Tendinopatía del tibial posterior y colapso progresivo del pie
El tibial posterior es un estabilizador dinámico importante del arco medial, pero hoy sabemos que el antiguo término «disfunción del tibial posterior» simplificaba demasiado un problema más complejo. Una tendinopatía localizada del tendón y una deformidad progresiva por colapso del pie (PCFD) están relacionadas, pero no son sinónimos.
La valoración moderna separa dolor del tendón, deformidad tridimensional, flexibilidad, ligamentos y articulaciones. Esta página mantiene el foco en el tendón, pero explica cuándo el cuadro ha dejado de ser una simple tendinopatía.
Índice de contenidos
- Anatomía y función
- Tendón frente a PCFD
- Fase dolorosa sin colapso
- Qué ocurre cuando aparece deformidad
- Síntomas
- Exploración en carga
- Pruebas funcionales
- Radiografías, ecografía y RM
- Tratamiento conservador
- Ortesis y calzado
- Rehabilitación y fuerza
- Cirugía según componentes
- Errores frecuentes
- Pronóstico
- Fuentes
- Preguntas frecuentes
Anatomía y función del tibial posterior
El músculo nace en la región profunda de la pierna y su tendón pasa por detrás del maléolo medial antes de insertarse principalmente en el escafoides y expandirse hacia otras estructuras del mediopié. Invierte el retropié, contribuye a la flexión plantar y ayuda a convertir el pie en una palanca estable durante el despegue.
Su función no actúa aislada. Ligamento calcaneonavicular plantar —spring ligament—, ligamento deltoideo, cápsulas y geometría articular participan en el mantenimiento del arco.
Tendinopatía del tibial posterior frente a deformidad progresiva por colapso del pie
El consenso internacional propuso sustituir términos como «adult acquired flatfoot» o «posterior tibial tendon dysfunction» por progressive collapsing foot deformity (PCFD) cuando hablamos de la deformidad compleja. La razón es sencilla: no todos los pies colapsados tienen una rotura del tibial posterior y el problema puede incluir inestabilidad peritalar, ligamentos y varios segmentos del pie.
Por eso esta página distingue dos preguntas: «¿está enfermo el tendón?» y «¿existe además una deformidad progresiva del pie?».
Fase dolorosa sin colapso estructural
Puede existir dolor y tumefacción detrás y por debajo del maléolo medial con un arco aún conservado. En esta situación se habla de tenosinovitis o tendinopatía y el tratamiento suele centrarse en disminuir irritación, apoyo temporal si hace falta y restaurar capacidad de carga.
Una resonancia con cambios del tendón no equivale automáticamente a una deformidad de pie plano. La alineación se valora clínicamente y con radiografías en carga cuando están indicadas.
Cuando aparece deformidad: mirar el pie en tres dimensiones
El PCFD puede combinar valgo del retropié, abducción del antepié, varo del mediopié, inestabilidad peritalar y, en fases avanzadas, afectación del tobillo. El patrón no siempre progresa de forma lineal ni todos los pacientes tienen los mismos componentes.
El dolor puede desplazarse del lado medial al lateral cuando aparece impingement subfibular o del seno del tarso. Por eso un pie plano avanzado puede doler lejos del tendón inicialmente afectado.
Síntomas y evolución clínica
En fases tempranas predomina dolor medial del tobillo y arco, cansancio y dificultad para caminar o hacer puntillas. Si aumenta la deformidad puede notarse pérdida del arco, ensanchamiento del pie y dificultad para usar calzado habitual. En fases rígidas puede aparecer dolor articular.
La velocidad de cambio importa. Una deformidad estable y flexible durante años no plantea la misma urgencia que una pérdida rápida de arco o una incapacidad nueva para elevar el talón.
En algunos pacientes el dolor lateral aparece precisamente porque el retropié en valgo y la subluxación peritalar generan contacto subfibular o sobrecarga del seno del tarso. Ese cambio de localización no significa que el tibial posterior «se haya curado»: puede indicar que la deformidad está expresándose de otra manera. También puede coexistir dolor de Aquiles, fascia plantar, articulaciones del mediopié o tobillo.
Exploración en carga: alineación, flexibilidad y marcha
El pie se observa de frente, de lado y desde atrás, de pie y caminando. Se valora altura del arco, valgo del talón, abducción del antepié y si la deformidad puede corregirse manualmente. También se examina el tobillo, porque la contractura del gastrocnemio-sóleo o el valgo tibiotalar pueden modificar el plan.
Pruebas funcionales: interpretar, no sentenciar
La resistencia a inversión y flexión plantar puede reproducir dolor. La elevación de talón a una pierna es especialmente útil para observar fuerza y si el talón invierte al elevarse, pero puede ser imposible por dolor de otras causas, debilidad general o equilibrio.
Una prueba positiva apoya el diagnóstico cuando concuerda con el resto de la historia; no demuestra por sí sola una rotura completa.
Radiografías en carga, ecografía y resonancia
Si existe deformidad, las radiografías en carga son fundamentales para valorar alineación y artrosis. La ecografía permite estudiar tendón y vaina de forma dinámica. La resonancia muestra tendón, spring ligament, deltoideo, hueso y articulaciones, y resulta útil cuando se necesita conocer la extensión de tejidos blandos.
La imagen no debe sustituir la exploración en carga. El consenso de PCFD no consideró obligatorio que la RM forme parte de la clasificación en todos los pacientes.
La TAC en carga puede aportar información tridimensional sobre subluxación peritalar y alineación cuando la radiografía convencional no resuelve la pregunta, especialmente en planificación compleja. No es una prueba rutinaria para todo dolor medial. Del mismo modo, encontrar tenosinovitis en ecografía no demuestra que exista un colapso progresivo y encontrar un pie plano en radiografía no demuestra que el tendón sea la estructura dolorosa.
Tratamiento conservador: aliviar y recuperar capacidad
En un cuadro doloroso inicial se reduce temporalmente la carga que provoca síntomas, se adapta el calzado y puede utilizarse soporte del arco o una ortesis. Si el dolor es muy intenso, una inmovilización corta puede facilitar el inicio; prolongarla sin necesidad favorece pérdida de fuerza.
La rehabilitación trata el tendón, pero también pantorrilla, musculatura del pie, cadera, equilibrio y patrón de marcha cuando existen déficits. No hay una única dosis válida para todos.
En una deformidad flexible, combinar soporte externo con ejercicio puede permitir entrenar el tendón sin exigirle de entrada toda la carga del arco. En una deformidad rígida o artrósica, el objetivo del ejercicio cambia: se priorizan capacidad global, tolerancia a marcha y mantenimiento de fuerza en vez de intentar «reconstruir» con ejercicios una arquitectura que ya no es reducible.
Ortesis y calzado: cuánto soporte necesita el pie
Una plantilla puede ser suficiente en una tendinopatía sin deformidad importante; una ortesis que controle mejor retropié y tobillo puede ser más apropiada cuando existe colapso flexible sintomático. La elección depende de anatomía, tolerancia y objetivo funcional.
El objetivo es disminuir síntomas y facilitar actividad. No debe prometerse que una ortesis revierta permanentemente una deformidad estructural.
Rehabilitación: fuerza del arco, talón y cadena completa
La progresión puede comenzar con activación tolerable y avanzar a inversión contra resistencia, elevaciones de talón y tareas en apoyo unipodal. En un pie flexible, la calidad del movimiento importa: se busca controlar el arco y el retropié sin convertir el ejercicio en una maniobra dolorosa.
El retorno a caminatas largas o deporte se basa en tolerancia a elevaciones de talón, marcha, equilibrio y tareas específicas, no solo en haber completado un número de semanas.
Cirugía: corregir los componentes presentes
En PCFD no existe una única «operación del tibial posterior». Según el patrón pueden combinarse procedimientos sobre tendones, spring ligament, osteotomías para realinear calcáneo o columna lateral y, cuando hay articulaciones rígidas o artrósicas, artrodesis seleccionadas. El consenso enfatiza restaurar un pie estable y plantígrado preservando movilidad cuando sea razonable.
La decisión se individualiza según flexibilidad, artrosis, deformidad, salud general y objetivos. Una imagen de tendón degenerado sin síntomas relevantes no es una indicación quirúrgica.
Errores frecuentes
- Llamar «rotura del tibial posterior» a todo pie plano adquirido.
- Utilizar un estadio histórico como sustituto de analizar cada componente de la deformidad.
- Interpretar el «too many toes» o el heel-rise como pruebas diagnósticas absolutas.
- Prometer que una plantilla corregirá de forma permanente un colapso estructural.
- Fortalecer el tendón sin valorar rigidez, ligamentos y alineación del pie.
Pronóstico y seguimiento
Muchas tendinopatías tempranas mejoran con soporte y carga progresiva. El PCFD puede permanecer estable o progresar; el seguimiento es más importante cuando aumenta la deformidad, aparece dolor lateral o disminuye la capacidad funcional.
El objetivo clínico no es obtener una radiografía geométricamente perfecta, sino un pie estable, tolerable y funcional.
Fuentes y evidencia consultada
Preguntas frecuentes
¿Tendinopatía del tibial posterior y pie plano adquirido son lo mismo?
No. Puede existir tenosinovitis o tendinopatía del tibial posterior sin deformidad. El colapso progresivo del pie es un problema tridimensional en el que participan ligamentos, articulaciones y alineación; puede existir incluso sin una rotura completa del tibial posterior.
¿Qué significa no poder hacer una elevación de talón a una pierna?
Puede indicar insuficiencia del complejo que eleva e invierte el retropié, pero no es una prueba aislada de rotura. Debe interpretarse junto con dolor, alineación, flexibilidad, fuerza y otras causas que impidan hacer el gesto.
¿Las plantillas corrigen definitivamente un pie plano progresivo?
Las ortesis pueden reducir síntomas, sostener el arco y mejorar la función en determinadas fases, pero no debe prometerse una corrección estructural permanente. El dispositivo se adapta al grado de deformidad y tolerancia.
¿Cuándo se plantea cirugía?
Cuando persisten dolor o pérdida funcional a pesar de un tratamiento conservador adecuado, o existe una deformidad progresiva relevante. La cirugía se diseña según los componentes presentes —valgo del retropié, abducción, varo del mediopié, inestabilidad y artrosis— y no mediante una técnica única para todos.