Hernia discal lumbar
La hernia es una imagen anatómica; la radiculopatía es un problema clínico
Una hernia discal lumbar aparece cuando material del disco se desplaza más allá de sus límites habituales. Puede ser asintomática, producir únicamente dolor lumbar o irritar/comprimir una raíz y causar ciática, hormigueo, alteración sensitiva, pérdida de fuerza o cambios reflejos.
La decisión clínica no debe basarse en el tamaño de una hernia aislado en la resonancia. Importa que el nivel y lado de la imagen concuerden con los síntomas y la exploración neurológica. Las recomendaciones WFNS de 2024 insisten precisamente en integrar historia, examen e imagen.
Índice
Fisura, protrusión, extrusión y secuestro: no son sinónimos de gravedad clínica
La nomenclatura radiológica distingue abombamiento, protrusión, extrusión y secuestro según la relación del material discal con el espacio de origen. Estas categorías ayudan a describir la imagen, pero no ordenan por sí solas el tratamiento.
Una hernia pequeña en un canal estrecho puede producir síntomas importantes y una extrusión grande puede mejorar sin cirugía. La morfología sí aporta información sobre la posibilidad de reabsorción: las extrusiones y secuestros muestran tasas de regresión espontánea mayores que las protrusiones contenidas en varios metaanálisis.
Dolor lumbar, ciática y déficit neurológico
La lumbalgia y la radiculopatía no son lo mismo. En una radiculopatía, el dolor suele extenderse a la pierna y puede acompañarse de parestesias, hipoestesia, debilidad o cambios reflejos. El patrón exacto no siempre sigue un dibujo de libro, pero debe existir una coherencia razonable con la raíz afectada.
| Dato | Qué aporta |
|---|---|
| Dolor de pierna por debajo de la rodilla | Aumenta sospecha de componente radicular, pero no lo confirma |
| Déficit de fuerza | Puede indicar afectación motora; su magnitud y progresión cambian prioridades |
| Alteración sensitiva | Ayuda a buscar concordancia con una raíz |
| Reflejos | Asimetrías pueden apoyar el nivel neurológico |
| Lasègue / elevación de pierna recta | Prueba de tensión neural útil dentro del conjunto clínico |
Exploración neurológica: más importante que medir la hernia
La exploración debe registrar fuerza por grupos musculares, sensibilidad, reflejos, marcha, elevación de pierna recta y, cuando corresponde, Lasègue cruzado. Comparar ambos lados ayuda a distinguir dolor por esfuerzo de un déficit motor verdadero.
La WFNS recomienda utilizar un conjunto de pruebas, no una maniobra aislada. Un Lasègue positivo puede aumentar la sospecha de irritación radicular, pero una prueba negativa no elimina todas las radiculopatías y una positiva tampoco demuestra que la hernia de una RM sea causal.
Si existe debilidad, es útil documentarla de forma reproducible y vigilar evolución. Un déficit estable y leve no tiene la misma urgencia que una pérdida rápida de fuerza.
Síndrome de cauda equina y déficits progresivos
- Alteración nueva del control de orina o heces.
- Anestesia o pérdida de sensibilidad en región perineal o “silla de montar”.
- Debilidad bilateral o rápidamente progresiva.
- Dolor radicular con fiebre, inmunosupresión o sospecha de infección.
- Dolor con antecedente de cáncer, trauma importante u otras banderas rojas.
El síndrome de cauda equina es infrecuente, pero requiere valoración urgente. No debe esperarse a completar un programa de fisioterapia si aparecen síntomas esfinterianos o neurológicos graves.
RM: confirmar una hipótesis, no buscar una explicación automática
La RM es la prueba principal cuando se necesita confirmar una hernia lumbar sintomática. Debe describir nivel, lado, morfología, migración y relación con raíz/canal. Sin embargo, los cambios degenerativos y protrusiones pueden encontrarse en personas sin síntomas.
En una ciática reciente sin déficit grave ni banderas rojas, no siempre es necesario obtener una RM inmediatamente. La imagen cobra más valor cuando la evolución no es la esperada, existe déficit neurológico, se plantea una intervención o el diagnóstico es incierto.
Evolución natural: una hernia puede reducirse y los síntomas pueden mejorar antes
Las recomendaciones WFNS de 2024 estiman que una gran proporción de hernias lumbares sintomáticas mejora espontáneamente. Un metaanálisis publicado en 2024 encontró reabsorción radiológica global alrededor del 70 %, con tasas mayores en secuestros y extrusiones que en protrusiones.
Estas cifras son promedios de grupos, no una predicción individual. Además, la mejoría clínica no exige que la RM “vuelva a la normalidad”: inflamación, sensibilidad neural y tolerancia a carga pueden mejorar aunque persista material discal visible.
Este curso natural explica por qué una hernia grande no obliga a operar si el paciente progresa bien y no presenta déficits de alarma. A la inversa, no debe retrasarse una cirugía necesaria esperando una reabsorción cuando existe deterioro neurológico relevante.
Tratamiento no quirúrgico: actividad adaptada y recuperación progresiva
En ausencia de urgencias neurológicas, el manejo inicial suele ser conservador. La dosis exacta depende de irritabilidad y función.
- Actividad: reducir temporalmente los movimientos o cargas que disparan dolor intenso, pero evitar reposo prolongado.
- Marcha y ejercicio: progresar según tolerancia; no existe un ejercicio único capaz de “meter el disco”.
- Educación: explicar la evolución favorable frecuente reduce conductas de protección innecesarias.
- Medicación: debe individualizarse. Las guías muestran desacuerdo sobre varias clases farmacológicas y su balance riesgo-beneficio.
- Rehabilitación: recuperar movimiento, fuerza, capacidad de tronco y tareas relevantes; consulta rehabilitación dorsolumbar.
Las preferencias direccionales —por ejemplo sentirse mejor con flexión o extensión— pueden utilizarse para dosificar movimiento, pero no demuestran que el disco se desplace mecánicamente dentro y fuera con cada repetición.
Infiltraciones epidurales: una herramienta para casos seleccionados
En radiculalgia intensa que limita rehabilitación, una infiltración epidural con corticoide puede considerarse para alivio temporal en determinados pacientes. No “reabsorbe” la hernia y su objetivo principal es modular dolor/inflamación para facilitar función.
La indicación debe considerar duración, intensidad, déficit, tratamientos previos, riesgos del procedimiento y si el resultado cambiaría la conducta. No debe sustituir una evaluación urgente ante cauda equina o debilidad progresiva.
Información relacionada: ozonoterapia en hernia discal lumbar.
Cirugía: rapidez de alivio frente a evolución natural
La discectomía se plantea principalmente cuando existe déficit neurológico importante/progresivo, cauda equina o dolor radicular incapacitante persistente pese a un tratamiento conservador razonable. Las recomendaciones WFNS de 2024 no apoyan la fusión rutinaria de una primera hernia lumbar simple; la fusión pertenece a escenarios con inestabilidad, deformidad u otros problemas concretos.
La evidencia comparativa muestra que la cirugía puede proporcionar un alivio más rápido del dolor de pierna en pacientes seleccionados. A más largo plazo, las diferencias con tratamiento conservador pueden reducirse en muchos grupos. Por eso el momento de operar debe individualizarse mediante decisión compartida, no por un número fijo de milímetros o semanas.
Rehabilitación y retorno a trabajo o deporte
La progresión se basa en síntomas, fuerza, control y demanda de la tarea. Una persona de oficina y un trabajador que manipula cargas pesadas no necesitan los mismos hitos.
- Recuperar marcha y actividades básicas.
- Aumentar gradualmente rango de movimiento tolerado.
- Entrenar tronco, cadera y miembros inferiores.
- Reintroducir flexión, levantamiento y rotación de manera progresiva cuando son tareas necesarias.
- Valorar fuerza residual, síntomas radiculares y confianza antes de alta demanda.
Tras cirugía también se utilizan programas de ejercicio y actividad progresiva. Una revisión de 2025 que sintetizó 55 ensayos encontró beneficios globales de la fisioterapia postoperatoria sobre dolor y función, aunque los protocolos fueron heterogéneos.
Fuentes y evidencia consultada
- WFNS: epidemiología, diagnóstico clínico y radiológico de hernia lumbar (2024)
- WFNS: papel de la cirugía en la hernia lumbar primaria (2024)
- WFNS: recurrencia y tratamiento de la hernia lumbar (2024)
- Incidencia de reabsorción espontánea: metaanálisis (2024)
- Fisioterapia tras cirugía de hernia lumbar: síntesis de 55 RCT (2025)
Preguntas frecuentes
¿Una hernia discal lumbar en la resonancia significa que es la causa del dolor?
No. La imagen debe concordar con el territorio de dolor o déficit, la exploración neurológica y el nivel anatómico. Los cambios discales pueden aparecer también en personas sin síntomas.
¿Una hernia extruida o secuestrada siempre necesita cirugía?
No. Las hernias extruidas y secuestradas pueden reducir de tamaño espontáneamente y muchos pacientes mejoran con tratamiento no quirúrgico si no existe un déficit neurológico progresivo, síndrome de cauda equina u otra indicación urgente.
¿Cuándo una hernia discal lumbar requiere valoración quirúrgica urgente?
La aparición de alteraciones esfinterianas, anestesia en silla de montar, debilidad rápidamente progresiva o un déficit neurológico importante requiere valoración urgente por posible síndrome de cauda equina u otra compresión significativa.
¿Es mejor guardar reposo hasta que desaparezca la ciática?
El reposo prolongado no suele ser el objetivo. Se adapta la actividad para controlar síntomas y se progresa movimiento, marcha y ejercicio según tolerancia, salvo que una situación clínica concreta indique restricciones diferentes.