Fractura de escafoides
Índice de contenidos
- Por qué el escafoides es especial
- Mecanismo y cuándo sospecharla
- Exploración clínica
- Radiografía normal, RM y TAC
- Localización, desplazamiento y estabilidad
- Tratamiento conservador o quirúrgico
- Diagnóstico diferencial
- Cómo se controla la consolidación
- Rehabilitación y retorno a carga
- Pseudoartrosis, necrosis y artrosis
- Preguntas frecuentes
- Fuentes
Por qué el escafoides es especial
El escafoides conecta funcionalmente las dos filas del carpo y participa en la coordinación de la muñeca. La mayoría de las fracturas aparecen en su cintura, aunque también pueden afectar al polo distal o proximal.
Su vascularización explica parte del problema. Una proporción importante del flujo sanguíneo entra por la zona distal y progresa hacia proximal. Por eso una fractura del polo proximal puede dejar el fragmento con menor aporte vascular que una lesión distal y requiere una vigilancia especialmente cuidadosa.
Mecanismo y cuándo sospecharla
El mecanismo clásico es una caída sobre la mano extendida, pero también puede aparecer en deportes, accidentes o traumatismos directos. No siempre produce una gran hinchazón ni deformidad y puede confundirse con un esguince.
Debe considerarse cuando persiste dolor radial de muñeca después de una caída, especialmente al pinzar, agarrar, empujar o cargar peso. La ausencia de dolor intenso no descarta la lesión.
Exploración clínica
La sensibilidad en la tabaquera anatómica es un dato clásico, pero no diagnostica por sí sola una fractura. Se combina con dolor sobre el tubérculo del escafoides, dolor con compresión axial del pulgar, mecanismo del traumatismo y exploración del resto del carpo.
También se comprueban nervios, tendones y zonas vecinas porque una caída puede provocar más de una lesión. Si hay deformidad, herida, alteración de sensibilidad o perfusión, la prioridad deja de ser una “fractura oculta” y pasa a una valoración urgente completa.
Radiografía normal, RM y TAC
La radiografía es la prueba inicial habitual en el traumatismo agudo, con proyecciones específicas de escafoides cuando se sospecha esta lesión. Sin embargo, una fractura puede no verse al principio.
- RM: puede detectar lesión ósea precoz y es especialmente útil cuando se quiere confirmar o excluir una fractura oculta sin esperar semanas.
- TAC: define con gran detalle la cortical, el desplazamiento, la orientación y la unión ósea; es muy útil para planificación y para valorar consolidación en situaciones seleccionadas.
- Radiografías de control: siguen teniendo un papel en seguimiento, pero no deben convertirse en la única estrategia si la incertidumbre clínica es relevante.
Los criterios ACR permiten varias estrategias cuando las radiografías iniciales son negativas o dudosas. La elección depende de disponibilidad y de si la pregunta principal es “¿hay fractura?” o “¿cómo está desplazada y consolidando?”.
Localización, desplazamiento y estabilidad
Polo distal
Suele disponer de mejor vascularización y muchas fracturas estables consolidan con tratamiento no quirúrgico.
Cintura
Es la localización más frecuente. El riesgo cambia si existe desplazamiento, conminución, inestabilidad carpiana o retraso diagnóstico.
Polo proximal
Presenta mayor preocupación por su vascularidad. El umbral para considerar fijación y seguimiento avanzado puede ser diferente.
La simple etiqueta “fractura de escafoides” no define el tratamiento. Importan desplazamiento, estabilidad, localización, tiempo desde la lesión, estado vascular y necesidades del paciente.
Tratamiento conservador o quirúrgico
Las fracturas estables y no desplazadas pueden tratarse con inmovilización adecuada y controles. La duración no es idéntica para todas: una fractura distal no tiene el mismo comportamiento que una proximal.
La cirugía se valora con mayor frecuencia ante desplazamiento, inestabilidad, determinados patrones de cintura o polo proximal, pseudoartrosis o situaciones en las que el balance entre tiempo de inmovilización, riesgo biológico y demanda funcional favorece la fijación.
La decisión no debe presentarse como “cirugía para deportistas y yeso para el resto”. Incluso en personas activas, la indicación depende primero de las características reales de la fractura.
Qué puede parecer una fractura de escafoides
El dolor radial después de una caída también puede proceder del radio distal, del trapecio, de una lesión escafolunar o de los tendones del primer compartimento. La exploración debe localizar el dolor y relacionarlo con el mecanismo.
El problema clínico no es pedir una RM a toda muñeca dolorosa, sino reconocer cuándo la combinación de mecanismo, sensibilidad focal y evolución mantiene una probabilidad suficiente de fractura como para no dejar la muñeca sin protección ni seguimiento.
Si las pruebas avanzadas descartan una fractura pero el dolor continúa, debe abrirse de nuevo el diagnóstico diferencial. Mantener indefinidamente una férula por “posible escafoides” tampoco es una estrategia adecuada.
Cómo se controla la consolidación
El dolor suele disminuir antes de que el hueso esté preparado para cargas máximas. Por eso la evolución clínica se relaciona con la imagen cuando el patrón lo exige. El TAC puede ayudar a valorar puente óseo y alineación cuando la consolidación es incierta.
Fumar, el retraso diagnóstico, la localización proximal, el desplazamiento y la vascularidad pueden modificar el riesgo de no unión. Si una fractura no progresa como se esperaba, se revisan factores biológicos y mecánicos en lugar de prolongar inmovilizaciones de forma indefinida sin revaluación.
Rehabilitación y retorno a carga
Durante la protección se intenta conservar movilidad de dedos, codo y hombro. Cuando la fractura permite movilizar la muñeca, se recuperan progresivamente flexión, extensión, desviaciones y pronosupinación, seguidas de fuerza de agarre y tareas de apoyo.
El retorno a deporte de contacto, caídas, barras, raqueta o carga manual requiere más que ausencia de dolor en reposo. Debe existir suficiente consolidación y capacidad para las fuerzas específicas. La progresión se adapta al patrón y al tratamiento.
Pseudoartrosis, necrosis y artrosis
La pseudoartrosis es la falta de unión de la fractura. Puede asociarse a dolor, alteración de la mecánica carpiana y, con el tiempo, cambios degenerativos. En el polo proximal, la alteración vascular aumenta el riesgo de necrosis avascular.
Una pseudoartrosis crónica puede conducir a un patrón de artrosis progresiva conocido como SNAC. El objetivo del diagnóstico precoz no es alarmar ante cualquier dolor de muñeca, sino evitar que una fractura real pase meses tratada como un esguince.
Si las radiografías iniciales son normales pero la clínica sigue siendo compatible, la estrategia correcta es mantener la sospecha y completar el estudio, no “probar” la muñeca repetidamente hasta que duela menos.
Preguntas frecuentes
¿Puede haber una fractura de escafoides con radiografías normales?
Sí. Algunas fracturas no son visibles en las radiografías iniciales. Si la exploración mantiene una sospecha alta, se protege la muñeca y se completa el estudio con la estrategia de imagen adecuada, con frecuencia RM o TAC según la pregunta clínica.
¿Por qué preocupa especialmente el polo proximal del escafoides?
Porque gran parte de la irrigación del escafoides entra desde distal y avanza hacia proximal. Una fractura proximal puede comprometer más el aporte sanguíneo y presentar mayor riesgo de retraso de consolidación, pseudoartrosis o necrosis avascular.
¿Todas las fracturas de escafoides necesitan cirugía?
No. Muchas fracturas no desplazadas y estables pueden consolidar con inmovilización. La localización, desplazamiento, estabilidad, vascularidad, demanda funcional y evolución radiológica determinan cuándo se valora fijación.
¿Cuándo se puede volver a deporte o carga intensa?
No debería decidirse solo por el número de semanas. Se valora consolidación, dolor, movilidad, fuerza y exigencias del deporte o trabajo. En fracturas de riesgo, la imagen puede ser necesaria antes de autorizar cargas altas.