Pinzamiento posterior del tobillo
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Qué es el pinzamiento posterior del tobillo
El pinzamiento posterior del tobillo es un síndrome de dolor producido cuando estructuras óseas o de partes blandas de la región posterior se comprimen, irritan o chocan durante la flexión plantar. Es típico en actividades que llevan repetidamente el pie «hacia abajo», como ballet, fútbol, gimnasia o ciertos deportes de salto.
Si el dolor está en la parte delantera y empeora con dorsiflexión, consulte pinzamiento anterior. Para comparar ambos patrones, consulte la guía general de pinzamiento del tobillo.
No existe una única lesión responsable. El os trigonum es conocido, pero también pueden participar el proceso posterior del astrágalo, sinovial, cápsula, flexor largo del dedo gordo, lesiones osteocondrales o articulación subastragalina. Por tanto, «tener os trigonum» y «tener síndrome de pinzamiento» no son equivalentes.
Anatomía posterior: un espacio con varias estructuras
La región posterior del tobillo incluye el proceso posterior del astrágalo, la cápsula y sinovial, el tendón del flexor largo del dedo gordo (FHL), la articulación subastragalina y, en algunas personas, un os trigonum separado. El Aquiles queda más superficial y posterior, por lo que su dolor suele tener un patrón diferente.
La cercanía entre estas estructuras hace que una misma maniobra reproduzca dolor por causas distintas. En deportistas de alta demanda puede coexistir más de una alteración, algo especialmente relevante si se plantea cirugía.
Os trigonum y proceso de Stieda: variantes anatómicas, no diagnósticos
El os trigonum es un hueso accesorio posterior al astrágalo. El proceso de Stieda es una prolongación ósea del tubérculo posterolateral. Ambos pueden ser asintomáticos y descubrirse por casualidad.
Se vuelven clínicamente relevantes cuando existe concordancia entre dolor posterior provocado por flexión plantar, exploración y signos de irritación en imagen. Un antecedente traumático puede producir lesión en la unión del os trigonum o fractura del proceso posterior.
No todo el pinzamiento posterior es un os trigonum
Un estudio quirúrgico publicado en 2024 mostró que el componente trigonal aislado explicaba solo una pequeña proporción de casos y que con frecuencia coexistían otras estructuras, especialmente el flexor largo del hallux y patología posterior/subastragalina. Esta observación es importante porque una resección de hueso aislada puede no resolver síntomas si la verdadera causa no se ha identificado.
El FHL puede irritarse con actividades repetitivas de punta y provocar dolor posterior o posteromedial, a veces con chasquidos. La sinovitis posterior y lesiones subtalares también deben considerarse.
Síntomas: dolor al ponerse de puntillas o forzar flexión plantar
El síntoma clásico es dolor profundo en la parte posterior del tobillo que aumenta al forzar la flexión plantar. Bailarines pueden notarlo en relevé o en punta; futbolistas al chutar; otros deportistas al saltar o esprintar.
Si el dolor está en el talón posterior y aumenta con elevaciones de talón o presión del calzado, deben valorarse Aquiles, bursa retrocalcánea y Haglund.
Exploración: reproducir el patrón sin convertir una maniobra en prueba definitiva
La flexión plantar pasiva forzada puede reproducir síntomas, pero una prueba positiva no identifica por sí sola qué estructura está afectada. Se palpa la región posterior y posteromedial, se explora el FHL con movimiento del hallux y se revisan movilidad, estabilidad y articulación subastragalina.
Tras un traumatismo agudo hay que diferenciar fractura del proceso posterior, lesión osteocondral o lesión ligamentaria. El examen neurovascular es obligatorio si el mecanismo lo justifica.
Radiografía, TC y resonancia
La radiografía lateral puede mostrar os trigonum, proceso de Stieda o fragmentos posteriores. En algunos casos las proyecciones específicas ayudan a visualizar mejor el espacio posterior.
La TC define mejor anatomía ósea y es útil ante fracturas o planificación de resección. La RM valora edema óseo, sinovitis, articulaciones y FHL; es especialmente útil cuando se sospechan varias estructuras.
Diagnóstico diferencial
- Tendinopatía aquílea.
- Bursitis retrocalcánea o superficial.
- Lesión o tenosinovitis del flexor largo del hallux.
- Fractura del proceso posterior del astrágalo.
- Lesión osteocondral.
- Síndrome del seno del tarso o patología subastragalina.
- Inestabilidad de tobillo o secuelas de esguince.
- Dolor referido o neuropático.
Tratamiento conservador
El tratamiento inicial suele reducir temporalmente los gestos de flexión plantar máxima que provocan dolor sin retirar toda actividad. Se mantiene el acondicionamiento con tareas que no irriten y después se recupera movilidad, fuerza y control.
En deportistas es importante revisar el gesto específico: puntas y relevés en ballet, golpeo en fútbol, saltos o determinadas posiciones. La solución no siempre consiste en «ganar más movilidad»; forzar repetidamente el mismo rango doloroso puede mantener el pinzamiento.
Antiinflamatorios o analgesia pueden utilizarse a corto plazo si son apropiados. El tratamiento debe dirigirse también a lesiones asociadas, como FHL o inestabilidad.
Infiltración diagnóstica o terapéutica
En casos seleccionados, una infiltración guiada puede ayudar a confirmar que la región posterior es la fuente principal y proporcionar alivio temporal. No debe utilizarse como sustituto de una evaluación correcta ni repetirse de forma indefinida si la respuesta es mínima.
La proximidad de estructuras neurovasculares y tendinosas hace recomendable una técnica anatómicamente precisa. La indicación y el fármaco dependen de la estructura tratada.
Cirugía: tratar todas las estructuras relevantes
La cirugía se plantea cuando persisten dolor y limitación pese a tratamiento conservador suficiente y existe concordancia anatómica. Puede realizarse resección de os trigonum o proceso de Stieda, sinovectomía, tratamiento del FHL y de lesiones asociadas.
Los abordajes abiertos y endoscópicos pueden ser eficaces. Revisiones recientes encuentran buenos resultados con técnicas mínimamente invasivas, pero la evidencia comparativa todavía es heterogénea y no permite afirmar que una técnica sea universalmente superior. La selección depende de anatomía, lesiones asociadas y experiencia.
Rehabilitación y retorno a deporte
Tras tratamiento conservador o cirugía, el objetivo es recuperar movilidad funcional, fuerza de tríceps sural, control del tobillo y tolerancia al gesto que antes provocaba dolor. La progresión debe reproducir de forma escalonada la demanda real.
Un bailarín necesita volver a relevé, media punta y punta; un futbolista, a chutar, acelerar y cambiar de dirección. El retorno no se decide por una fecha aislada, sino por función, respuesta al entrenamiento y ausencia de empeoramiento mantenido.
Puede ampliarse el trabajo global en rehabilitación de tobillo y pie.
Flexor largo del dedo gordo: una causa que puede pasar desapercibida
El tendón del flexor largo del hallux (FHL) pasa muy cerca del proceso posterior del astrágalo. En bailarines y deportistas que repiten flexión plantar puede desarrollar tenosinovitis, fricción o atrapamiento. El dolor puede ser posteromedial y acompañarse de sensación de roce o chasquido al mover el dedo gordo.
Durante la exploración se compara el dolor al flexionar y extender el hallux con el tobillo en distintas posiciones. La ecografía dinámica puede demostrar alteraciones del deslizamiento y la RM puede mostrar líquido o cambios de partes blandas. Si se realiza una cirugía posterior, ignorar un FHL sintomático puede dejar dolor residual.
Pinzamiento crónico frente a traumatismo posterior agudo
El síndrome crónico suele desarrollarse por gestos repetidos. Sin embargo, una flexión plantar forzada aguda puede lesionar el os trigonum, producir una fractura del proceso posterior o desencadenar sinovitis intensa. En un traumatismo reciente con incapacidad para apoyar, edema importante o dolor óseo focal no debe asumirse que se trata del mismo problema que un pinzamiento deportivo de meses de evolución.
Las fracturas del proceso posterior pueden confundirse con un esguince. La radiografía puede ser insuficiente y la TC resulta útil para definir fragmentos. La decisión entre tratamiento conservador y cirugía depende de desplazamiento, tamaño, síntomas, demanda y evolución.
Ballet, fútbol y otros deportes: misma región, demandas distintas
En ballet, el problema aparece con frecuencia al alcanzar rangos extremos y repetidos de flexión plantar. El tratamiento debe considerar técnica, volumen de clases, relevé, pointe y la movilidad necesaria para la disciplina. Reducir temporalmente el rango doloroso no significa renunciar a recuperarlo después.
En fútbol, el golpeo, los sprints y determinados apoyos pueden cargar la región de otra manera. En gimnastas y deportes de salto, la combinación de impulso y aterrizaje añade exigencias de fuerza y control. Por eso un programa genérico de «tobillo» puede ser insuficiente si no reproduce progresivamente el gesto específico.
Errores frecuentes
- Diagnosticar síndrome del os trigonum solo porque aparece un hueso accesorio en una radiografía.
- Forzar dorsiflexión o flexión plantar sin identificar cuál de los extremos reproduce realmente los síntomas.
- Ignorar el FHL y la articulación subastragalina.
- Confundir dolor de Aquiles o bursitis posterior con dolor intraarticular posterior.
- Repetir infiltraciones sin revisar el diagnóstico cuando el beneficio es mínimo o muy breve.
Recuperación después de resección o artroscopia
El posoperatorio depende de las estructuras tratadas. Una resección aislada de os trigonum no tiene la misma protección que una intervención asociada sobre FHL, cartílago o ligamentos. La carga y la movilidad se pautan según el procedimiento y la cicatrización.
La progresión habitual busca primero controlar dolor y edema, recuperar movilidad, normalizar la marcha y después aumentar fuerza. En deportistas se añaden elevaciones de talón, saltos y tareas específicas. Las revisiones de cirugía mínimamente invasiva muestran retornos favorables en series seleccionadas, pero los plazos son variables y no deben prometerse como una fecha garantizada.
Articulación subastragalina y lesiones asociadas
La articulación subastragalina está muy próxima al espacio posterior y puede contribuir al dolor, especialmente tras traumatismos o en pacientes con secuelas de esguinces. Una lesión condral, sinovitis o artrosis subtalar puede provocar síntomas que se confundan con un os trigonum.
La localización del dolor, la movilidad subtalar y la imagen ayudan a diferenciar estos escenarios. En algunos pacientes la artroscopia posterior permite valorar varias estructuras, pero eso no justifica operar sin una indicación clínica clara.
Lesiones osteocondrales y dolor posterior
Una lesión osteocondral del astrágalo puede producir dolor profundo, derrame o bloqueos y no siempre se localiza exactamente en la región del os trigonum. Si existen síntomas articulares, antecedente de esguince importante o una evolución atípica, la RM puede revelar una causa distinta del pinzamiento posterior puro.
El tratamiento depende del tamaño, localización, estabilidad y síntomas de la lesión osteocondral. Por tanto, encontrar simultáneamente un os trigonum no debe desviar automáticamente la atención hacia el hueso accesorio.
Seguimiento y criterios para reevaluar
Durante el tratamiento conservador se siguen la tolerancia a flexión plantar, elevaciones de talón, carrera, salto y gesto deportivo. La mejoría funcional es más importante que conseguir una exploración completamente indolora en cada visita.
Conviene reevaluar si aparece bloqueo articular, derrame recurrente, dolor nocturno no mecánico, pérdida de fuerza, síntomas neurológicos o incapacidad para progresar a pesar de un programa bien realizado. En esos casos puede ser necesario replantear la imagen o el diagnóstico diferencial.
Una infiltración con alivio breve puede apoyar la localización, pero no demuestra qué estructura concreta debe resecarse. La decisión quirúrgica final debe integrar la respuesta clínica con la anatomía completa de la región posterior.
Pronóstico y toma de decisiones
El pronóstico suele ser favorable cuando se identifica la estructura responsable y se adapta la demanda. Los cuadros leves o de partes blandas pueden mejorar con modificación de actividad y rehabilitación; otros persisten porque la persona necesita rangos extremos de flexión plantar para su profesión o deporte.
Antes de decidir cirugía conviene responder cuatro preguntas: si el dolor es realmente posterior e intraarticular, si el gesto de flexión plantar reproduce el patrón habitual, si la imagen muestra una lesión concordante y si un tratamiento conservador razonable ha fracasado. Cuanto más clara sea esa concordancia, más lógica resulta una intervención dirigida.
Después de una resección satisfactoria puede quedar sensibilidad temporal o pérdida de confianza en los rangos extremos. La recuperación deportiva exige reexponer de forma gradual al gesto que causaba el pinzamiento; evitarlo indefinidamente no es el objetivo si la actividad lo requiere.
Fuentes y evidencia consultada
Preguntas frecuentes
¿Tener un os trigonum significa tener pinzamiento posterior?
No. El os trigonum es una variante anatómica frecuente y puede ser completamente asintomática. Solo se considera relevante cuando la clínica, la exploración y la imagen son concordantes.
¿Qué movimientos suelen provocar el dolor?
La flexión plantar forzada o repetida, como ponerse de puntillas, bailar en punta, chutar o determinados saltos, suele reproducir el dolor posterior.
¿La resonancia confirma el diagnóstico?
La RM puede mostrar edema, sinovitis, lesión del flexor largo del hallux u otras estructuras, pero debe interpretarse junto con la clínica. Un os trigonum sin cambios asociados puede ser incidental.
¿Cuándo se opera?
La cirugía se reserva para dolor persistente que limita la actividad tras tratamiento conservador adecuado y cuando se identifica una causa posterior concordante susceptible de tratamiento.