciona en 3 estadios
1. Primer estadio o fase inicial:
El comienzo es insidioso. Hay dolor
de la musculatura aductora, de un solo lado (con el que se chuta),
correspondería al síndrome de los aductores. En ocasiones el dolor
desaparece con el calentamiento y reaparece al terminar el
entrenamiento o el partido.
2. Segundo estadio:
En este estadio se afectan ambos
aductores, y aparece dolor y contractura BILATERAL, sobre todo
después de los partidos.
3. Tercer estadio:
El dolor se localiza en los
aductores, abdominales, cintura pélvica y musculatura lumbar.
Aparece en situaciones incluso cotidianas de la vida diaria en la
que se fuerza la pelvis y se tracciona del recto anterior del
abdomen, como puede ocurrir en un estornudo u otro movimiento de
valsalva, caminar por terreno irregular u otros movimientos
similares.
Diagnostico diferencial
Sacroileitis
Otros problemas a
tener en cosideración
-
Tirón de los músculos abdominales
-
Distensión de los aductores.
-
Espondilitis anquilopoyética
(raro)
-
Fractura del cuello femoral
-
Hernia Inguinal
-
Osteomielitis
-
Enfermedad inflamatoria pélvica
-
Prostatitis
-
Fractura de estrés de del pubis
-
Síndrome de Reiter (raro)
-
Hernia deportiva.
-
Infección de la zona urinaria.
Estudios de proyección de
imagen
Radiografía de pelvis anteroposterior en
bipedestación en apoyo bipodal y unipodal, donde podríamos apreciar
la inestabilidad pélvica, también para descartar posibles fracturas
por avulsión. También se utilizan las radiografías para evaluar la
osteítis del pubis con extrusión del disco fibrocartilaginoso y
degeneración de los márgenes óseos adyacentes.
-
Las radiografías son a menudo
negativas en las fases tempranas de la osteítis del pubis y en
la pubalgia baja.
-
Después de algunas semanas, puede
verse algo de ensanchamiento en las radiografías simples antero
posteriores. (AP) (véase la imagen 1).
-
A medida que la osteítis del
pubis, progresa aparece la esclerosis y la osteolisis (véase la
imagen 1).
Si se sospecha una desigualdad
pélvica como causa, la posición del flamenco puede exponer una
inestabilidad del pubis. En el caso de osteomielitis, pueden verse
erosiones del hueso en las radiografías simples.
Radiografía lateral de pelvis y
Radiografías lumbares anteroposterior y lateral,
valorando posibles alteraciones estructurales que puedan contribuir
a la lesión.
Ecografía
de la musculatura adductora, para ver los tendones en
tiempo real. Los ultrasonidos puede mostrar resultados anormales,
tales como áreas sonolucentes y discontinuidad de las fibras del
tendón que puede ser indicativa de lesión en 3 diferentes sitios:
(1) la inserción del tendón, (2) el mismo tendón, y (3) la unión
músculo-tendinosa. Los ultrasonidos pueden ser útiles para evaluar
una masa.
TAC:
para fracturas por avulsión.
Resonancia Magnética Nuclear, es la técnica más
ampliamente utilizada. Es especialmente útil cuando se obtienen las
imágenes con supresión de la grasa; esta modalidad de la técnica
ayuda a distinguir entre el músculo, tendón, periostio, o fractura
ósea. Muchas veces, la inflamación del disco fibrocartilaginoso, el
edema del hueso, y la esclerosis en los márgenes del pubis pueden
ser apreciados en formas tempranas. Se pueden utilizar para evaluar
desgarros completos y parciales del músculo aductor.
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|
Imagen de RM que muestra irregularidades en la superficie articular y sustitución grasa de la médula paraarticular (flecha recta).
Observar la extrusión superior del disco fibrocartilaginoso y
provocando una mella en la vesícula (flecha curva). |
Gammagrafía ósea (tecnecio) o tomografía
computarizada por emisión de fotón único (single-photon emission
computerized tomography :SPECT) son a menudo positivas en una fase
temprana de la enfermedad. Estos estudios demuestran el aumento de
captación del radiotrazador directamente sobre la sínfisis del pubis
o unilateralmente en el margen del pubis. Las vistas diferidas de la
gammagrafía de la triple fase serán positiva en los casos de
osteítis del pubis. Sin embargo, según indica Fricker, el grado de
la positividad o los resultados unilaterales no se correlacionan
bien con la severidad de los síntomas o la cronicidad de la
enfermedad.
Dinamometría
Isocinética permitirá evaluar los posibles
desequilibrios musculares a nivel pélvico y realizar el trabajo de
compensación como tratamiento y prevención de la pubalgia
Procedimientos
El uso de inyecciones esteroides es
polémico en las distensiones de los aductores.
Existe riesgo potencial de ruptura
del tendón si el esteroide se inyecta intra-tendón.
Renstrom aboga por la inyección del
anestésico local con o sin corticoesteroides en el área periosteal
del tendón si el tratamiento conservador ha fracasado depuse de 2-4
meses. Este tratamiento se debe combinar con 1-2 semanas de reposo
de actividad después de la inyección.
-
En los casos en los cuales el
paciente es febril pero los cultivos de sangre son negativos, se
realizará una aspiración de la sínfisis del pubis para cultivos.
Éste en la mayoría de las veces se hace con la dirección de
ultrasonidos o de TAC
-
Una herniografía puede ser
necesaria en aquellos casos en los cuales se sospeche una hernia
de los deportistas.
Prevención:
1) Calentar
correctamente:
Un buen calentamiento es esencial
para conseguir prepara el cuerpo para cualquier actividad. Un buen
calentamiento bien estructurado prepara el corazón, pulmones,
músculos, articulaciones y la mente para una actividad intensa.
2) Evitar las
actividades que causan dolor
Esto se explica por sí, pero trata de
ser conscientes de las actividades que causan dolor o malestar, y, o
bien evitarlos o modificarlos.
3) Descanso y
recuperación
El descanso es muy importante para
ayudar a los tejidos blandos del cuerpo a recuperarse de una
actividad intensa. Asegurarse de dejar suficiente tiempo de
recuperación entre los entrenamientos.
4)
Estiramientos y fortalecimiento
Para evitar la osteopatía del pubis,
es importante que los músculos de alrededor de la cadera y la ingle
estén en óptimas condiciones. Se debe trabajar en la fuerza y en la
flexibilidad de todos los grupos musculares en esta zona (aductores,
abdominales y dorsales).
5) Calzado
Es de suma importancia el uso de un
buen calzado. Un buen par de zapatos ayudará a mantener las rodillas
y caderas estables, proporcionan una amortiguación adecuada, y
suponen un soporte a las piernas, las rodillas y las caderas durante
los movimientos de la carrera la marcha.
6) Pantalones
térmicos
Se ha postulado su utilidad para
ayudar a prevenir la lesión muscular en jugadores de rugby. Esta
observación probablemente es aplicable a lesiones en los aductores.
El calor aumenta la extensibilidad del colágeno en los tendones. En
un estudio realizado por Nikolaou, se observó que la carga al
fracaso fue menor y la media de la rigidez era más alta en el
músculo frío. Este hallazgo sugiere que el músculo en caliente puede
estar más protegido.
7) Vendajes
elásticos
Han sido utilizados por los
entrenadores de atletismo para ayudar a dar apoyo a los músculos
aductores después de la lesión.
Tratamiento
Conservador
Durante la fase aguda, es decir, cuando el
paciente acude al médico, los síntomas de hecho pueden ser agudos o
crónicos. De cualquier manera, el paciente debe ser tratado como si
la aparición de los síntomas fuera aguda. En este momento hay que
ayudar a aliviar el dolor del paciente y empezar a corregir los
problemas mecánicos que precipitó la lesión.
Los atletas deben ser evaluados por alteraciones
de la marcha, discrepancias en la longitud de la pierna, y las
disfunciones somáticas, sobre todo de las articulaciones
sacroilíacas.
El tratamiento inicial es el mismo que en otras
lesiones del tejido blando, es decir:
- Reposo de la actividad agravante, total o
parcial. Evitar cualquier movimiento o estrés de la región
afectada.
- Frío local. Con mucho, es la parte más
importante. La aplicación de hielo tiene el mayor efecto en la
reducción de la inflamación y el dolor. Aplicar hielo tan pronto
como sea posible después de producirse la lesión por lo menos 48
a 72 horas. Cuando se utiliza hielo, hay que tener cuidado de no
aplicarlo directamente sobre la piel. Esto puede provocar
"quemaduras de hielo" y daño adicional a la piel. la mejor
protección para la piel se ofrece envolviendo el hielo en una
toalla húmeda. ¿Hasta cuándo, con qué frecuencia? Este es el
punto en el que pocas personas están de acuerdo. La
recomendación más común es aplicar hielo durante 20 minutos cada
2 horas durante las primeras 48 a 72 horas, respetando lo máximo
posible las horas de descanso.
- Antiinflamatorios no esteroideos
Tratamiento a largo
plazo. (Después de las primeras 72 horas)
Una vez que el tratamiento inicial ha contribuido a reducir la mayor
parte de la inflamación y el dolor, es hora de pasar a la siguiente
fase del tratamiento. Esto implica la aplicación de calor, lo que
incrementará el suministro de sangre, y por lo tanto aumentar la
cantidad de oxígeno y nutrientes a la zona lesionada.
- Estiramientos: A continuación se empieza con
ejercicios muy suaves de
estiramiento
para alargar los músculos alrededor de la cadera y la
ingle (aductores, cuadriceps, flexores de la cadera, tendones de
la corva, músculos de la pantorrilla). Esto ayudará a disminuir
algo la tensión sobre la sínfisis púbica de los músculos
contracturados.
- Llevar a cabo: relajación y estiramiento
- Masaje profundo
- Ultrasonidos: Los ultrasonidos y la
estimulación eléctrica son a menudo muy útiles durante esta
fase. Sin embargo, los ultrasonidos deben utilizarse con
precaución si hay una posibilidad de infección o si hay una gran
cantidad de inflamación alrededor de la sínfisis púbica.
- Ejercicios de estiramiento del aductor y
potenciación (sin dolor)
- Inyecciones de Esteroides alrededor del
tendón aductor
Programa
de rehabilitación
Terapia física en la fase
aguda
Como se ha comentado anteriormente, el manejo
inicial de lesión de los aductores debe incluir la protección, el
reposo, el hielo, la compresión, y la elevación (PRICE). Las
actividades dolorosas deben ser evitadas. El uso de muletas durante
los días primeros puede estar indicado para aliviar el dolor.
Algunas autores abogan que los estiramientos en la
fase aguda pueden agravar la lesión y conducir a una lesión crónica.
El control de la contractura muscular es importante para la
rehabilitación. La contractura se puede aliviar con medicación y/o
otros tipos de terapia física (ej., hielo, estímulo eléctrico del
músculo). Los ejercicios con el rango pasivo del movimiento (PROM)
se inician cuando el paciente pueda realizarlos sin dolor. Los
ejercicios activos del músculo se pueden iniciar con contracciones
isométricas sin resistencia y progresar lentamente a isométricos con
resistencia, progresando a ejercicios dinámicos cuando se tolerados
con poco o nada de dolor.
La potenciación de los músculos abdominales y los
músculos flexores de la cadera es una parte esencial en la
rehabilitación de las lesiones de la ingle. La
Coactivación de los músculos abdominales
y de los músculos aductores es un ejercicio útil y funcional.
Haciendo muchas repeticiones aumenta la resistencia de los músculos
aductores. La fatigado de la unidad músculo/tendón es más vulnerable
a lesión. El paciente debe progresar gradualmente hasta 30-40
repeticiones. Se recomiendan, también ejercicios
propioceptivos,
junto
con estiramientos, así como un
programa de entrenamiento acuático si son accesibles. Después de
varios días, se recomiendan el calor y los vendajes de ayuda.
Distensión grado
I
- Fisioterapia y ejercicios de estiramiento de
la cadera libre de dolor se puede comenzar inmediatamente.
- Ejercicios de potenciación progresiva libre
de dolor también se puede iniciar inmediatamente y puede
progresar hasta incluir la flexión de la cadera (con la rodilla
recta y doblada) y la aducción.
- La fisioterapia puede ir avanzado hasta
incluir la
tabla de deslizamiento,
pliométricos, (deslizamiento
lateral, Zancada lateral [vea
las tablas]), y, finalmente, entrenamientos
funcionales deporte-específicos.
- Puede que el atleta requiera dejar
temporalmente la competición, dependiendo de la severidad de la
lesión.
Distensión
del grado II
- La terapia debe comenzar inmediatamente con
una gama de movimientos activa, suave libre de dolor (AROM) de
la cadera.
- Los ejercicios isométricos debe ser iniciados
tan pronto como el paciente pueda realizarlos sin dolor.
- Después de 1 semana, se pueden iniciar los
ejercicios libres de dolor de la tabla deslizante y pliométricos.
- Después de la primera semana, pueden comenzar
los entrenamientos funcionales deporte-específicos.
- Un atleta con una distensión del grado II
puede necesitar faltar 3-14 días de competición, dependiendo de
severidad de lesión.
Distensión del
grado III (no quirúrgico)
- PRICE y restricción del soporte de carga para
las distensiones agudas
- Reposo durante 1-3 días con compresión
continua.
Si la cirugía no está indicada se puede iniciar entre los días 3
y 5 ejercicios isométricos, libres de dolor y ejercicios AROM
suaves, libre de dolor.
- El atleta debe continuar utilizando las
muletas hasta que la deambulación normal sea posible sin dolor.
- Entre los días 7 y 10 se iniciarán ejercicios
de estiramientos libres de dolor, ejercicios de resistencia
progresivos para potenciación (sin dolor), y facilitación
neuromuscular propioceptiva (PNF).
- Generalmente dentro de los 10 días siguientes
de comenzar los ejercicios de resistencia progresivos para la
potenciación, el paciente debe poder realizar ejercicios de
tabla deslizante libres de dolor y pliométricos y eventualmente
empezar con actividades funcionales deporte-específico.
Grado III
(quirúrgico): Vea la intervención quirúrgica.
Distensión
crónica:
En el tratamiento de dolor de la ingle de muchos
años de evolución se han recomendado, reposo, hielo, masaje, y
ultrasonido terapéutico, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y
se han sugerido las inyecciones esteroides, pero no hay ensayos
controlados publicados sobre este tema. Se ha recomendado el
estiramiento forzado de los aductores bajo anestesia general. Se
debe llevar a cabo un programa supervisado cuidadoso con cese total
de la actividad deportiva.
Este programa debe consistir de ejercicios
isométricos, de potenciación de los músculos estabilizadores de la
cadera y de la pelvis, y entrenamiento propioceptivo. Estos
ejercicios no deben provoca durante ni después de su realización
ningún aumento del dolor. La carga de los ejercicios se aumenta
gradualmente. La potenciación específica de los músculos aductores
debe empezar en este momento. El ciclismo se puede utilizar para
mantener el estado físico general. La carrera puede comenzar
solamente después que el paciente pueda realizar estos ejercicios en
intensidad alta sin dolor. A continuación pueden empezarse el sprint
y los movimientos de recorte. El entrenamiento deporte-específico es
el paso final antes de la vuelta completa al deporte. Esta parte del
programa de rehabilitación puede durara 3-6 meses.
Asuntos médicos /complicaciones
Distensión aductora crónica
- No adelantar demasiado rápidamente la vuelta
al deporte, ya que la lesión puede hacerse crónica.
- Las distensiones agudas fácilmente pueden
convertirse en crónicas si no se da un plazo adecuado para la
curación. Las distensiones crónicas son mucho más difíciles de
manejar.
Intervención
quirúrgica
La cirugía se indica en distensiones agudas
solamente cuando hay ruptura y en algunas distensiones crónicas
refractarias al tratamiento conservador.
El paciente está en posición supina con la rodilla
en 90° de flexión y la cadera en 45° de flexión. Se identifica el
tendón aductor longus. Se hace una incisión de la piel. Una
decoloración del tendón o una hinchazón indica una rotura parcial
crónica. El tendón se abre longitudinalmente. Ocasionalmente, se
encuentra tejido de granulación que se extirpa. Si no se encuentra
nada en el tendón, se puede hacer una tenotomía.
La tenotomía se describe en un artículo de Martems
y cols. La región se infiltra con lidocaína y epinefrina. Se hace
una pequeña incisión por debajo del músculo aductor largo, cerca del
pubis. Se seccionan subcutáneamente la inserción del músculo
gracilis y una porción del aductor brevis. El tendón aductor largo
se deja intacto. Se pone un vendaje compresivo durante 24 horas. El
paciente puede caminar después de 2 días y puede reanudar la carrera
dentro de límites del dolor a las 5 semanas post-cirugía. El período
requerido para volver a las actividades sin restricción de los
deportes es, generalmente de 10-12 semanas. En este estudio, no
había pérdida de fuerza en el grupo quirúrgico comparado con el
grupo de control.
Diagnósticos diferenciales.
Si se nota una masa en la parte proximal y medial
del muslo, se debe considerar una ruptura de la unión
músculo-tendinosa distal. El tumor y la hernia también deben ser
descartados. Estas condiciones justifican una consulta quirúrgica.
Se debe sospechar el atrapamiento del nervio
obturador si hay dolor en la parte medial del muslo inducido por el
ejercicio que empieza en el origen del aductor largo e irradia
distalmente a lo largo de la parte medial del muslo. El
electromiograma muestra la denervación de los músculos aductores. El
tratamiento para el atrapamiento del nervio obturador es no
quirúrgico y solo se hace una neurolisis en casos recalcitrantes.
Complicaciones
El tratamiento adecuado de una distensión aguda
del aductor es importante para prevenir las complicaciones y el
desarrollo de una tensión crónica. Si la lesión se cronifica, la
duración de la rehabilitación se prolonga y el retorno a la
participación se retrasa. Una complicación común es la debilidad y
contractura del músculo aductor, que es propensa a la recurrencia,
cuando el atleta vuelve a la actividad.
Educación del Paciente
El paciente debe ser educado en el tratamiento
adecuado tras una lesión aguda en la ingle . PRECIO necesario hacer
hincapié en garantizar que se reduce la hinchazón. En la fase aguda,
informar a los pacientes a evitar las actividades que pueden ser
perjudiciales y promover el aumento del flujo sanguíneo a los
músculos aductores, tales como bolsas de agua caliente, duchas de
agua caliente, o un masaje. El entrenador de atletismo y / o
fisioterapeuta debe instruir al paciente en ejercicios adecuados
para la rehabilitación de los músculos aductores y que el paciente
pueda regresar con seguridad a la participación en su deporte o
actividad.
Tablas de
estiramiento y potenciación
Más Tablas
"Coactivación” de
Músculos Antagonistas
La práctica totalidad de los movimientos del cuerpo
se deben a la contracción simultánea de músculos antagonistas
situados en los lados opuestos de las articulaciones. Ello se
denomina “coactivación” de músculos antagonistas, y se controla
mediante mecanismos motores de la médula espinal y centros nerviosos
superiores.
La posición de cada parte del cuerpo, como por ejemplo un miembro,
viene determinada por los grados relativos de contracción de los
juegos de músculos antagonistas.
