Tendinitis del cubital anterior en la muñeca
Índice de contenidos
Introducción
A diferencia de otros tendones propensos a la tenosinovitis estenosante por pasar a través de una vaina sinovial, el flexor cubital del carpo (FCU) está desprovisto de una verdadera vaina tendinosa.
La inflamación en la porción distal del FCU puede aparecer por tendinitis cálcica o por enfermedades por depósito de cristales. Además de estas formas inflamatorias, también se describen cuadros de tendinosis degenerativa relacionados con la actividad.
La tendinopatía del FCU engloba cambios histológicos como tendinosis degenerativa e hiperplasia angiofibroblástica, similares a los descritos en otras entesopatías y tendinopatías crónicas.
El diagnóstico diferencial incluye disfunción y artrosis de la articulación pisiforme-piramidal, ya que el pisiforme actúa como un hueso sesamoideo clave en la mecánica del FCU.
Anatomía
El flexor cubital del carpo es una unidad músculo-tendinosa que actúa a través del pisiforme, un hueso sesamoideo que se articula con el piramidal. Esta disposición proporciona al FCU consistencia y un mayor brazo de palanca ante distintas cargas.
El músculo cubital anterior presenta dos haces, uno humeral y otro cubital, conectados por un arco tendinoso situado justo por debajo del paso del nervio cubital y de la arteria cubital.
El haz humeral se origina en el epicóndilo medial del húmero por el tendón flexor común.
El haz cubital se origina en el margen medial del olécranon y en el borde posterior del cúbito, así como en una amplia aponeurosis. Finalmente se inserta en el hueso pisiforme y, por medio de ligamentos, en el ganchoso y en la base del 5.º metacarpiano, participando en la flexión de muñeca, la desviación cubital y, de forma accesoria, en la flexión del codo.
Etiología y factores predisponentes
La etiología de la tendinitis del FCU es multifactorial e incluye causas mecánicas, degenerativas, metabólicas e inflamatorias.
En la mayoría de los casos se relaciona con sobreuso mecánico, especialmente en actividades que implican flexión repetida de muñeca o desviación cubital, como levantar pesos, deportes de raqueta o el uso de instrumentos musicales.
También puede aparecer por depósitos cálcicos o enfermedades por depósito de cristales, como hidroxiapatita, gota o pseudogota, produciendo dolor agudo, tumefacción y, en ocasiones, eritema local.
En los pacientes con tendinopatía crónica pueden encontrarse cambios de degeneración mucoide, desorganización de fibras colágenas y neovascularización.
La coexistencia de artrosis de la articulación pisiforme-piramidal también puede actuar como factor predisponente o como proceso asociado.
Factores favorecedores
- Movimientos repetitivos de flexión y desviación cubital de muñeca.
- Actividades deportivas como tenis, golf, remo, escalada o halterofilia.
- Uso prolongado de herramientas vibratorias o instrumentos musicales.
- Enfermedades metabólicas como gota o pseudogota.
- Alteraciones anatómicas o biomecánicas.
- Degeneración tendinosa relacionada con la edad.
- Traumatismos directos sobre la muñeca o el pisiforme.
- Sobrecarga funcional unilateral mantenida.
Clínica y diagnóstico diferencial
Los pacientes con tendinitis o tendinopatía del FCU y con artrosis pisiforme-piramidal presentan dolor localizado en la cara palmar y cubital de la muñeca.
El diagnóstico diferencial incluye artrosis pisiforme-piramidal, gangliones de esa región, otras masas, fractura del ganchoso o del pisiforme y trombosis de la arteria cubital.
Los pacientes con tendinitis calcificada suelen presentar dolor, hinchazón y sensibilidad localizada, a veces con eritema. En cambio, en la tendinopatía mecánica o degenerativa el eritema es poco frecuente y predomina el dolor relacionado con la actividad.
En ambas situaciones puede aparecer dolor con la flexión resistida de muñeca y con la desviación cubital. En la tendinopatía del FCU es habitual el dolor a la palpación aproximadamente 3 cm proximal al pisiforme.
La articulación pisiforme-piramidal debe explorarse de forma específica, ya que la artrosis de esta articulación y la tendinopatía del FCU pueden coexistir. Las maniobras de compresión y cizalla del pisiforme ayudan en el diagnóstico diferencial.
Debe evitarse confundir el dolor de la articulación pisiforme-piramidal con el dolor en la inserción tendinosa del FCU. La infiltración diagnóstica con anestésico local y corticoide puede ser muy útil en casos dudosos.
Diagnóstico por imagen
La evaluación radiográfica, incluyendo una radiografía lateral en supinación de 30 grados, puede mostrar calcificaciones peritendinosas o tendinosas del FCU justo proximal a su inserción en el pisiforme.
La tomografía computarizada y la radiografía lateral también pueden ser útiles para valorar cambios degenerativos en la articulación pisiforme-piramidal.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento conservador debe optimizarse antes de considerar la cirugía. Su base incluye antiinflamatorios no esteroideos, férula y terapia ocupacional, con estiramientos, fortalecimiento, ultrasonidos e iontoforesis.
Las infiltraciones locales son útiles tanto con finalidad terapéutica como diagnóstica. La articulación pisiforme-piramidal puede infiltrarse desde el lado cubital de la muñeca, donde la línea articular suele palparse con relativa facilidad.
En la tendinitis cálcica aguda puede infiltrarse un corticoide en la zona del depósito cristalino e intentar la aspiración del material calcificado. De forma simultánea suele pautarse tratamiento antiinflamatorio oral.
En los casos raros de tendinitis calcificada crónica refractaria puede producirse la rotura del tendón. Los signos de sospecha incluyen dolor intenso, debilidad e incapacidad para palpar el tendón tenso durante la flexión resistida de la muñeca.
Tratamiento quirúrgico
La mayoría de los casos responde a medidas conservadoras. Si los síntomas persisten pese al tratamiento médico bien realizado, puede estar indicada la cirugía.
El abordaje del FCU suele realizarse mediante una incisión longitudinal palmar al tendón, extendida distalmente sobre el pisiforme cuando es necesario. Se identifican y protegen el nervio cubital y la arteria cubital, y se desbridan los cristales o el tejido degenerado.
En la tendinopatía proximal al pisiforme, la incisión se centra en la zona de máxima sensibilidad y se procede a una disección roma para proteger el paquete neurovascular. El tendón puede dividirse longitudinalmente para desbridar el tejido friable y repararse después con suturas absorbibles. Tras ello suele indicarse inmovilización durante 1-2 semanas.
Cuando existe artrosis sintomática pisiforme-piramidal puede indicarse la resección del pisiforme. El objetivo es preservar la inserción distal del FCU y los ligamentos importantes, minimizando el riesgo para el paquete neurovascular cubital.
La mayoría de los pacientes con artrosis pisiforme-piramidal responde inicialmente a la férula y a la infiltración, y solo una minoría requiere la escisión del pisiforme.
Complicaciones
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico de la tendinitis o de la artrosis pisiforme-piramidal incluyen:
- Infección: aunque poco frecuente, puede aparecer como en cualquier procedimiento quirúrgico.
- Lesión del nervio cubital: por su proximidad al tendón del FCU y al pisiforme.
- Debilidad residual: tras la resección del pisiforme puede existir una ligera pérdida de fuerza en la flexión y desviación cubital.
- Dolor persistente: si el diagnóstico inicial no era correcto o coexistían otras causas de dolor.
- Calcificaciones recidivantes: en pacientes con enfermedad por depósito de cristales.
Un seguimiento adecuado y una rehabilitación dirigida son fundamentales para minimizar estas complicaciones y optimizar la recuperación funcional.
Pronóstico
El pronóstico de la tendinitis o tendinopatía del FCU es generalmente favorable con tratamiento conservador, especialmente en casos agudos y no complicados. La mayoría de los pacientes mejora con reposo, inmovilización temporal, terapia física y antiinflamatorios.
En las tendinitis cálcicas, el pronóstico también suele ser bueno, aunque en algunos casos puede ser necesario aspirar los depósitos o recurrir a la cirugía. La tendinopatía degenerativa puede ser más rebelde, pero también suele mejorar con un tratamiento bien planificado.
Cuando existe artrosis pisiforme-piramidal, la mayoría de los casos responde a medidas conservadoras. La resección del pisiforme suele ofrecer buen resultado si se realiza con técnica adecuada.
Conclusión
La tendinitis del cubital anterior en la muñeca y sus patologías asociadas, como la tendinopatía crónica o la artrosis pisiforme-piramidal, representan un reto diagnóstico y terapéutico en la práctica clínica.
El conocimiento anatómico, la exploración física precisa y el diagnóstico diferencial correcto son esenciales para orientar bien el tratamiento. En la mayoría de los casos, el manejo inicial debe ser conservador, reservando la cirugía para los cuadros persistentes o complicados.
Con un enfoque individualizado, el pronóstico funcional suele ser muy favorable.
Rehabilitación de muñeca y mano
La recuperación funcional suele requerir un programa de rehabilitación adaptado al tipo de lesión, al tratamiento realizado y a la evolución clínica del paciente.