Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial
La espondiloartritis axial (axSpA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones sacroilíacas y a la columna. El término espondilitis anquilosante sigue utilizándose, pero hoy se considera la forma radiográfica del espectro: existen pacientes con síntomas y otros datos compatibles que todavía no muestran los cambios estructurales clásicos en una radiografía.
Reconocer este concepto evita dos errores opuestos: pensar que toda lumbalgia de una persona joven es inflamatoria o, al contrario, excluir una espondiloartritis porque la radiografía, la PCR o el HLA-B27 no aportan una respuesta definitiva.
Índice de contenidos
- Qué es la espondiloartritis axial
- Síntomas y manifestaciones
- Dolor inflamatorio de espalda
- Manifestaciones extraarticulares
- Cómo se diagnostica
- Radiografía y resonancia
- HLA-B27, PCR y VSG
- Tratamiento farmacológico
- Ejercicio y rehabilitación
- Seguimiento y objetivos
- Cuándo sospecharla y derivar
- Preguntas frecuentes
- Fuentes
Qué es la espondiloartritis axial
La axSpA pertenece a la familia de las espondiloartritis. El proceso inflamatorio afecta de forma predominante al esqueleto axial, aunque también puede producir artritis periférica y entesitis. En algunos pacientes aparecen cambios estructurales en las articulaciones sacroilíacas visibles en radiografía; esa forma corresponde a la denominada axSpA radiográfica o espondilitis anquilosante.
En otros pacientes la radiografía convencional todavía no muestra sacroileítis estructural, pero el conjunto de clínica, RM, HLA-B27 u otras manifestaciones puede apoyar una forma no radiográfica. Ambas pertenecen al mismo espectro y el manejo se basa en actividad, síntomas, daño estructural, función y respuesta al tratamiento.
Síntomas y manifestaciones
- Dolor lumbar bajo o glúteo persistente, con frecuencia de inicio antes de los 45 años.
- Rigidez tras el reposo y especialmente por la mañana.
- Dolor nocturno que puede mejorar al levantarse y moverse.
- Dolor glúteo alternante relacionado con sacroileítis.
- Entesitis, especialmente en talón u otras inserciones.
- Artritis periférica en algunos pacientes.
- Fatiga y limitación funcional variable.
La intensidad del dolor no refleja de forma perfecta la actividad inflamatoria ni el daño estructural. Por eso el seguimiento combina síntomas, función, exploración, marcadores cuando aportan información y, solo cuando está indicado, imagen.
Dolor inflamatorio de espalda
El dolor inflamatorio tiene características que elevan la sospecha: comienzo a edad joven, evolución de meses, mejoría con ejercicio, ausencia de alivio claro con reposo y dolor nocturno. Ninguna característica aislada diagnostica axSpA y algunos pacientes no presentan el patrón «de libro».
| Rasgo | Más compatible con patrón inflamatorio | Más compatible con patrón mecánico |
|---|---|---|
| Reposo | Puede empeorar con inactividad | Con frecuencia alivia determinadas sobrecargas |
| Movimiento | Suele mejorar con actividad | Puede reproducir síntomas según carga o gesto |
| Noche | Dolor en segunda mitad de la noche | Más variable y dependiente de postura/carga |
| Inicio | Frecuente antes de 45 años | Puede comenzar a cualquier edad |
Manifestaciones extraarticulares
La enfermedad no se limita a la columna. La presencia de determinadas manifestaciones cambia mucho la probabilidad clínica y puede acelerar la derivación:
- Uveítis anterior: ojo rojo doloroso, fotofobia y visión borrosa requieren valoración oftalmológica urgente.
- Psoriasis: incluida afectación ungueal.
- Enfermedad inflamatoria intestinal: Crohn o colitis ulcerosa.
- Entesitis y dactilitis: inflamación de inserciones o dedos.
- Artritis periférica: especialmente en miembros inferiores en algunos fenotipos.
Cómo se diagnostica
No existe una única prueba que confirme o descarte por sí sola la espondiloartritis axial. El diagnóstico es clínico y reumatológico, apoyado por el patrón de dolor, manifestaciones asociadas, antecedentes familiares, exploración, analítica e imagen cuando corresponda.
Los criterios de clasificación ASAS son útiles en investigación y ayudan a entender el espectro, pero no deben utilizarse como una «calculadora diagnóstica» aislada. Una persona puede no cumplir un criterio de clasificación y aun así requerir evaluación especializada, o cumplir elementos parciales sin tener la enfermedad.
Radiografía y resonancia
La radiografía de articulaciones sacroilíacas puede mostrar erosiones, esclerosis, estrechamiento o anquilosis en enfermedad estructural. Sin embargo, una radiografía normal no excluye una forma temprana o no radiográfica.
La RM de sacroilíacas puede detectar inflamación activa, pero debe interpretarse con experiencia y contexto. Edema de médula ósea también puede aparecer por sobrecarga, deporte, posparto y otros imitadores. La combinación de localización, extensión, cambios estructurales y clínica es más informativa que un único foco de señal.
ACR organiza la selección de imagen según si se trata de sospecha inicial, seguimiento o evaluación de complicaciones. No es necesario repetir RM de forma rutinaria en cada visita si no va a cambiar la conducta.
HLA-B27, PCR y VSG
HLA-B27 es un factor genético asociado a la enfermedad, pero un resultado positivo no significa que la persona vaya a desarrollar axSpA. Un resultado negativo tampoco la descarta.
PCR y VSG pueden reflejar inflamación y ayudan en determinados pacientes, pero NICE señala que valores normales no deben utilizarse para excluir espondiloartritis. El diagnóstico se apoya en el conjunto de hallazgos.
Tratamiento farmacológico
Las recomendaciones ASAS-EULAR de 2022 proponen una estrategia escalonada y compartida. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento farmacológico de primera línea para dolor y rigidez axial cuando no existen contraindicaciones. La respuesta, tolerancia y riesgos cardiovasculares, gastrointestinales o renales deben revisarse individualmente.
Cuando existe actividad persistente a pesar del tratamiento convencional y se cumplen criterios clínicos, reumatología puede valorar terapias dirigidas como inhibidores de TNF, IL-17 o JAK, considerando manifestaciones extraarticulares y perfil de seguridad. Los corticoides sistémicos prolongados no son una estrategia estándar para enfermedad axial.
Las decisiones farmacológicas pertenecen al manejo especializado de una enfermedad inflamatoria sistémica; no deben sustituirse por tratamientos locales de la articulación sacroilíaca si el problema de fondo es una axSpA activa.
Ejercicio y rehabilitación
El ejercicio regular es una parte central del tratamiento. ASAS-EULAR recomienda educación, ejercicio y abandono del tabaco cuando corresponda, y señala que la fisioterapia supervisada puede aportar ventajas frente a realizar ejercicio sin supervisión en determinados pacientes.
El programa puede combinar movilidad axial, fuerza, capacidad aeróbica, expansión torácica y tareas funcionales. No existe una postura perfecta que haya que mantener todo el día ni una rutina universal. La dosis depende de actividad inflamatoria, rigidez, condición física, osteoporosis, afectación de cadera y otras comorbilidades.
En fases de mayor actividad puede ser necesario adaptar intensidad y volumen, pero el objetivo suele ser mantener actividad tolerable y evitar el desacondicionamiento. En enfermedad avanzada, el riesgo de fractura vertebral modifica la seguridad de deportes de contacto o movimientos forzados.
Seguimiento y objetivos
El seguimiento valora actividad de enfermedad, dolor, rigidez, función, movilidad, participación laboral/deportiva y manifestaciones extraarticulares. Herramientas como ASDAS o BASDAI pueden ayudar al reumatólogo a cuantificar actividad, pero se interpretan junto con la situación clínica.
También importa revisar salud ósea, riesgo cardiovascular, tabaquismo y efectos adversos del tratamiento. La aparición de dolor vertebral agudo tras un traumatismo incluso menor en una columna anquilosada requiere especial atención por el riesgo de fractura.
Evolución, daño estructural y complicaciones
La evolución de la axSpA es muy variable. Algunas personas mantienen buena función durante décadas y otras desarrollan mayor limitación estructural. La presencia de inflamación persistente, tabaquismo, daño estructural previo y otros factores se han relacionado con progresión radiográfica, pero no permiten predecir con certeza el curso individual.
En enfermedad avanzada puede aparecer anquilosis y la columna se vuelve menos flexible y más vulnerable a fracturas ante traumatismos relativamente pequeños. Un dolor vertebral nuevo e intenso tras una caída o golpe en una persona con anquilosis conocida requiere una valoración distinta a una reagudización habitual.
Salud ósea y riesgo cardiovascular
La inflamación crónica, menor actividad y otros factores pueden asociarse a pérdida de masa ósea. Conviene valorar riesgo de osteoporosis según edad, antecedentes y tratamiento. La axSpA también se asocia a mayor carga cardiovascular, por lo que control de tabaquismo, presión arterial, lípidos, peso y actividad física forman parte de una atención integral.
Trabajo, deporte y vida diaria
El objetivo no es prohibir actividad, sino mantener participación con adaptaciones cuando sean necesarias. Fuerza, ejercicio aeróbico y movilidad pueden progresarse según capacidad. En presencia de osteoporosis marcada, anquilosis avanzada, afectación de cadera o riesgo de caída, la elección de deportes y cargas debe individualizarse.
Cuándo sospecharla y derivar
NICE recomienda mantener un umbral de sospecha adecuado en personas con dolor lumbar iniciado antes de los 45 años y duración superior a tres meses, especialmente cuando se asocian varios rasgos de espondiloartritis.
- Dolor glúteo alternante o dolor nocturno con mejoría al levantarse.
- Mejoría clara con movimiento y no con reposo.
- Antecedente de uveítis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal.
- Entesitis persistente o artritis periférica sin explicación alternativa.
- Familiar de primer grado con espondiloartritis.
Un HLA-B27 o una PCR normales no deben frenar la derivación si el patrón clínico sigue siendo convincente.
Preguntas frecuentes
¿Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial son lo mismo?
La espondilitis anquilosante es el término histórico para la forma radiográfica de espondiloartritis axial. El concepto actual de espondiloartritis axial incluye también pacientes con clínica compatible que todavía no tienen sacroileítis estructural visible en radiografía.
¿Una persona puede tener espondiloartritis axial con HLA-B27 negativo?
Sí. HLA-B27 ayuda a estimar probabilidad en el contexto adecuado, pero no es necesario ni suficiente para diagnosticar la enfermedad.
¿El ejercicio es recomendable?
Sí. Las recomendaciones ASAS-EULAR consideran el ejercicio regular una parte fundamental del tratamiento no farmacológico. La modalidad y progresión deben adaptarse a síntomas, movilidad, comorbilidades y capacidad funcional.
¿La enfermedad siempre acaba fusionando la columna?
No. La evolución es muy variable y los tratamientos actuales permiten controlar actividad y función en muchos pacientes. La anquilosis radiográfica no es un desenlace inevitable.