Problemas de los peroneos
Índice de contenidos
Introducción
Las lesiones de los tendones peroneos, situados detrás del maléolo lateral, son relativamente frecuentes en deportistas y en pacientes con esguinces repetidos de tobillo. Aunque son menos conocidas que las lesiones del tendón de Aquiles o del tibial posterior, representan una causa importante de dolor lateral persistente.
Pueden aparecer como cuadros agudos, por ejemplo tenosinovitis, desgarros, distensiones o luxaciones, o como problemas crónicos, como roturas longitudinales y subluxaciones recidivantes. Muchas veces se confunden con un esguince lateral mal curado.
Las lesiones crónicas de los peroneos suelen relacionarse con inestabilidad lateral de tobillo o alteraciones biomecánicas. Cuando el dolor lateral persiste sin una causa clara, conviene valorar también esta posibilidad.
Anatomía
Los tendones de los músculos peroneo largo y peroneo corto discurren por la cara externa de la pierna y pasan por detrás del maléolo lateral. En esa zona se alojan en una corredera ósea y un túnel fibroso reforzado por los retináculos peroneos superior e inferior, que contribuyen a su estabilidad.
El retináculo superior estabiliza los tendones por detrás del peroné y el inferior organiza su trayecto más distal. Ambos ayudan a mantener los tendones en su lugar durante la eversión y la flexión plantar.
Peroneo corto: se inserta en la base del quinto metatarsiano y participa en la eversión y estabilización lateral del pie.
Peroneo largo: cruza la planta del pie hasta el primer metatarsiano y el cuneiforme medial, y contribuye a la estabilización de los arcos plantares.
Anatomía funcional
El peroneo largo se origina en la cabeza y la parte proximal del peroné; el corto nace algo más distal. Ambos tendones pasan por detrás del maléolo lateral dentro del surco peroneo, donde el tendón del peroneo corto suele situarse por delante del largo.
Este trayecto configura un túnel fibro-óseo. El peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano, mientras que el largo continúa por debajo del cuboides hacia la parte medial del pie. En algunos pacientes puede existir un os peroneum dentro del peroneo largo.
Biomecánica específica
Los peroneos son estabilizadores importantes del tobillo, especialmente frente a fuerzas de inversión. Trabajan junto a otras estructuras laterales y ayudan a controlar movimientos rápidos, cambios de dirección, saltos y recepciones.
Después de un esguince, es frecuente que exista alteración propioceptiva e inestabilidad funcional. En ese contexto, los peroneos pueden sobrecargarse y convertirse en una fuente de dolor.
También influyen factores más proximales, como la debilidad del core, alteraciones de cadera o desequilibrios en la mecánica de la marcha. Por eso, cuando hay tendinopatía peronea persistente, conviene valorar toda la cadena funcional.
Fisiopatología
Los movimientos repetidos y las cargas deportivas pueden irritar los tendones dentro de su túnel fibroso y producir tenosinovitis. Los esguinces por inversión también pueden lesionar directamente estos tendones o sus estructuras estabilizadoras.
En otros casos aparece una tendinosis por degeneración progresiva del colágeno. Ese tendón debilitado puede desarrollar rupturas longitudinales, sobre todo en el peroneo corto, o subluxarse cuando falla el retináculo.
Causas
La mayoría de las lesiones de los tendones peroneos se relacionan con esguinces laterales de tobillo, ya sean agudos o repetidos. Las lesiones peroneas aisladas existen, pero son menos frecuentes.
- Lesión aguda: suele ocurrir por dorsiflexión forzada con contracción violenta de los peroneos o por inversión de alta energía.
- Lesión crónica: aparece en el contexto de esguinces repetidos, inestabilidad lateral, luxación recurrente o tendinopatía mantenida.
Existen además factores predisponentes:
- Alteraciones de la marcha.
- Eversión o pronación excesiva.
- Pie plano grave o desviaciones del retropié en varo o valgo.
- Equino o restricción de la dorsiflexión.
- Pinzamiento anterolateral tras esguinces.
- Uso de botas, patines o calzado mal ajustado.
Manifestaciones clínicas
Las lesiones de los peroneos pueden presentarse de formas algo distintas, pero comparten una localización típica: dolor detrás o por debajo del maléolo lateral.
Tendinitis peronea
- Dolor posterolateral que reaparece al volver a la actividad.
- Inflamación y sensibilidad local.
Subluxación del tendón peroneo
- Chasquidos en la cara lateral del tobillo.
- Sensación de resalte doloroso o crujido al mover el pie.
- Dolor al caminar de puntillas o en movimientos laterales.
- En formas crónicas, suele coexistir inestabilidad lateral de tobillo.
Desgarros de los tendones peroneos
- Dolor e hinchazón por detrás del maléolo lateral.
- Pérdida de fuerza o empeoramiento progresivo.
- En lesiones crónicas, dolor insidioso que va aumentando con el tiempo.
Otras alteraciones asociadas
- Lesiones musculares accesorias o anomalías anatómicas.
- Dolor en fase de impulso del pie sin antecedente traumático claro.
Exploración física
La exploración debe valorar tanto el dolor y la integridad de los tendones como la estabilidad global del tobillo.
Inspección
Se debe observar la localización de la inflamación, la presencia de equimosis, deformidades, posición del retropié y marcha. En algunos casos los tendones pueden verse subluxados.
Palpación
Conviene palpar los ligamentos laterales y todo el trayecto de los tendones peroneos hasta sus inserciones, además de valorar estructuras óseas y estado neurovascular.
Pruebas específicas
- Prueba del cajón anterior: valora el ligamento peroneoastragalino anterior y la laxitud anterior del tobillo.
Prueba de inclinación astragalina
Permite valorar lesión del ligamento peroneocalcáneo y laxitud lateral.
Prueba de estabilidad de los tendones peroneos
Con el pie en inversión y solicitando eversión contra resistencia, puede apreciarse resalte, chasquido o desplazamiento anómalo de los tendones.
Diagnóstico diferencial
- Tendinopatía aquílea.
- Fractura de tobillo o del calcáneo.
- Síndrome de pinzamiento de tobillo.
- Esguince lateral de tobillo.
- Lesiones deportivas del pie.
- Lesiones de los ligamentos peroneocalcáneo o peroneoastragalinos.
Estudios de imagen
La radiografía suele ser la prueba inicial para descartar fracturas, cuerpos libres o artrosis. También puede sugerir lesión del peroneo largo si se observa desplazamiento del os peroneum.
La radiografía también puede mostrar una avulsión del retináculo peroneo superior o signos indirectos de inestabilidad.
La resonancia magnética es una prueba muy útil para detectar tendinopatía, líquido en la vaina, roturas longitudinales o lesiones asociadas. La ecografía, sobre todo dinámica, resulta especialmente útil para valorar subluxación o inestabilidad de los tendones. La TC puede ayudar si se sospechan irregularidades óseas o fracturas. La EMG queda reservada para casos con debilidad sin lesión tendinosa clara.
Tratamiento
Fase aguda
El objetivo inicial es controlar el dolor y la inflamación, proteger el tendón y reducir el riesgo de progresión.
Muchas lesiones se manejan inicialmente con reposo relativo, hielo, compresión y elevación, con o sin descarga parcial. Los antiinflamatorios pueden ser útiles durante un periodo corto.
En algunos casos es necesario inmovilizar con ortesis o bota de marcha entre 2 y 4 semanas. También pueden emplearse soportes para limitar inversión y eversión.
Conforme mejora el dolor, se introducen ejercicios de movilidad, estiramiento, fortalecimiento y coordinación. En tendinosis sin rotura puede plantearse una inmovilización algo más prolongada.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede estar indicada en situaciones como:
- Rotura del peroneo corto.
- Luxación aguda o recidivante de los tendones.
- Anomalías musculares o hipertrofia que favorecen conflicto.
- Roturas del peroneo largo con pérdida funcional.
El procedimiento depende del problema: reparación del retináculo, estabilización de los ligamentos laterales, profundización del surco peroneo, desbridamiento o reparación del tendón.
Fase de recuperación
El objetivo es recuperar movilidad, fuerza y control funcional del tobillo. Tras cirugía o inmovilización se inicia fisioterapia progresiva, primero con movilidad suave y después con fortalecimiento y trabajo propioceptivo.
Puede recurrirse a técnicas como tenosinovectomía, liberación del tendón, desbridamiento o reparación según la lesión concreta.
En el posoperatorio suele mantenerse inmovilización de 2 a 6 semanas según el procedimiento, seguida de rehabilitación progresiva.
Fase de mantenimiento y retorno al deporte
En esta etapa se insiste en fuerza, control neuromuscular, movilidad y progresión deportiva. Si no ha sido necesaria cirugía, la vuelta al deporte puede ser relativamente rápida en lesiones leves. Tras cirugía, el retorno depende de recuperar al menos el 90 % de la función del lado sano.
Complicaciones
Con tratamiento conservador puede persistir el dolor, la inestabilidad o incluso progresar hacia rotura tendinosa. Las complicaciones quirúrgicas dependen del procedimiento, pero pueden incluir lesión del nervio sural, dolor lateral crónico, rigidez, infección o persistencia de síntomas.
Prevención
La prevención pasa por un buen calentamiento, progresión adecuada de cargas, trabajo de fuerza y propiocepción, y rehabilitación completa después de cualquier esguince o lesión de tobillo.
También es importante corregir alteraciones del pie, elegir bien el calzado y no volver demasiado pronto a la actividad intensa.
Pronóstico
El pronóstico suele ser bueno cuando no existe una inestabilidad importante ni una lesión estructural grave. Las reparaciones quirúrgicas de las luxaciones agudas y de algunas roturas crónicas también suelen ofrecer buenos resultados.
La inmovilización aislada en algunas luxaciones agudas tiene una tasa de éxito limitada, por lo que debe reservarse para casos seleccionados.
Educación
La educación del paciente es clave. Conviene explicar la importancia de completar la rehabilitación después de un esguince, trabajar la estabilidad y no centrarse solo en que desaparezca el dolor inicial.
También es útil insistir en el calentamiento previo, el trabajo de fuerza lateral y propiocepción, y la progresión controlada al volver al deporte.
Conclusiones
Los problemas de los tendones peroneos son una causa importante de dolor lateral de tobillo, sobre todo en deportistas y en personas con inestabilidad crónica.
Su manejo exige sospecha clínica, exploración cuidadosa y, cuando hace falta, pruebas de imagen que ayuden a diferenciar entre tendinitis, subluxación, desgarro o inestabilidad asociada.
El tratamiento debe individualizarse. En muchos pacientes basta con un enfoque conservador bien dirigido, pero en otros será necesario un tratamiento quirúrgico seguido de una rehabilitación rigurosa.