Exploración clínica del hombro
Índice de contenidos
- Qué debe responder una exploración de hombro
- Historia, inspección y señales de alarma
- Movilidad activa y pasiva
- Fuerza y movimientos resistidos
- Pruebas provocativas subacromiales
- Manguito rotador
- Bíceps y complejo labral
- Inestabilidad anterior, inferior y posterior
- Articulación acromioclavicular
- Cómo combinar los hallazgos
- Cuándo añadir imagen o estudios neurológicos
- Preguntas frecuentes
- Fuentes
Qué debe responder una exploración de hombro
Una exploración útil no consiste en encadenar decenas de maniobras hasta encontrar una positiva. Debe responder preguntas clínicas: ¿el problema dominante es movilidad, fuerza, estabilidad, carga tendinosa, articulación o un origen referido?; ¿hay una lesión traumática que requiera estudio precoz?; ¿qué movimientos reproducen el síntoma y cuáles siguen conservados?; ¿existe un déficit verdadero de fuerza o solo inhibición por dolor?
La precisión de muchas pruebas especiales del hombro es limitada cuando se utilizan de forma aislada. Las revisiones contemporáneas recomiendan integrar historia, movilidad activa y pasiva, fuerza, localización, mecanismo y agrupaciones de hallazgos. Una maniobra puede aumentar o disminuir la sospecha, pero rara vez «demuestra» por sí sola una lesión.
Historia, inspección y señales de alarma
Antes de explorar conviene aclarar inicio traumático o gradual, localización, irradiación, dolor nocturno, relación con carga, deporte o trabajo por encima de la cabeza, sensación de inestabilidad, bloqueos, pérdida de fuerza y antecedentes de luxación, cirugía o enfermedad inflamatoria. También importa saber qué función se ha perdido: elevar una carga, abrocharse por detrás, lanzar, dormir sobre el lado afecto o apoyar el brazo.
En la inspección se comparan ambos lados buscando deformidad, asimetría, atrofia de supraespinoso o infraespinoso, prominencia acromioclavicular, posición escapular y secuelas quirúrgicas. Una escápula que se mueve de forma distinta no debe etiquetarse automáticamente como la causa: la discinesia puede ser adaptación, consecuencia del dolor o parte de un problema más amplio.
Traumatismo con deformidad, pérdida de pulso, déficit neurológico agudo, fiebre con articulación muy dolorosa, incapacidad súbita para elevar el brazo o dolor torácico/sistémico obligan a priorizar diagnósticos urgentes. Si hay parestesias, síntomas distales, dolor cervical o debilidad no explicada se añade exploración cervical y neurológica.
Movilidad activa y pasiva: comparar es más útil que memorizar un número
Se valora flexión/elevación, abducción, rotación externa y rotación interna, primero activamente y después de forma pasiva cuando sea necesario. Los rangos «normales» varían con edad, sexo, deporte, dominancia y método de medida; por ello suele ser más informativa la comparación con el hombro contralateral y con las necesidades funcionales del paciente que exigir un valor universal.
| Hallazgo | Qué puede sugerir | Qué no demuestra |
|---|---|---|
| Activa limitada, pasiva relativamente conservada | Dolor, inhibición, rotura significativa o déficit neuromuscular | No diferencia por sí sola entre tendón y nervio |
| Activa y pasiva globalmente limitadas | Rigidez capsular, artrosis u otro bloqueo articular | No confirma capsulitis sin contexto clínico |
| Dolor en un sector concreto con rango conservado | Problema relacionado con carga o posición | No identifica automáticamente la estructura dolorosa |
La clásica maniobra de Apley resume movimientos combinados y puede servir como comparación funcional, pero no mide de forma selectiva un único tendón.
El denominado patrón capsular puede orientar cuando existe pérdida pasiva desproporcionada de rotación externa y elevación, pero no es una firma diagnóstica exacta. En capsulitis adhesiva importan además el curso clínico, la rigidez global y la exclusión de otras causas. Un patrón parcial o asimétrico puede aparecer en artrosis, dolor postraumático, protección muscular o lesión focal.
Fuerza y movimientos resistidos
La fuerza se explora en elevación, rotación externa, rotación interna y, cuando procede, flexión del codo y supinación. Debe anotarse si aparece dolor, debilidad verdadera, fatiga rápida o un lag incapaz de mantener la posición. La fuerza manual aislada tiene límites: una persona con dolor puede «ceder» sin una rotura completa, y un deportista fuerte puede compensar lesiones parciales.
La comparación bilateral y, cuando está disponible, la dinamometría ayudan a objetivar la evolución. Si existe atrofia, debilidad selectiva o una discrepancia entre dolor y pérdida de fuerza, conviene pensar también en neuropatía supraescapular, axilar o radiculopatía cervical.
Pruebas provocativas subacromiales: provocan síntomas, no “ven” un pinzamiento
El arco doloroso, Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum pueden reproducir dolor relacionado con estructuras subacromiales, pero sus sensibilidades y especificidades no justifican utilizarlas como diagnóstico anatómico aislado. Además, el término «impingement» no implica necesariamente que el acromion esté dañando mecánicamente un tendón.
Manguito rotador: buscar patrones de fuerza y lag
Para el supraespinoso, Jobe/empty can y full can valoran elevación resistida. El dolor puede aparecer en tendinopatía o síndrome subacromial; una debilidad marcada y persistente aumenta la sospecha de lesión estructural, pero no basta para medir su tamaño.
Para infraespinoso y redondo menor se valora rotación externa resistida y capacidad para mantener la posición. Patte, external rotation lag y hornblower pueden ser útiles cuando se sospecha una lesión posterior extensa o déficit selectivo.
Para el subescapular se combinan rotación interna resistida, belly-press/Napoleón, lift-off y, cuando procede, bear-hug. La incapacidad para realizar una prueba puede depender de rigidez, dolor o movilidad de la mano, por lo que conviene elegir la maniobra adecuada a cada paciente.
Bíceps y complejo labral: pruebas con solapamiento
Speed y Yergason pueden reproducir dolor anterior, pero su capacidad para diferenciar patología de la porción larga del bíceps de una lesión labral o del manguito es limitada. La palpación de la corredera bicipital, el mecanismo, los gestos de lanzamiento y las lesiones asociadas aportan contexto.
Una deformidad de Popeye tras un episodio agudo puede indicar rotura de la porción larga del bíceps. Ludington es una maniobra histórica que puede mostrar asimetría de contracción, aunque hoy se integra con exploración e imagen cuando es necesario.
Inestabilidad: distinguir laxitud de síntomas
Una persona puede ser laxa sin tener inestabilidad clínica. La inestabilidad implica síntomas —aprehensión, subluxación o luxación— en un contexto compatible. Por eso la exploración se interpreta según dirección, mecanismo traumático o atraumático, hiperlaxitud y demanda deportiva.
En inestabilidad anterior, la aprensión en abducción y rotación externa y la mejoría con recolocación son más informativas cuando reproducen miedo o sensación de salida que cuando solo provocan dolor inespecífico.
Las pruebas de surco y cajones valoran traslación/laxitud. Un resultado amplio no equivale a enfermedad si es bilateral y asintomático.
En sospecha posterior se combinan historia —empuje, carga axial, deporte de contacto— con pruebas específicas. El jerk/posterior apprehension y el Kim test pueden ser útiles para lesión labral posteroinferior cuando reproducen el síntoma habitual.
Articulación acromioclavicular
El dolor localizado sobre la articulación, la palpación concordante y la aducción horizontal pueden orientar hacia patología acromioclavicular. El arco doloroso alto y O'Brien pueden añadir información, pero ninguno debe interpretarse de forma aislada porque existe solapamiento con otras fuentes de dolor.
Cómo combinar los hallazgos sin sobrediagnosticar
La exploración gana valor cuando los hallazgos forman un patrón coherente. Por ejemplo, dolor lateral con carga, movilidad pasiva conservada y fuerza razonablemente mantenida sugiere un escenario distinto de un traumatismo con pseudoparálisis y lag; y una aprensión reproducida en la posición de luxación tiene un significado diferente a dolor inespecífico durante la misma maniobra.
| Patrón dominante | Datos que lo apoyan | Siguiente pregunta |
|---|---|---|
| Dolor relacionado con manguito | Dolor con elevación/carga, pasiva conservada, pruebas resistidas concordantes | ¿Hay debilidad relevante o signos de rotura? |
| Rigidez | Pérdida activa y pasiva, especialmente rotaciones | ¿Capsulitis, artrosis, postraumático o postoperatorio? |
| Inestabilidad | Aprehensión, episodios de salida, mecanismo compatible | ¿Dirección, pérdida ósea, hiperlaxitud, lesión labral? |
| Neurológico/referido | Parestesias, atrofia, debilidad selectiva, cuello o síntomas distales | ¿Cervical, plexo o nervio periférico? |
La exploración debe repetirse durante la evolución. Cambios en fuerza, movilidad y tolerancia a tareas pueden ser más útiles para ajustar tratamiento que repetir una batería completa de pruebas especiales en cada visita.
Cuándo añadir imagen o estudios neurológicos
La radiografía es prioritaria ante traumatismo, sospecha ósea, artrosis, calcificación o deformidad. La ecografía es útil para manguito, bursa y bíceps y permite evaluación dinámica; la RM amplía el estudio de labrum, manguito, músculo, cartílago y lesiones asociadas. La elección depende de la pregunta clínica, no de una jerarquía automática.
Cuando la debilidad selectiva o la atrofia sugieren neuropatía, el electrodiagnóstico puede complementar la exploración y la imagen. En deportistas por encima de la cabeza, la evaluación debe incorporar además volumen de lanzamiento, movilidad específica, fuerza y demanda técnica; un rango que sería «anormal» en otra población puede ser una adaptación deportiva.
Preguntas frecuentes
¿Una maniobra positiva del hombro confirma por sí sola un diagnóstico?
No. La mayoría de las pruebas especiales modifican la probabilidad de una lesión, pero no identifican de forma infalible un tejido concreto. Deben interpretarse junto con la historia, la movilidad, la fuerza, la comparación con el otro lado y, cuando cambie decisiones, las pruebas de imagen.
¿Qué diferencia aporta comparar movilidad activa y pasiva?
Una movilidad activa mucho peor que la pasiva puede sugerir dolor, debilidad o déficit neuromuscular, mientras que una limitación pasiva clara orienta más a rigidez articular o capsular. El patrón no es diagnóstico por sí solo y debe contextualizarse.
¿Cuándo una exploración de hombro debe incluir cuello y examen neurológico?
Siempre que existan dolor cervical, parestesias, síntomas por debajo del codo, debilidad no explicada, atrofia, reflejos alterados o un patrón que no encaje con una lesión local. El hombro y la columna cervical pueden producir síntomas solapados.
¿Cuándo hacen falta radiografías, ecografía o resonancia tras explorar el hombro?
Se solicitan cuando pueden cambiar la conducta: traumatismo relevante, deformidad, sospecha de fractura o luxación, debilidad marcada, posible rotura significativa, rigidez atípica, síntomas persistentes o planificación de procedimientos. La imagen no sustituye la exploración clínica.