Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad del esqueleto en la que disminuye la resistencia del hueso y aumenta la probabilidad de sufrir una fractura por fragilidad. La densidad mineral ósea es una parte importante del problema, pero no es la única: edad, fracturas previas, calidad ósea, caídas, determinadas enfermedades y algunos fármacos modifican el riesgo final.
Por eso la pregunta clínica no debería ser únicamente «¿cuál es mi T-score?», sino «¿cuál es mi riesgo de fractura y qué podemos hacer para reducirlo?». Una persona puede necesitar tratamiento por haber sufrido una fractura de cadera o vertebral aunque su densitometría no muestre un T-score inferior a −2,5, mientras que una cifra baja debe interpretarse de acuerdo con edad, sexo, localización medida y contexto.
Índice de contenidos
- Qué es la osteoporosis y qué significa fragilidad
- Fracturas por fragilidad y riesgo futuro
- Factores de riesgo y osteoporosis secundaria
- Síntomas y cuándo sospecharla
- DXA, T-score y Z-score
- FRAX y valoración global del riesgo
- Analítica y búsqueda de causas secundarias
- Fractura vertebral y evaluación vertebral
- Calcio, vitamina D, hábitos y caídas
- Ejercicio terapéutico
- Tratamiento farmacológico
- Duración, secuenciación y suspensión de fármacos
- Seguimiento y repetición de densitometría
- Errores frecuentes
- Fuentes y evidencia
- Preguntas frecuentes
Qué es la osteoporosis y qué significa fragilidad ósea
El hueso es un tejido vivo que se remodela de forma continua. A lo largo de la vida cambia la relación entre formación y resorción, y con la edad puede reducirse la masa ósea y alterarse la microarquitectura. La menopausia acelera la pérdida ósea en muchas mujeres, pero la osteoporosis también afecta a hombres y puede aparecer de forma secundaria a enfermedades o tratamientos.
La denominación clásica de osteoporosis «postmenopáusica» o «senil» ayuda a entender algunos patrones epidemiológicos, pero en la práctica actual resulta más útil identificar riesgo de fractura, causas secundarias y factores modificables. Muchas personas mayores presentan más de un mecanismo al mismo tiempo: envejecimiento, menor masa muscular, caídas, déficit nutricional, enfermedad renal o tratamiento con glucocorticoides, por ejemplo.
La resistencia del hueso depende de la cantidad y de la calidad ósea. La DXA estima densidad mineral, pero no mide directamente todos los componentes de la resistencia. Por eso dos personas con la misma densidad pueden tener distinto riesgo de fractura.
Fracturas por fragilidad: el desenlace que intentamos prevenir
Una fractura por fragilidad es una fractura producida por un traumatismo que normalmente no debería romper un hueso sano, típicamente una caída desde la propia altura o un mecanismo de baja energía. Cadera, vértebras, radio distal y húmero proximal son localizaciones frecuentes, aunque no todas las fracturas de baja energía tienen el mismo significado.
La primera fractura es también una oportunidad para prevenir la siguiente. El riesgo de nueva fractura puede ser especialmente alto en los primeros años tras una fractura reciente. Por eso no conviene limitar el tratamiento a inmovilizar o operar la lesión actual: debe revisarse la causa de fragilidad, la medicación, el riesgo de caídas y la necesidad de tratamiento antiosteoporótico.
Una fractura vertebral o de cadera previa puede situar a una persona en un grupo de riesgo alto o muy alto aunque el T-score no alcance el umbral densitométrico clásico. En estos pacientes la historia clínica pesa tanto o más que una única medición de densidad.
Factores de riesgo y causas secundarias
La osteoporosis suele ser multifactorial. Algunos factores no pueden modificarse, pero identificarlos cambia la intensidad del seguimiento y del tratamiento. Otros sí permiten intervenir.
| Grupo | Ejemplos | Por qué importa |
|---|---|---|
| Historia personal | Fractura por fragilidad, caídas repetidas, pérdida de altura | Una fractura previa es uno de los predictores más importantes de futuras fracturas. |
| Edad y estado hormonal | Edad avanzada, menopausia precoz, hipogonadismo | Modifican remodelado óseo, masa muscular y riesgo de caída. |
| Fármacos | Glucocorticoides, algunos tratamientos oncológicos, anticonvulsivantes seleccionados | Pueden aumentar pérdida ósea o riesgo de caída. |
| Enfermedades | Artritis inflamatoria, malabsorción, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad renal, diabetes | Puede requerirse tratar la causa además de proteger el hueso. |
| Estilo de vida | Tabaquismo, consumo elevado de alcohol, inactividad, bajo peso | Son factores potencialmente modificables. |
El término osteoporosis secundaria no implica que siempre exista una única causa demostrable. Es frecuente encontrar varios factores que contribuyen de forma parcial. En personas jóvenes, hombres con pérdida ósea inesperada, fracturas múltiples o alteraciones analíticas, la búsqueda de una causa secundaria adquiere especial importancia.
Síntomas: la osteoporosis puede ser silenciosa
La osteoporosis sin fractura habitualmente no produce dolor específico. El dolor óseo difuso no debe atribuirse automáticamente a «huesos porosos»; puede orientar a otros diagnósticos como osteomalacia, enfermedad inflamatoria, lesión muscular o patología de columna.
Muchas personas conocen el diagnóstico después de una fractura o de una densitometría solicitada por factores de riesgo. La pérdida progresiva de altura, una nueva hipercifosis o dolor vertebral agudo pueden sugerir una fractura vertebral, aunque algunas fracturas vertebrales producen pocos síntomas y se descubren de forma incidental.
Una fractura tras un traumatismo de baja energía, especialmente de cadera o vértebra, merece valorar osteoporosis aunque no exista un diagnóstico previo.
DXA, T-score y Z-score: la cifra depende de a quién se aplica
La absorciometría dual de rayos X (DXA) es la técnica de referencia para medir densidad mineral ósea en columna lumbar y cadera. En determinadas circunstancias puede utilizarse el radio. La calidad de la exploración importa: artrosis lumbar, fracturas, material quirúrgico o calcificaciones pueden distorsionar determinadas mediciones.
| Medida | Qué compara | Uso clínico |
|---|---|---|
| T-score | Compara con una población adulta joven de referencia | Se usa para clasificación densitométrica principalmente en mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más. |
| Z-score | Compara con personas de edad y sexo similares | Es más apropiado para describir densidad «por debajo de lo esperado para la edad» en grupos más jóvenes. |
En mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más, un T-score ≤ −2,5 en columna lumbar, cadera total o cuello femoral puede establecer osteoporosis densitométrica de acuerdo con las posiciones de ISCD. Pero no debe extrapolarse esa regla sin matices a cualquier persona.
En mujeres premenopáusicas, hombres menores de 50 años y población pediátrica, la interpretación cambia. Un Z-score bajo obliga a valorar contexto, fracturas y causas secundarias; no basta trasladar el criterio de T-score utilizado en adultos mayores.
FRAX y riesgo de fractura: útil, pero no sustituye el juicio clínico
FRAX estima la probabilidad a 10 años de fractura mayor osteoporótica y de fractura de cadera utilizando factores clínicos, con o sin densidad del cuello femoral. Puede ayudar a decidir a quién estudiar o tratar, pero sus umbrales dependen del país, la guía y el sistema sanitario.
FRAX no incorpora con la misma precisión todos los factores relevantes. El número y la recencia de fracturas, la dosis acumulada de glucocorticoides, el riesgo de caídas o algunos cambios de columna pueden hacer que el riesgo real sea mayor que el estimado. Por eso no debe utilizarse como una calculadora que «autoriza» o «prohíbe» tratamiento de forma automática.
En personas con una fractura reciente, varias fracturas, T-score muy bajo o combinación de factores de alto riesgo puede hablarse de riesgo muy alto. Este concepto es importante porque puede modificar la elección y secuencia de fármacos.
Analítica y búsqueda de causas secundarias
La osteoporosis primaria puede acompañarse de una analítica rutinaria normal. Las pruebas se seleccionan según edad, historia, fracturas y enfermedades concomitantes. Con frecuencia se revisan calcio, función renal, fosfatasa alcalina, hemograma y vitamina D; otras pruebas como PTH, función tiroidea, electroforesis, anticuerpos de celiaquía o estudio hormonal se solicitan cuando existe una sospecha concreta.
Este paso es importante antes de iniciar determinados fármacos. Una hipocalcemia, un déficit importante de vitamina D, una enfermedad renal avanzada o un trastorno de mineralización pueden requerir corrección o un enfoque diferente. Una densitometría baja no distingue por sí sola osteoporosis de osteomalacia.
Fracturas vertebrales y evaluación vertebral
Las fracturas vertebrales pueden pasar desapercibidas. Una pérdida de altura significativa, nueva hipercifosis, dolor vertebral tras un esfuerzo menor o una fractura previa aumentan la sospecha. La radiografía lateral o la evaluación de fractura vertebral asociada a DXA puede detectar deformidades cuando está indicada.
No toda deformidad vertebral en una radiografía es una fractura osteoporótica reciente. Cambios degenerativos, deformidades antiguas y variantes anatómicas deben distinguirse. Cuando existe dolor intenso, trauma relevante, déficit neurológico o duda sobre la antigüedad/causa, pueden ser necesarias otras pruebas.
El tratamiento de una fractura vertebral incluye analgesia, movilización segura, recuperación funcional y tratamiento de la fragilidad de base. Vertebroplastia o cifoplastia no son procedimientos de rutina para toda fractura y se reservan para escenarios seleccionados.
Calcio, vitamina D, hábitos y prevención de caídas
La prevención no consiste en tomar suplementos de forma indiscriminada. El objetivo es asegurar una ingesta nutricional adecuada de proteína, calcio y vitamina D, corregir déficits cuando existen y mantener actividad física. La suplementación se individualiza según dieta, analítica, exposición solar, malabsorción y tratamiento farmacológico.
Una dosis elevada de vitamina D no compensa falta de fuerza, inactividad o riesgo de caída. Tampoco «endurece» el hueso de forma inmediata. En personas con osteoporosis, corregir un déficit de vitamina D es importante, pero el tratamiento antifractura puede requerir medidas adicionales.
- Tabaco: dejarlo reduce múltiples riesgos para la salud y elimina un factor adverso para el hueso.
- Alcohol: evitar consumos elevados reduce riesgo de caídas y otros efectos sobre salud ósea.
- Caídas: revisar equilibrio, visión, calzado, medicación sedante y barreras del domicilio cuando proceda.
- Nutrición: bajo peso, ingesta proteica insuficiente y malabsorción merecen atención específica.
Ejercicio terapéutico: fuerza, impacto adaptado y equilibrio
El ejercicio es una parte fundamental del manejo. No «rellena» por sí solo una densitometría baja, pero mejora fuerza, capacidad funcional, equilibrio y confianza, y puede contribuir a reducir caídas. La dosis debe adaptarse a edad, experiencia, fracturas previas y riesgo de caída. La guía específica de ejercicio y osteoporosis desarrolla fuerza, impacto adaptado, equilibrio y seguridad.
El entrenamiento de fuerza progresivo puede incluir máquinas, pesas, bandas o peso corporal. Lo importante es que exista una carga suficiente y progresiva dentro de un margen seguro, no que todos realicen los mismos ejercicios.
Ejercicios de miembros inferiores, levantarse de una silla, subir escalones y variantes de sentadilla pueden mejorar tareas cotidianas. En personas con fracturas vertebrales se adapta el rango, la carga y la técnica para evitar movimientos que desencadenen dolor o aumenten innecesariamente el riesgo.
El trabajo de equilibrio es especialmente relevante si existen caídas. El impacto —caminar rápido, pequeños saltos u otras tareas— puede ser apropiado para unas personas y no para otras; una fractura vertebral reciente, alto riesgo de caída o dolor importante obliga a individualizar.
Tratamiento farmacológico: elegir según riesgo, no por una única cifra
El tratamiento farmacológico se plantea cuando el riesgo de fractura justifica el beneficio esperado. La elección depende de localización de fracturas previas, riesgo de cadera y vertebral, función renal, comorbilidades, tolerancia, adherencia, preferencias y disponibilidad.
| Grupo | Ejemplos | Aspectos clave |
|---|---|---|
| Bisfosfonatos | Alendronato, risedronato, ácido zoledrónico | Antirresortivos con amplia experiencia. Vía, función renal, tolerancia digestiva y duración influyen en la elección. |
| Denosumab | Anticuerpo frente a RANKL | Eficaz como antirresortivo, pero requiere respetar el calendario y planificar la transición si se suspende. |
| Tratamientos anabólicos | Teriparatida, abaloparatida según disponibilidad | Se consideran especialmente en riesgo muy alto y suelen requerir tratamiento antirresortivo posterior para conservar la ganancia. |
| Romosozumab | Anticuerpo frente a esclerostina | Opción de duración limitada en pacientes seleccionados de riesgo muy alto; la valoración cardiovascular forma parte de la selección. |
| SERM / terapia hormonal | Raloxifeno, terapia hormonal menopáusica en perfiles seleccionados | Beneficios y riesgos dependen mucho de edad, síntomas, riesgo trombótico, mamario y cardiovascular. |
No existe un «mejor fármaco» universal. En riesgo muy alto puede ser razonable una estrategia que comience por un tratamiento formador de hueso y continúe con un antirresortivo; en otros perfiles, un bisfosfonato puede ser una primera opción adecuada.
Duración, secuenciación y suspensión: no todos los fármacos se manejan igual
Uno de los errores más importantes es asumir que todos los tratamientos pueden interrumpirse de la misma forma. Los bisfosfonatos permanecen en el hueso durante tiempo prolongado, por lo que algunas personas pueden ser candidatas a una pausa después de varios años y una reevaluación. Esa decisión depende del riesgo residual y no es una regla automática.
Denosumab es diferente. Retrasarlo o suspenderlo sin una estrategia alternativa puede producir un aumento rápido del remodelado, pérdida de densidad y fracturas vertebrales múltiples en algunos pacientes. Si se decide finalizarlo, debe existir un plan de tratamiento posterior.
Los tratamientos anabólicos y romosozumab también forman parte de una secuencia: tras completarlos suele ser necesario un antirresortivo para mantener el beneficio. Por ello el plan farmacológico ideal se diseña desde el inicio pensando en varios años y no solo en la primera prescripción.
Seguimiento: densitometría, adherencia y nuevas fracturas
La repetición de DXA se individualiza. Hacerla demasiado pronto puede detectar cambios menores que están dentro del error de medición; esperar demasiado puede ser inadecuado si existe un cambio clínico importante. El intervalo depende del tratamiento, del riesgo y de si el resultado puede cambiar decisiones.
El seguimiento revisa también adherencia, tolerancia, caídas, nuevas fracturas y cambios de medicación. Una nueva fractura mientras se recibe tratamiento no significa automáticamente «fracaso» del fármaco: hay que comprobar cumplimiento, duración suficiente, causa secundaria y el nivel de riesgo de partida.
Errores frecuentes al interpretar osteoporosis
“Tengo osteopenia, por tanto no necesito preocuparme”
La categoría densitométrica no resume todo el riesgo. Una persona con T-score en rango de osteopenia puede tener riesgo alto por edad, fractura previa u otros factores.
“Tengo osteoporosis, por tanto no debo levantar peso”
Evitar toda carga puede empeorar fuerza y equilibrio. El objetivo es entrenar de forma adaptada, especialmente si existen fracturas vertebrales o riesgo de caída.
“Si tomo calcio y vitamina D ya estoy tratando la osteoporosis”
Corregir déficits es importante, pero en personas con riesgo alto puede ser insuficiente para reducir el riesgo de fractura.
“Si mejora la DXA puedo dejar cualquier medicación”
La suspensión depende del fármaco. En particular, denosumab exige planificar una transición.
Fuentes y evidencia consultada
Preguntas frecuentes
¿Un T-score de -2,5 diagnostica osteoporosis en cualquier persona?
No. El T-score se utiliza principalmente en mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más. En personas más jóvenes se interpreta la densidad ósea de otra manera, habitualmente con Z-score y contexto clínico; una cifra de densitometría aislada no debe trasladarse automáticamente entre grupos de edad.
¿Se puede tener alto riesgo de fractura sin un T-score de osteoporosis?
Sí. Una fractura por fragilidad previa, la edad, determinados tratamientos o enfermedades y otros factores pueden elevar mucho el riesgo aunque la densidad mineral ósea no esté por debajo de -2,5. El objetivo clínico es prevenir fracturas, no tratar únicamente una cifra de DXA.
¿El tratamiento de la osteoporosis se puede suspender cuando mejora la densitometría?
Depende del fármaco y del riesgo residual. Algunos tratamientos permiten plantear una pausa en pacientes seleccionados después de una reevaluación, mientras que otros, como denosumab, no deben retrasarse o suspenderse sin un plan de transición porque puede producirse una pérdida ósea rápida. La decisión debe individualizarse.
¿El ejercicio es seguro si tengo osteoporosis?
En general, el ejercicio adaptado es parte importante del tratamiento. Fuerza, actividad con carga, equilibrio y entrenamiento funcional pueden mejorar capacidad física y reducir riesgo de caídas. Si existen fracturas vertebrales, dolor reciente o riesgo de caída alto, conviene adaptar movimientos y progresión de forma individual.