Exploración reglada del hombro
Índice de contenidos
- 12 movimientos básicos a explorar
- Movilidad activa y rangos normales
- Patrones funcionales de movimiento
- Patrón capsular
- Patrón no capsular
- Movimientos resistidos
- Maniobra de Apley
- Compromiso subacromial
- Pruebas del supraespinoso
- Pruebas del infraespinoso y redondo menor
- Pruebas del subescapular
- Exploración del bíceps
- Exploración de la inestabilidad
- Exploración de la acromioclavicular
- Contenido relacionado
12 movimientos básicos a explorar
La exploración reglada del hombro debe empezar con una valoración sistemática de movimientos activos, pasivos y resistidos. Este esquema ayuda a diferenciar entre patología capsular, tendinosa, mecánica o inestabilidad.
- Elevación activa completa del brazo.
- Elevación completa pasiva del brazo.
- Búsqueda del arco doloroso.
- Abducción pasiva del brazo (patrón capsular).
- Rotación externa pasiva del brazo (patrón capsular).
- Rotación interna pasiva del brazo (patrón capsular).
- Abducción del brazo resistida.
- Aproximación del brazo resistida.
- Rotación externa contra resistencia.
- Rotación interna contra resistencia.
- Flexión del codo contra resistencia.
- Extensión del codo contra resistencia.
Movilidad activa y rangos normales
La valoración inicial de la movilidad activa permite detectar limitaciones, compensaciones y dolor en distintos planos de movimiento.
Elevación en dirección ventral y dorsal
- Flexión: 0º - 180º
- Extensión: 0º - 60º
Movimiento lateral y hacia el cuerpo
La abducción por encima de 90º implica además rotación externa del brazo y giro de la escápula.
- Aducción: 0º - 45º
- Abducción: 0º - 180º
Flexión y extensión horizontal
Con el brazo abducido 90º, el miembro se mueve horizontalmente por delante del tórax y hacia atrás.
- Flexión horizontal: 130º - 135º
- Extensión horizontal: 40º - 50º
Rotaciones con el brazo pegado al cuerpo
- Rotación externa: 0º - 40º/60º
- Rotación interna: 0º - 90º
Rotaciones con el brazo en abducción de 90º
- Rotación externa: 70º
- Rotación interna: 70º
| Movimiento | Rango normal |
|---|---|
| Flexión | 0º - 180º |
| Extensión | 0º - 60º |
| Abducción | 0º - 180º |
| Aducción | 0º - 45º |
| Rotación externa | 0º - 40º/60º |
| Rotación interna | 0º - 90º |
Patrones funcionales de movimiento
| Patrón | Movimientos pasivos | Movimientos activos | Movimiento funcional |
|---|---|---|---|
| Articular-capsular | Limitados con dolor | Limitados con dolor | Normales o poco útiles para precisar el origen; no hay maniobra selectiva específica |
| Periarticular | Normales | Limitados con dolor | Limitados, con dolor en maniobras selectivas |
| Dolor referido | Normales | Normales | Normales |
Patrón capsular
- Limitación específica y proporcionada del movimiento acompañada de dolor, cuando la lesión afecta a la cápsula articular.
- Se relaciona con procesos inflamatorios o retráctiles de la articulación, cualquiera que sea su causa.
- Su severidad depende del grado de retracción capsular, desde formas difusas hasta el hombro congelado.
- La retracción puede generar un tope característico en la exploración pasiva, útil para orientar el diagnóstico.
Patrón no capsular o patrón articular parcial
Se diferencia del patrón capsular en que el dolor y la limitación aparecen en los grados finales del arco de movimiento y los movimientos resistidos suelen ser indoloros. Debe sospecharse cuando la clínica no sigue el patrón capsular típico.
Causas de patrón no capsular
- Adherencia ligamentosa secundaria a una lesión previa.
- Lesión mecánica intraarticular, como un cuerpo libre óseo o cartilaginoso.
- Limitación del movimiento por causa no articular.
Características
- El dolor y la limitación aparecen en una dirección concreta del movimiento.
- Los otros movimientos suelen ser completos y no dolorosos.
- Puede haber dolor indirecto por compresión de estructuras vecinas sensibles.
- La lesión afecta a una parte concreta de la articulación o de las estructuras periarticulares.
- Puede existir un trastorno interno por fragmentos libres o un problema extraarticular que limite una sola dirección del movimiento.
Variedades de patrón no capsular
- Movimiento pasivo doloroso en una dirección y activo doloroso en la contraria, lo que sugiere lesión contráctil.
- Movimiento resistido doloroso o débil, orientando a lesión muscular o afectación neurológica.
Movimientos resistidos
Los movimientos resistidos ayudan a identificar lesiones tendinomusculares. Estas lesiones no suelen limitar el movimiento pasivo, aunque puede aparecer dolor al estirar una estructura inflamada.
- Sirven para identificar lesiones tendinomusculares.
- El dolor provocado orienta hacia el músculo o tendón afectado.
- Si se sospecha afectación de varios músculos, conviene explorarlos por separado.
Orientación por estructura:
- Supraespinoso: dolor durante la abducción del brazo contra resistencia.
- Infraespinoso y redondo menor: dolor en la rotación externa contra resistencia.
- Subescapular: dolor en la rotación interna contra resistencia.
- Bíceps braquial: dolor en la cara anterior del hombro, sobre todo en la porción larga.
Maniobra de Apley
Consiste en pedir al paciente que trate de tocarse la escápula contralateral con la mano del lado afectado, primero por encima de la cabeza y después por detrás de la espalda.
Si se realiza con normalidad y sin dolor, la función del hombro suele estar razonablemente conservada. La limitación o el dolor obligan a una exploración más detallada.
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Compromiso subacromial
Arco doloroso
Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial, el dolor suele aparecer entre 70º y 120º y disminuir al superar ese rango. Si aparece más bien entre 140º y 180º, conviene pensar en la articulación acromioclavicular.
Durante esta maniobra conviene evitar una rotación externa compensatoria del brazo, porque podría dar un falso negativo.
Impingement de Neer
La maniobra de Neer consiste en elevar pasivamente el brazo en flexión anterior y rotación interna mientras se bloquea la escápula. La reproducción del dolor orienta a estrechamiento anterosuperior del espacio subacromial.
Maniobra de Hawkins-Kennedy
Con el hombro en flexión de 90º y el codo también a 90º, se fuerza la rotación interna. La aparición de dolor sugiere conflicto subacromial, especialmente en la zona anterosuperior.
Maniobra de Yocum
Se pide al paciente que coloque la mano sobre el hombro contralateral y eleve el codo contra resistencia, sin elevar el hombro. La reproducción del dolor orienta a conflicto en el espacio anterosuperior del hombro.
Pruebas del supraespinoso
Prueba de Jobe o lata vacía
El paciente coloca el brazo en abducción de 90º, flexión anterior de 30º y rotación interna con los pulgares hacia abajo. Si aparece dolor pero se conserva la fuerza, orienta a tendinopatía. Si no puede resistir, puede existir rotura.
Prueba de la lata llena
Es una variante con el brazo en el plano de la escápula y rotación externa. Puede resultar menos dolorosa que la lata vacía. Se considera positiva cuando produce debilidad, dolor o ambos.
Drop arm test
El explorador eleva el brazo y pide al paciente que lo baje lentamente. La caída brusca del brazo puede orientar a una rotura importante del manguito rotador, especialmente del supraespinoso.
Pruebas del infraespinoso y redondo menor
Maniobra de Patte
Con el brazo en abducción de 90º y ligera flexión anterior, y el codo flexionado a 90º, se solicita rotación externa contra resistencia. Valora sobre todo infraespinoso y redondo menor.
Las maniobras de Jobe y Patte pueden producir tres tipos de respuesta:
- Si no hay dolor, el tendón suele ser normal.
- Si hay dolor pero el paciente resiste, orienta a tendinopatía.
- Si no puede resistir, puede haber rotura o lesión neurológica asociada.
Rotación externa resistida
Con los codos pegados al cuerpo y flexionados a 90º, el paciente lleva los antebrazos hacia fuera contra resistencia. El dolor orienta a afectación del infraespinoso.
Palpación del infraespinoso
Puede realizarse con el brazo en aducción por delante del tronco, presionando justo debajo del ángulo posterior del acromion.
Pruebas del subescapular
Signo de Napoleón
Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen con el codo adelantado. Si no puede mantener la posición y compensa con retroposición del brazo o flexión de muñeca, puede existir debilidad o lesión del subescapular.
Rotación interna resistida
Con ambos codos apoyados en las costillas y flexionados a 90º, el paciente empuja los antebrazos hacia dentro contra resistencia. El dolor orienta a afectación del subescapular.
Prueba de Gerber o lift-off test
El paciente coloca la mano detrás de la espalda e intenta separarla contra resistencia. La incapacidad para hacerlo o el dolor en la cara anterior del hombro sugieren patología del subescapular.
Exploración del tendón del bíceps
Maniobra de Speed
Con el hombro en antepulsión, codo extendido y palma hacia arriba, se aplica resistencia hacia abajo. El dolor en la región bicipital orienta a tendinopatía de la porción larga del bíceps.
Maniobra de Yergason
Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo con el codo pegado al tronco. El dolor en la región bicipital sugiere tendinopatía o tenosinovitis.
Signo de Popeye
La prominencia del vientre muscular distal durante la flexión contra resistencia sugiere rotura de la porción larga del bíceps.
Prueba de Ludington
Se pide al paciente que coloque ambas manos detrás de la nuca y contraiga el bíceps. La ausencia o debilidad de la contracción en un lado orienta a rotura o elongación del tendón de la porción larga.
Exploración de la inestabilidad
La exploración de la inestabilidad busca tres grandes patrones: aprehensión, laxitud e hiperlaxitud multidireccional.
Inestabilidad anterior
Prueba de aprensión o Crank test
Se coloca el hombro en abducción extrema y rotación externa para reproducir la posición de inestabilidad. La prueba es positiva si provoca aprehensión o dolor.
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Fulcrum test
Es una variante en decúbito supino. Debe realizarse con cuidado porque puede desencadenar una luxación.
Recentrado de Jobe o prueba de reubicación
Se aplica una fuerza posterior sobre la cabeza humeral tras provocar la aprehensión. La desaparición del temor o del dolor apoya el diagnóstico de inestabilidad anterior.
Prueba de laxitud global
Estas maniobras muestran movilidad excesiva de la cabeza humeral. Informan de hipermovilidad global, aunque no aíslan un ligamento concreto.
Prueba de estabilidad inferior en abducción
Con el brazo en abducción y el antebrazo apoyado en el hombro del explorador, se empuja gradualmente la cabeza humeral hacia abajo. La prueba es positiva si hay desplazamiento inferior o aprehensión.
Test del surco
Con el paciente sentado y relajado, el explorador tracciona hacia abajo del brazo. La aparición de un surco subacromial orienta a laxitud inferior o inestabilidad multidireccional.
Prueba de los cajones
El explorador moviliza la cabeza humeral hacia delante y hacia atrás para detectar traslación anormal. Aporta información sobre hiperlaxitud global y dirección predominante de la inestabilidad.
Inestabilidad posterior
Prueba de aprehensión posterior o prueba del tirón
Con el hombro en aducción horizontal y rotación interna, se aplica una fuerza axial posterior. La aprehensión o el dolor orientan a inestabilidad posterior.
Kim test
Se utiliza para sospechar lesión del labrum posteroinferior. El dolor súbito en la parte posterior del hombro se considera positivo.
La combinación del Kim test y la prueba del tirón aumenta la sensibilidad para detectar lesiones del labrum posteroinferior.
Exploración de la articulación acromioclavicular
Arco doloroso alto
Si el dolor aparece sobre todo entre 140º y 180º de abducción, conviene pensar en afectación acromioclavicular. El dolor en la parte media del arco orienta más a síndrome subacromial.
Prueba de aducción horizontal forzada
Se lleva el brazo afectado hacia el hombro contrario en aducción horizontal. El dolor localizado en la acromioclavicular sugiere afectación de esta articulación.
Prueba de O'Brien
Examina la integridad del labrum glenoideo y de la articulación acromioclavicular. El dolor profundo orienta más a labrum, mientras que el dolor superficial sobre la AC orienta a patología acromioclavicular.
Prueba de aducción cruzada
El paciente lleva el brazo flexionado 90º hacia el hombro contralateral. El dolor localizado en la articulación acromioclavicular orienta a alteración de esta región.
Palpación de la acromioclavicular
La presión directa sobre la articulación puede reproducir dolor localizado y ayudar al diagnóstico.
