Técnicas percutáneas en el tratamiento de la columna vertebral
Las técnicas percutáneas de columna acceden a una estructura mediante una aguja, cánula, electrodo o sistema de pequeño calibre, habitualmente guiado por fluoroscopia, ecografía o tomografía. El término describe cómo se accede, no cuánto funciona el procedimiento. Bajo la misma etiqueta conviven intervenciones con objetivos, evidencia y riesgos muy diferentes.
Antes de hablar de una técnica hay que definir el problema: lumbalgia inespecífica, dolor radicular, dolor facetario, hernia discal, fractura vertebral o dolor neuropático crónico no son diagnósticos intercambiables. Una resonancia con cambios degenerativos tampoco identifica por sí sola la estructura que genera síntomas.
Índice de contenidos
- Antes de indicar un procedimiento
- Bloqueos diagnósticos e infiltraciones
- Infiltración epidural y radicular
- Radiofrecuencia facetaria
- Procedimientos percutáneos sobre el disco
- Quimionucleólisis y ozono intradiscal
- Técnicas intradiscales térmicas
- Vertebroplastia y cifoplastia
- Instrumentación y fusión percutánea
- Neuromodulación y estimulación medular
- Riesgos y contraindicaciones
- Cómo comparar opciones
- Fuentes
- Preguntas frecuentes
Antes de indicar una técnica: diagnóstico, objetivo y alternativa
Un procedimiento invasivo tiene más sentido cuando existe una hipótesis diagnóstica concreta, los síntomas son suficientemente relevantes, se han valorado alternativas razonables y el resultado esperado puede medirse. No basta con que exista una protrusión, artrosis facetaria o disco deshidratado en una imagen.
En dolor lumbar inespecífico sin ciática, NICE recomienda no ofrecer infiltraciones espinales de rutina. Esta limitación es importante porque evita convertir el dolor lumbar común en una sucesión de procedimientos. En otros escenarios —por ejemplo una radiculopatía aguda intensa, una fractura vertebral dolorosa o una sospecha facetaria bien seleccionada— sí puede existir una pregunta intervencionista específica.
| Pregunta clínica | Procedimientos que pueden entrar en la discusión | Lo que no deben sustituir |
|---|---|---|
| Dolor radicular por irritación de una raíz | Infiltración epidural o transforaminal seleccionada | Valoración urgente ante déficit progresivo o cola de caballo |
| Dolor axial con sospecha facetaria | Bloqueo diagnóstico de ramas mediales; radiofrecuencia en seleccionados | Diagnóstico basado solo en una RM de artrosis |
| Fractura vertebral osteoporótica reciente y dolorosa | Vertebroplastia/cifoplastia en escenarios seleccionados | Tratamiento de la osteoporosis y evaluación de otras causas de dolor |
| Dolor neuropático crónico refractario | Neuromodulación tras evaluación multidisciplinar | Diagnóstico etiológico y tratamiento rehabilitador integral |
Bloqueos diagnósticos e infiltraciones: una respuesta temporal no es una certeza absoluta
Los bloqueos con anestésico local pueden utilizarse para estudiar si una estructura contribuye al dolor o para aliviar síntomas de forma transitoria. Su interpretación exige cautela: difusión del anestésico, efecto placebo, variación natural del dolor y actividad realizada después del procedimiento pueden alterar la respuesta.
En articulaciones facetarias lumbares se utilizan con frecuencia bloqueos de ramas mediales como paso de selección antes de una radiofrecuencia. La magnitud y duración del alivio deben interpretarse en el contexto clínico; no existe una prueba perfecta que identifique de forma aislada una “faceta dolorosa”.
Infiltración epidural o transforaminal en dolor radicular
Una infiltración epidural deposita medicación en el espacio epidural; la vía transforaminal intenta aproximarse a una raíz concreta. Su papel es diferente al de una infiltración para lumbalgia inespecífica: se estudia principalmente en dolor radicular o ciática, donde el objetivo suele ser reducir síntomas durante un periodo que permita recuperar sueño, movilidad y participación en rehabilitación.
La respuesta es variable y no “recoloca” una hernia. Tampoco garantiza evitar cirugía. Si aparece debilidad nueva o progresiva, anestesia en silla de montar, alteración de esfínteres, fiebre con dolor vertebral o un dolor rápidamente cambiante, el problema deja de ser decidir una infiltración y pasa a ser descartar una urgencia.
Los riesgos dependen de la vía y el fármaco: sangrado, infección, cefalea por punción dural, reacción medicamentosa, elevación transitoria de glucemia y complicaciones neurológicas infrecuentes son parte del consentimiento informado.
Radiofrecuencia de ramas mediales: indicación seleccionada, no tratamiento de toda artrosis facetaria
La radiofrecuencia convencional produce una lesión térmica controlada sobre ramas nerviosas sensitivas que transmiten información desde las articulaciones facetarias. No elimina la artrosis ni reconstruye la articulación. Su objetivo es reducir la transmisión nociceptiva durante un tiempo.
NICE la contempla en personas con dolor lumbar crónico localizado cuando el tratamiento no quirúrgico ha sido insuficiente y existe una respuesta positiva a un bloqueo diagnóstico de ramas mediales. Incluso en el paciente seleccionado el alivio no es permanente: el nervio puede recuperar conducción y una eventual repetición requiere volver a valorar la situación clínica.
El hallazgo de hipertrofia facetaria en TC o RM por sí solo no es una indicación. La degeneración facetaria es frecuente con la edad y puede coexistir con dolor de origen distinto.
Procedimientos percutáneos sobre el disco: no todos persiguen lo mismo
Las técnicas discales percutáneas han intentado disminuir volumen del núcleo, modificar presión intradiscal, tratar fibras del anillo o retirar parte del material discal. Incluyen sistemas mecánicos, láser, coblación, nucleoplastia y diferentes modalidades endoscópicas. Su evidencia no es intercambiable.
La selección suele ser más exigente que la simple presencia de una protrusión. Importan concordancia entre síntomas y nivel, tipo y localización de la hernia, déficit neurológico, tratamientos previos y posibilidad de que una descompresión convencional o endoscópica tenga una indicación más sólida.
Una técnica “menos invasiva” no es necesariamente mejor si reduce la probabilidad de resolver la compresión relevante o si retrasa una cirugía indicada. Del mismo modo, una discectomía tampoco se justifica por una imagen aislada sin correlación clínica.
Quimionucleólisis y ozono intradiscal
La quimionucleólisis busca modificar el contenido del núcleo pulposo mediante una sustancia administrada dentro del disco. Históricamente se han utilizado diferentes agentes; algunos han desaparecido del uso habitual por eficacia, disponibilidad o seguridad.
La inyección intradiscal de una mezcla de oxígeno-ozono se ha estudiado sobre todo para hernia discal lumbar con radiculalgia. Existen ensayos y metaanálisis que muestran una señal de beneficio en pacientes seleccionados, pero los estudios utilizan técnicas, comparadores y criterios de selección heterogéneos. Por ello no debe presentarse como una sustitución universal de la rehabilitación, la infiltración epidural o la microdiscectomía.
Los procedimientos intradiscales añaden riesgos propios de acceder al disco: discitis, infección profunda, lesión vascular o neurológica y otras complicaciones infrecuentes. La página específica ozonoterapia en hernia discal desarrolla por separado la evidencia y sus limitaciones.
Técnicas intradiscales térmicas y anuloplastia
La radiofrecuencia intradiscal, la electrotermia y otras modalidades térmicas intentan modificar tejido o señales nociceptivas dentro del disco. Deben distinguirse de la radiofrecuencia de ramas mediales: el objetivo anatómico y la evidencia son diferentes.
En dolor discogénico axial existe una dificultad fundamental: identificar con seguridad que el disco visto en imagen es el generador dominante del dolor. Por eso las recomendaciones para determinadas técnicas intradiscales son más restrictivas que para procedimientos con una indicación mejor definida. La decisión debe incluir incertidumbre diagnóstica, calidad de la evidencia y alternativas no invasivas.
Vertebroplastia y cifoplastia: estabilización de una fractura, no tratamiento de “dolor de espalda”
La vertebroplastia introduce cemento en un cuerpo vertebral fracturado; la cifoplastia añade un sistema de expansión antes de la cementación. Se utilizan en fracturas vertebrales dolorosas seleccionadas, habitualmente osteoporóticas, y no para tratar artrosis, lumbalgia inespecífica o una vértebra antigua deformada sin correlación clínica.
NICE recomienda estas técnicas como opciones en personas con dolor intenso persistente por una fractura vertebral osteoporótica reciente y no consolidada, cuando el dolor se confirma en el nivel de la fractura mediante exploración e imagen y no responde adecuadamente al tratamiento del dolor. Esto ilustra por qué la selección del paciente es parte del tratamiento.
Además del procedimiento, una fractura por fragilidad obliga a abordar el riesgo de nuevas fracturas mediante estudio y tratamiento de la osteoporosis, actividad segura y prevención de caídas.
Instrumentación y fusión percutánea: cirugía mínimamente invasiva, no una infiltración
La colocación percutánea de tornillos y sistemas de fijación forma parte de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Puede reducir la disección muscular necesaria para determinados abordajes, pero sigue siendo una cirugía de estabilización o fusión con indicaciones y riesgos propios.
No debe agruparse conceptualmente con un bloqueo, una radiofrecuencia o una infiltración. Se utiliza cuando existe una indicación estructural de estabilización —por ejemplo determinadas inestabilidades, deformidades, fracturas o procedimientos de descompresión/fusión— y la elección de un abordaje percutáneo depende de anatomía, objetivos y experiencia del equipo.
Neuromodulación y estimulación medular
La estimulación medular coloca electrodos en el espacio epidural para modificar la percepción de determinadas formas de dolor crónico. No “cura” la lesión original ni es un tratamiento inicial de la lumbalgia común.
NICE la recomienda como opción en adultos con dolor crónico de origen neuropático que continúa pese a tratamiento convencional adecuado y después de una valoración por un equipo multidisciplinar con experiencia en dolor y estimulación medular. Habitualmente se realiza una fase de prueba antes del implante definitivo.
El balance incluye posibilidad de alivio, necesidad de revisiones del dispositivo, infección, migración de electrodos, problemas de hardware y la necesidad de continuar abordando función, sueño, actividad física y factores psicosociales.
Riesgos, contraindicaciones y situaciones que cambian la prioridad
El perfil de seguridad depende del procedimiento. Entre las contraindicaciones o motivos de aplazamiento pueden estar infección activa, alteraciones de coagulación no controladas, alergias relevantes, anatomía que impide un acceso seguro o ausencia de una indicación razonable. La gestión de anticoagulantes y antiagregantes debe individualizarse; suspenderlos sin indicación también tiene riesgo.
- Infección: desde infección superficial hasta discitis o absceso, según la vía.
- Sangrado: especialmente relevante cerca del canal vertebral.
- Lesión neural o vascular: infrecuente, pero potencialmente grave.
- Reacción a fármacos o contraste: depende de lo administrado.
- Fracaso terapéutico: un procedimiento técnicamente correcto puede no aliviar el dolor si la hipótesis diagnóstica era incompleta.
Déficit motor progresivo, síndrome de cola de caballo, sepsis, sospecha de tumor, fractura inestable u otra urgencia no deben retrasarse por intentar sucesivamente técnicas analgésicas.
Cómo comparar opciones sin dejarse llevar por la etiqueta “mínimamente invasivo”
Una decisión de calidad debería poder responder cinco preguntas: qué diagnóstico se intenta tratar, qué objetivo concreto tiene el procedimiento, qué evidencia existe para ese escenario, qué alternativa razonable hay y qué resultado obligaría a reconsiderar el plan.
| Procedimiento | Objetivo principal | Punto crítico de selección |
|---|---|---|
| Bloqueo de ramas mediales | Apoyo diagnóstico/prognóstico | Dolor axial compatible; evitar basarse solo en imagen |
| Radiofrecuencia facetaria | Reducir transmisión nociceptiva | Selección tras bloqueo diagnóstico y fracaso conservador |
| Epidural/transforaminal | Alivio de dolor radicular | Correlación clínica con raíz; no lumbalgia inespecífica |
| Procedimiento intradiscal | Modificar disco o volumen | Diagnóstico y morfología muy seleccionados |
| Vertebroplastia/cifoplastia | Estabilizar fractura dolorosa | Fractura reciente/no consolidada concordante |
| Estimulación medular | Neuromodular dolor neuropático crónico | Refractariedad y evaluación multidisciplinar |
La mejor técnica no es la de menor incisión, sino la que tiene una indicación proporcionada, una expectativa realista y un balance beneficio-riesgo favorable para ese paciente.
Fuentes y documentos de referencia
La selección de procedimientos se ha contrastado con recomendaciones y revisiones que diferencian lumbalgia inespecífica, dolor radicular, dolor facetario, fractura vertebral y dolor neuropático crónico.
NICE NG59 — lumbalgia y ciática
NICE TA279 — vertebroplastia y cifoplastia
NICE TA159 — estimulación medular
Preguntas frecuentes
¿Una técnica percutánea es siempre menos arriesgada que una cirugía abierta?
No. Una punción pequeña reduce la agresión de acceso, pero el riesgo depende de la estructura tratada, la vía, la guía por imagen, el material utilizado y la situación clínica. Infección, sangrado, lesión neurológica, reacción a fármacos o complicaciones específicas siguen siendo posibles.
¿Se recomiendan infiltraciones espinales para cualquier lumbalgia?
No. En la lumbalgia inespecífica sin ciática no se recomiendan infiltraciones espinales de rutina. Algunas técnicas tienen indicaciones concretas, por ejemplo radiofrecuencia facetaria tras una selección adecuada o infiltración epidural en determinados cuadros radiculares.
¿La radiofrecuencia facetaria destruye la articulación?
No. La radiofrecuencia convencional actúa sobre ramas nerviosas sensitivas seleccionadas que transmiten dolor desde las articulaciones facetarias. No corrige la artrosis ni elimina la articulación y el alivio, cuando se obtiene, puede ser temporal porque los nervios pueden recuperar conducción.
¿Las técnicas intradiscales sustituyen a una discectomía cuando existe déficit neurológico?
No. Una debilidad progresiva, síndrome de cola de caballo u otra urgencia neurológica requiere valoración especializada rápida. Las técnicas intradiscales se estudian en escenarios seleccionados y no deben retrasar una descompresión quirúrgica cuando esta está indicada.