Tendones peroneos: tendinopatía, roturas e inestabilidad
Los tendones peroneos —largo y corto— recorren la cara lateral del tobillo y son una fuente infradiagnosticada de dolor, especialmente después de esguinces. El término «tendinitis de peroneos» se queda corto porque en la misma región pueden existir tenosinovitis, desgarros, roturas, subluxación o luxación.
La exploración debe identificar cuál de esos problemas existe y si coexisten inestabilidad lateral, pie cavo-varo u otras alteraciones. Una resonancia con cambios peroneos tampoco implica por sí sola que todo el dolor venga del tendón.
Índice de contenidos
Anatomía de los peroneos largo y corto
Los tendones peroneos discurren detrás del maléolo lateral sujetos por el retináculo peroneo superior. El peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano; el largo cruza la planta y se inserta en el primer radio. Ambos participan en eversión y estabilidad lateral.
El surco retromaleolar, el retináculo, variantes musculares y la forma del pie condicionan el comportamiento mecánico de los tendones.
Tendinopatía, tenosinovitis, desgarro e inestabilidad
La patología peronea se agrupa clínicamente en tres grandes familias: tendinopatía/tenosinovitis, roturas o desgarros y subluxación/luxación. Pueden coexistir. Un desgarro longitudinal del peroneo corto, por ejemplo, puede acompañar a inestabilidad crónica del tobillo.
Esta clasificación práctica evita tratar con la misma receta un tendón sobrecargado y un retináculo roto.
Mecanismos y factores asociados
Una torcedura aguda puede lesionar los tendones o el retináculo. En cuadros crónicos influyen sobrecarga repetida, inestabilidad lateral, pie cavo-varo y anomalías del surco o de los tejidos que ocupan el túnel peroneo.
La relación es bidireccional: una lesión ligamentosa puede aumentar demanda de los peroneos y una lesión peronea puede empeorar la sensación de inestabilidad.
La alineación del retropié importa especialmente. Un pie cavo-varo puede mantener el apoyo más lateral y aumentar la demanda de los peroneos, pero no todo paciente con arco alto necesita una corrección estructural. Se decide si la alineación es flexible, si realmente coincide con los síntomas y si ha contribuido a fracasos previos.
También existen variantes anatómicas —peroneus quartus, vientre muscular bajo, forma del surco— que pueden ocupar espacio retromaleolar. Son hallazgos que adquieren relevancia cuando existe conflicto mecánico demostrable, no diagnósticos por sí solos.
Síntomas: dolor lateral, hinchazón o chasquido
La tendinopatía suele causar dolor detrás o por debajo del maléolo lateral y aumenta con eversión resistida o carga prolongada. La rotura puede producir debilidad y dolor persistente. La inestabilidad da sensación de salto o chasquido, especialmente al mover el tobillo.
Exploración: tendón y ligamentos en la misma visita
Se palpan ambos tendones, se compara fuerza de eversión y se busca dolor con carga. También se explora estabilidad ligamentosa lateral porque los cuadros se solapan. El tipo de pie se observa en carga para detectar cavo-varo o planovalgo.
Un cajón anterior positivo no diagnostica una lesión peronea; indica que puede coexistir inestabilidad lateral y obliga a integrar ambos problemas.
Subluxación y luxación: una lesión dinámica
En una luxación aguda, el retináculo puede lesionarse y permitir que los tendones se desplacen por delante del maléolo. Puede confundirse con un esguince. El antecedente de chasquido y la reproducción dinámica son especialmente importantes.
En cuadros crónicos puede existir una subluxación repetitiva menos espectacular: sensación de movimiento detrás del maléolo, inseguridad en cambios de dirección o dolor que reaparece con gestos concretos. También existe la subluxación «intrasheath», en la que los tendones intercambian posición dentro del surco sin saltar necesariamente por delante del maléolo. Esta variante explica por qué una exploración estática puede ser normal.
La ecografía dinámica puede mostrar desplazamiento que una resonancia estática no reproduce. En deportistas de alta demanda con luxación aguda, el consenso ESSKA-AFAS considera razonable discutir tratamiento quirúrgico temprano en casos seleccionados; en otros pacientes puede intentarse tratamiento conservador.
Ecografía y resonancia: fortalezas diferentes
La ecografía permite estudio dinámico, líquido de la vaina y continuidad. La resonancia muestra tendones, retináculo, ligamentos, cartílago, hueso y variantes anatómicas. Un metaanálisis de 2025 encontró que la ecografía fue muy sensible para desgarros de peroneo corto y largo, mientras la RM mantuvo buena especificidad pero sensibilidad menor en algunos análisis.
Los autores subrayan que los estudios son escasos y heterogéneos. Por ello, una RM negativa no descarta automáticamente una lesión clínicamente convincente y una ecografía anormal debe correlacionarse con el punto doloroso.
La pregunta clínica también determina qué prueba aporta más. Para un chasquido reproducible interesa ver el tendón moverse; para una sospecha de lesión osteocondral o múltiples estructuras, la RM ofrece una visión más amplia. Si el dolor se localiza en la base del quinto metatarsiano o alrededor del cuboides, las radiografías pueden detectar lesiones óseas u os peroneum que cambian el diagnóstico.
Os peroneum y lesión del peroneo largo
El os peroneum es un hueso accesorio dentro del peroneo largo cerca del cuboides. Muchas personas lo tienen sin síntomas. Fractura, separación de fragmentos o desplazamiento pueden indicar lesión del complejo del peroneo largo y producir dolor plantar-lateral.
No debe operarse un os peroneum incidental sin concordancia clínica.
Diagnóstico diferencial del dolor lateral
- Esguince o inestabilidad crónica de tobillo.
- Fractura de maléolo o base del quinto metatarsiano.
- Síndrome del seno del tarso.
- Lesión osteocondral del astrágalo.
- Neuropatía sural, ya desarrollada en nervio sural.
- Impingement subfibular en un pie con deformidad.
Tratamiento conservador
En tendinopatía o tenosinovitis sin inestabilidad importante se modifica carga, se corrige el calzado y puede utilizarse soporte temporal. En fases muy irritables, una inmovilización corta puede ser útil. Después se introduce fuerza progresiva de eversión, pantorrilla y control del tobillo.
El reposo absoluto prolongado no corrige una pérdida de capacidad del tendón. Cuando el cuadro comenzó tras un esguince, se recuperan simultáneamente movilidad, fuerza y confianza en el apoyo. Si existe un desgarro parcial estable, la decisión de progresar carga se basa en dolor, fuerza y función y no únicamente en el porcentaje descrito por una resonancia.
Rehabilitación: estabilidad y carga específica
La progresión combina fuerza de eversión, control unipodal, pantorrilla y tareas de dirección. Si existe inestabilidad ligamentosa se trabaja además la capacidad neuromuscular del tobillo. El objetivo no es solo que el tendón deje de doler sentado, sino que tolere la demanda real.
Cirugía: reparar la lesión que existe
Una rotura reparable puede tratarse con desbridamiento y sutura; lesiones más extensas pueden requerir tenodesis o reconstrucción. La inestabilidad puede necesitar reparación del retináculo y, en casos seleccionados, tratamiento del surco retromaleolar. La tendoscopia permite abordar determinadas patologías con menor agresión, pero la evidencia sigue basada sobre todo en series clínicas.
También deben corregirse factores mecánicos relevantes cuando son parte del fracaso, como deformidad cavo-vara significativa o inestabilidad lateral.
En las roturas, la cantidad de tendón viable y la función del compañero largo o corto influyen en elegir reparación, tubularización, tenodesis o reconstrucción. Los resultados publicados son generalmente favorables, pero una revisión sistemática encontró tasas de complicaciones nada despreciables y una gran heterogeneidad entre técnicas. Esto refuerza la idea de no indicar cirugía por una imagen incidental.
Las infiltraciones alrededor de los peroneos se reservan para situaciones seleccionadas y, si se realizan, la guía ecográfica ayuda a identificar la vaina y evitar el interior del tendón. No existe evidencia sólida para recomendar de rutina terapias biológicas como sustituto de una rehabilitación bien dosificada.
Retorno a deporte
La vuelta se guía por fuerza de eversión, estabilidad, saltos y cambios de dirección tolerables y ausencia de chasquido recurrente. Después de cirugía, el protocolo depende de si se reparó tendón, retináculo o ambos.
En deportes de campo conviene progresar desde carrera lineal a frenadas, cortes y contactos. En montaña o terrenos irregulares se añade tolerancia a apoyos laterales y fatiga. Un test aislado de fuerza no garantiza que el tobillo soporte repetición y velocidad, por lo que se combinan medidas de fuerza con tareas funcionales.
Un retorno demasiado temprano puede reactivar síntomas incluso si la imagen parece satisfactoria.
Fuentes y evidencia consultada
Preguntas frecuentes
¿Todo dolor detrás del maléolo externo es tendinitis de los peroneos?
No. Puede existir tendinopatía, tenosinovitis, rotura, subluxación, lesión ligamentosa lateral, lesión osteocondral, dolor del seno del tarso o irritación nerviosa. La localización y el mecanismo orientan, pero hay que explorar estabilidad y los tendones por separado.
¿Qué diferencia una subluxación peronea de una tendinopatía?
La subluxación o luxación implica que uno o ambos tendones salen de su posición habitual en el surco retromaleolar, a menudo con sensación de chasquido. Puede coexistir con tendinopatía o rotura y se valora especialmente con exploración dinámica y ecografía.
¿Ecografía o resonancia detectan mejor una rotura peronea?
Ambas son útiles y dependen de experiencia y lesión sospechada. Un metaanálisis reciente encontró buena sensibilidad de la ecografía para roturas, mientras la RM fue específica pero menos sensible en algunos subgrupos. La evidencia es heterogénea, por lo que ninguna prueba sustituye la correlación clínica.
¿Cuándo se opera una lesión de los peroneos?
Se plantea cirugía ante inestabilidad o luxación relevante, rotura sintomática que no responde al tratamiento conservador o patología mecánica persistente. La técnica se adapta a retináculo, surco, calidad del tendón y alineación del pie; no existe una operación única.