Pinzamiento posterior del tobillo
El pinzamiento posterior del tobillo es una causa de dolor en la parte posterior del tobillo que aparece al forzar la flexión plantar, como al ponerse de puntillas, chutar, bailar en punta, saltar o correr cuesta abajo. También se conoce como síndrome del os trigonum cuando existe un hueso accesorio posterior sintomático.
El cuadro se produce por compresión repetida de estructuras situadas detrás del astrágalo entre la tibia, el calcáneo y el proceso posterior del astrágalo. Puede implicar hueso, sinovial, cápsula posterior, ligamentos posteriores, articulación subastragalina y el tendón del flexor largo del dedo gordo.
Es típico en bailarines, futbolistas, gimnastas, corredores, saltadores y personas que realizan actividades repetidas en flexión plantar. También puede aparecer después de traumatismos, fracturas del proceso posterior del astrágalo o lesiones mal recuperadas del tobillo.
Índice de contenidos
- Qué es el pinzamiento posterior del tobillo
- Anatomía posterior del tobillo
- Os trigonum y proceso de Stieda
- Causas y mecanismos
- Factores favorecedores
- Síntomas
- Exploración física
- Pruebas de imagen
- Diagnóstico diferencial
- Tratamiento conservador
- Infiltraciones
- Tratamiento quirúrgico
- Rehabilitación
- Pronóstico
- Contenido relacionado
Qué es el pinzamiento posterior del tobillo
El pinzamiento posterior del tobillo es un conflicto doloroso que se produce en la parte posterior de la articulación tibiotalar y subastragalina durante la flexión plantar máxima. En esa posición, las estructuras posteriores pueden quedar atrapadas o comprimidas.
Puede existir un componente óseo, como un os trigonum, un proceso posterior del astrágalo prominente o una fractura del tubérculo posterior. También puede existir un componente de partes blandas, como sinovitis posterior, engrosamiento capsular, fibrosis o tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo.
Aunque se suele asociar al os trigonum, no todas las personas con os trigonum tienen síntomas. El diagnóstico requiere correlacionar dolor, exploración e imagen.
Anatomía posterior del tobillo
La región posterior del tobillo incluye la parte posterior de la tibia, el astrágalo, el calcáneo, la articulación subastragalina, la cápsula posterior y varias estructuras ligamentarias y tendinosas.
El astrágalo presenta un proceso posterior con dos tubérculos, medial y lateral. Entre ellos pasa el tendón del flexor largo del dedo gordo, una estructura importante en bailarines y deportistas que realizan flexión plantar repetida.
Las estructuras de partes blandas que pueden participar en el pinzamiento incluyen la cápsula posterior, sinovial posterior, ligamento peroneoastragalino posterior, ligamento tibioperoneo posterior, ligamento transverso y, en algunos casos, el ligamento intermaleolar posterior.
Os trigonum y proceso de Stieda
El os trigonum es un hueso accesorio situado detrás del astrágalo. Puede ser un hallazgo normal y asintomático, pero en determinados pacientes se convierte en una causa de dolor posterior por conflicto mecánico repetido.
El proceso de Stieda es una prolongación ósea prominente del tubérculo lateral del proceso posterior del astrágalo. Al igual que el os trigonum, puede generar dolor si choca contra la tibia o el calcáneo durante la flexión plantar.
En radiografías laterales puede ser difícil diferenciar un os trigonum de una fractura del tubérculo posterior. El os trigonum suele tener bordes corticales bien definidos, mientras que una fractura suele mostrar márgenes más irregulares y un contexto traumático más claro.
Causas y mecanismos
El pinzamiento posterior se produce por compresión repetida de la región posterior del tobillo, especialmente en flexión plantar forzada. La causa puede ser ósea, de partes blandas o mixta.
- Os trigonum sintomático: hueso accesorio posterior que choca durante la flexión plantar.
- Proceso de Stieda: tubérculo posterior prominente del astrágalo.
- Fractura del tubérculo posterior: puede simular un os trigonum doloroso.
- Sinovitis posterior: inflamación de la sinovial por compresión repetida.
- Tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo: frecuente en bailarines y deportistas.
- Fibrosis o cicatriz posterior: tras traumatismos o esguinces.
- Microtraumatismos repetidos: por actividades de puntillas, saltos o chute.
- Alteraciones subastragalinas: pueden coexistir y aumentar el dolor posterior.
Factores favorecedores
Algunos factores aumentan el riesgo de desarrollar síntomas, especialmente si se combinan con actividad deportiva o profesional repetida.
- Ballet, danza, gimnasia o actividades en punta.
- Fútbol y deportes con golpeo repetido del balón.
- Saltos, carreras cuesta abajo o cambios bruscos de apoyo.
- Natación con movimientos repetidos de flexión plantar.
- Uso frecuente de tacón alto.
- Antecedentes de traumatismo o esguince de tobillo.
- Os trigonum, proceso de Stieda o variantes anatómicas posteriores.
- Movilidad excesiva o técnica deportiva que fuerza mucho la flexión plantar.
- Déficit de fuerza, propiocepción o control de la cadena inferior.
Síntomas
El síntoma principal es el dolor posterior del tobillo, que aumenta con actividades de flexión plantar forzada o después de ellas. Puede ser un dolor sordo, profundo o punzante, y en algunos pacientes se irradia hacia el tendón de Aquiles, la pantorrilla o la planta del pie.
- Dolor detrás del tobillo al ponerse de puntillas.
- Dolor al chutar una pelota o forzar el empeine.
- Molestia al bailar en punta o media punta.
- Dolor en bajadas, saltos o carrera con impulso intenso.
- Dolor posterior después del deporte, a veces por la noche o al día siguiente.
- Sensación de tope posterior en flexión plantar.
- Dolor profundo cerca del tendón de Aquiles, pero no necesariamente dentro del tendón.
- Chasquidos o molestias asociadas al flexor largo del dedo gordo en algunos casos.
Exploración física
La exploración intenta reproducir el dolor posterior y diferenciarlo de otras causas como tendinopatía de Aquiles, bursitis retrocalcánea o patología del flexor largo del dedo gordo.
Hallazgos habituales
- Dolor a la palpación profunda en la región posterior del tobillo.
- Dolor en la zona posterior de la articulación tibiotalar o subastragalina.
- Dolor con flexión plantar pasiva forzada.
- Dolor al ponerse de puntillas o realizar relevés en bailarines.
- Molestia con flexión del dedo gordo si participa el flexor largo del hallux.
- Exploración del tendón de Aquiles habitualmente diferente, aunque puede coexistir patología.
Prueba de pinzamiento posterior
La prueba consiste en llevar el tobillo a flexión plantar máxima para reproducir el dolor posterior. Suele explorarse mejor con el paciente relajado. Si reproduce claramente el dolor habitual, apoya el diagnóstico.
Flexor largo del dedo gordo
La participación del tendón del flexor largo del dedo gordo se sospecha si la flexión resistida del primer dedo reproduce dolor posterior, especialmente con el tobillo en flexión plantar.
La infiltración diagnóstica con anestésico local alrededor de la región posterior del astrágalo puede ayudar a confirmar el origen del dolor si produce alivio claro.
Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen permiten confirmar variantes óseas, descartar fracturas, valorar edema óseo y estudiar tejidos blandos posteriores.
Radiografía simple
La radiografía lateral es la prueba inicial. Puede mostrar un os trigonum, un proceso de Stieda, una fractura del tubérculo posterior o signos degenerativos. Las radiografías en flexión plantar pueden ayudar a demostrar el conflicto en algunos casos.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada aporta gran detalle óseo. Es útil para diferenciar os trigonum de fracturas, valorar pseudoartrosis, fragmentos óseos y planificar cirugía cuando predomina el componente óseo.
Resonancia magnética
La resonancia magnética es la prueba más completa para valorar hueso y partes blandas. Puede mostrar edema en el os trigonum, edema en el tubérculo posterior del astrágalo, sinovitis posterior, engrosamiento capsular, líquido en la vaina del flexor largo del dedo gordo, lesiones de cartílago o cambios en la subastragalina.
Ecografía
La ecografía puede ser útil para valorar el tendón del flexor largo del dedo gordo, sinovitis posterior, guía de infiltraciones o dolor dinámico en deportistas.
Gammagrafía ósea
La gammagrafía ósea se utilizaba para detectar actividad ósea o diferenciar procesos inflamatorios de partes blandas frente a afectación ósea. Actualmente se usa menos, porque la resonancia magnética suele aportar información más completa y precisa.
Diagnóstico diferencial
El dolor posterior del tobillo puede tener múltiples causas. Antes de diagnosticar un pinzamiento posterior, conviene descartar otras patologías.
- Rotura o lesión traumática del tendón de Aquiles.
- Tendinopatía aquílea.
- Bursitis retrocalcánea.
- Deformidad de Haglund.
- Tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo.
- Fractura de estrés del calcáneo o astrágalo.
- Artrosis de tobillo o subastragalina.
- Coalición tarsiana.
- Síndrome del túnel tarsiano.
- Atrapamiento de ramas calcáneas.
- Enfermedad de Sever en adolescentes.
- Subluxación de tendones peroneos.
- Dolor referido desde columna lumbar.
- Artropatías inflamatorias.
Tratamiento conservador
El tratamiento inicial suele ser conservador, especialmente cuando el dolor no es incapacitante, no hay bloqueo mecánico importante y la actividad puede modificarse temporalmente.
- Reposo relativo y reducción de actividades que fuerzan la flexión plantar.
- Evitar puntillas, chute repetido, saltos o bajadas dolorosas durante la fase aguda.
- Antiinflamatorios si están indicados.
- Fisioterapia para control de dolor, movilidad y carga progresiva.
- Trabajo de fuerza y control de la cadena inferior.
- Modificación técnica en bailarines y deportistas.
- Taping o protección para limitar temporalmente la flexión plantar dolorosa.
- Corrección biomecánica y adaptación de calzado si procede.
En deportistas, es importante revisar la técnica y la carga de entrenamiento. Si se mantiene el gesto que reproduce el conflicto, el dolor puede reaparecer aunque mejore temporalmente.
Infiltraciones
Las infiltraciones pueden tener valor diagnóstico y terapéutico. La infiltración con anestésico local puede confirmar el origen del dolor si reproduce un alivio claro. En casos seleccionados, puede asociarse corticoide para reducir la inflamación posterior o la sinovitis.
La ecografía puede ayudar a dirigir la infiltración hacia la sinovial posterior, la sincondrosis del os trigonum o la vaina del flexor largo del dedo gordo, según el origen sospechado.
En deportistas profesionales o personas con una competición cercana, las infiltraciones pueden permitir control temporal de síntomas, pero no corrigen por sí solas un conflicto óseo importante.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía se valora cuando el dolor persiste pese a tratamiento conservador adecuado, cuando existe un os trigonum sintomático, un fragmento óseo doloroso, sinovitis posterior persistente o limitación funcional importante.
Opciones quirúrgicas
- Resección del os trigonum sintomático.
- Resección del proceso posterior prominente cuando es la causa del conflicto.
- Desbridamiento de sinovitis o fibrosis posterior.
- Tratamiento de la tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo.
- Artroscopia posterior de tobillo en casos seleccionados.
- Tratamiento de lesiones asociadas de la articulación subastragalina o tibiotalar.
La artroscopia posterior permite tratar muchas de estas lesiones con menor agresión de partes blandas, aunque requiere experiencia específica por la proximidad de estructuras neurovasculares y tendinosas.
La cirugía debe individualizarse. No se debe operar un os trigonum por el simple hecho de verlo en una radiografía: debe ser sintomático y concordante con la exploración.
Rehabilitación
La rehabilitación busca disminuir el dolor, recuperar movilidad útil, controlar la carga posterior y evitar que el paciente vuelva demasiado pronto al gesto que desencadena el pinzamiento.
Objetivos principales
- Controlar dolor e inflamación.
- Evitar temporalmente la flexión plantar forzada.
- Recuperar movilidad sin provocar pinzamiento repetido.
- Fortalecer tríceps sural, musculatura intrínseca del pie y estabilizadores de la pierna.
- Mejorar propiocepción y control del tobillo.
- Reeducar la técnica de salto, puntillas, baile o chute.
- Progresar hacia actividad deportiva sin dolor reactivo.
Retorno a actividad
El retorno debe ser progresivo. En bailarines y deportistas, antes de volver a puntas, relevés, saltos o golpeo repetido, debe existir movilidad funcional, fuerza suficiente y ausencia de dolor posterior con la carga progresiva.
Puede ser útil complementar esta página con rehabilitación de tobillo y pie.
Pronóstico
El pronóstico suele ser bueno cuando se identifica correctamente la causa y se adapta la actividad. Los casos de sinovitis o irritación de partes blandas pueden mejorar con tratamiento conservador, fisioterapia e infiltraciones.
Cuando existe un os trigonum claramente sintomático, un proceso posterior prominente o un fragmento óseo doloroso, la cirugía puede ofrecer buenos resultados en pacientes bien seleccionados.
La evolución puede ser más lenta si coexisten tendinopatía del flexor largo del dedo gordo, artrosis subastragalina, lesión osteocondral o errores técnicos que mantienen el gesto doloroso.
Contenido relacionado
Consulta el bloque principal de tobillo y pie para ampliar información sobre pinzamiento general, esguinces, seno del tarso y rehabilitación.