Lesiones del aparato extensor de los dedos
Índice de contenidos
- Cómo funciona el aparato extensor
- Por qué se clasifican por zonas
- Lesiones típicas según nivel
- Heridas abiertas y lesiones asociadas
- Síntomas y deformidades
- Exploración clínica
- Radiografía, ecografía y resonancia
- Férula, reparación y cirugía
- Rehabilitación y movilización protegida
- Rigidez, déficit de extensión y adherencias
- Preguntas frecuentes
- Fuentes
Cómo funciona el aparato extensor
La extensión de un dedo no depende de una sola “cuerda”. En el dorso de la mano, los tendones procedentes del antebrazo llegan a la articulación metacarpofalángica y se integran en una expansión extensora compleja. Desde ella, una bandeleta central actúa sobre la articulación interfalángica proximal y las bandas laterales convergen hacia el mecanismo terminal que extiende la articulación distal.
Lumbricales e interóseos también se incorporan al mecanismo. Por eso puede existir cierta extensión residual pese a una lesión tendinosa, y por eso una deformidad tardía puede aparecer después de una lesión inicialmente poco llamativa.
En la metacarpofalángica, las bandas sagitales ayudan a mantener centrado el tendón extensor sobre la cabeza metacarpiana. Una rotura de estas bandas puede producir subluxación o luxación del tendón durante la flexión.
Por qué se clasifican por zonas
Las lesiones extensoras se describen por zonas porque una sección de pocos centímetros de diferencia puede alterar articulaciones distintas y necesitar una pauta de férula o movilización diferente. La clasificación anatómica ayuda a comunicar la lesión y planificar tratamiento, pero no sustituye datos como herida abierta, pérdida de sustancia, fractura, contaminación o estabilidad articular.
- Zonas distales: incluyen el mecanismo terminal y la región de la articulación interfalángica distal.
- Región de PIP: la bandeleta central es crítica para extender la articulación interfalángica proximal.
- Falange proximal y MCP: el aparato extensor se vuelve más ancho y aparecen las bandas sagitales.
- Dorso de mano y muñeca: los tendones son más definidos y pueden lesionarse varios a la vez en heridas profundas.
Lesiones típicas según nivel
Dedo en martillo
La lesión del mecanismo terminal impide extender activamente la articulación distal. Puede ser tendinosa o incluir un fragmento óseo. El manejo específico está desarrollado en dedo en martillo; no toda lesión requiere cirugía, pero la estabilidad de la articulación y el tamaño/desplazamiento del fragmento cambian la decisión.
Lesión de la bandeleta central y boutonnière
Una lesión alrededor de la articulación interfalángica proximal puede afectar a la bandeleta central. Inicialmente puede existir dolor e hinchazón sin una deformidad fija. Si el desequilibrio progresa, aparece flexión de PIP con hiperextensión relativa de DIP, patrón de deformidad en boutonnière.
Lesión de banda sagital
El tendón puede desplazarse hacia un lado de la cabeza metacarpiana al flexionar. El paciente puede notar chasquido, pérdida de extensión desde flexión o sensación de que el tendón “salta”. Las lesiones agudas estables pueden responder a férula específica; las roturas completas, crónicas o con luxación persistente pueden necesitar cirugía.
Secciones proximales
Las heridas en falange proximal, metacarpofalángica, dorso de mano o muñeca pueden lesionar uno o varios tendones. Cuanto más proximal es la lesión, mayor puede ser el número de funciones afectadas y más importante resulta explorar nervios, vasos y otras estructuras.
Heridas abiertas y lesiones asociadas
Los extensores están muy superficiales. Una herida pequeña puede seccionar parcialmente un tendón aunque todavía exista algo de movimiento. Por eso una exploración basada únicamente en “puede mover el dedo” puede pasar por alto una lesión.
- Se comprueba la extensión de cada articulación por separado y contra resistencia cuando es seguro.
- Se valora sensibilidad y perfusión para descartar lesión neurovascular.
- Una herida sobre una articulación puede comunicar con ella y aumentar el riesgo de infección.
- Las mordeduras sobre nudillos requieren especial precaución por contaminación profunda.
- Fractura, pérdida de piel o cuerpo extraño modifican la urgencia y la estrategia quirúrgica.
Una herida contaminada o con sospecha de sección tendinosa necesita valoración médica; no debe tratarse solo con cierre superficial sin explorar la función.
Síntomas y deformidades
El hallazgo fundamental es una alteración de la extensión activa que se relaciona con la zona lesionada. Puede acompañarse de dolor, hinchazón, herida o deformidad.
- Punta del dedo caída tras traumatismo.
- Dificultad para extender la articulación media.
- Imposibilidad para iniciar la extensión de la metacarpofalángica.
- Chasquido o desplazamiento del tendón sobre un nudillo.
- Herida dorsal con debilidad extensora.
- Rigidez progresiva si la lesión no se reconoce o se inmoviliza de forma inadecuada.
Una deformidad no siempre aparece inmediatamente. En la lesión de bandeleta central, por ejemplo, la postura en boutonnière puede evolucionar con el tiempo.
Exploración clínica
La exploración compara postura activa y movilidad pasiva. La pregunta clave es si la articulación puede colocarse pasivamente en la posición correcta y si el paciente puede mantenerla o alcanzarla de forma activa.
- Extensión activa de DIP, PIP y MCP por separado.
- Comparación con dedos vecinos y mano contralateral.
- Palpación del trayecto tendinoso y búsqueda de discontinuidad.
- Observación del tendón sobre la MCP durante flexión-extensión.
- Exploración de sensibilidad, perfusión y heridas.
El test de Elson puede ayudar ante sospecha de lesión de la bandeleta central, pero como cualquier maniobra debe interpretarse con el mecanismo, dolor, tiempo de evolución y resto de la exploración.
Radiografía, ecografía y resonancia
En traumatismo agudo, la radiografía tiene un papel importante para identificar fracturas, avulsiones, subluxación o luxación. Los criterios ACR consideran la radiografía la prueba inicial en la mayoría de lesiones agudas de mano y muñeca.
- Radiografía: detecta fragmentos de avulsión y alteración de congruencia.
- Ecografía: puede mostrar continuidad tendinosa y movimiento dinámico, útil en lesiones parciales o dudas sobre subluxación.
- RM: se utiliza de forma selectiva en lesiones complejas, crónicas o cuando la exploración y otras pruebas no explican el déficit.
No toda lesión extensora necesita RM. Una exploración bien localizada y radiografías adecuadas resuelven muchos cuadros; la imagen avanzada se reserva para preguntas que cambian el tratamiento.
Férula, reparación y cirugía
El tratamiento depende de la zona y de la estabilidad. No existe una única posición de férula válida para todo el aparato extensor.
Tratamiento no quirúrgico
Determinadas lesiones cerradas pueden tratarse con férulas específicas que mantienen protegida la articulación lesionada mientras permiten movimiento seguro del resto. El dedo en martillo y algunas lesiones agudas de bandeleta central son ejemplos clásicos, pero sus posiciones y tiempos de protección son diferentes.
Tratamiento quirúrgico
Se plantea con mayor frecuencia ante sección abierta completa, lesión asociada importante, pérdida de sustancia, fractura inestable, subluxación que no puede mantenerse reducida, lesión crónica fija o fracaso de un tratamiento conservador correctamente realizado.
En una reparación primaria, la calidad del tejido y la zona determinan la técnica y el protocolo posterior. En lesiones crónicas puede ser necesaria reconstrucción, tenólisis, transferencia o procedimientos sobre articulaciones además del tendón.
Rehabilitación y movilización protegida
El reto de la rehabilitación es equilibrar dos riesgos opuestos: proteger la cicatrización y evitar una rigidez/adherencia excesiva. Los extensores son superficiales y pueden adherirse a tejidos vecinos después de lesión o cirugía.
- Mantener movimiento de articulaciones no implicadas siempre que el protocolo lo permita.
- Controlar edema y vigilar la piel bajo la férula.
- Progresar la flexión o extensión protegida según zona y estabilidad.
- Trabajar deslizamiento tendinoso y cicatriz cuando sea seguro.
- Recuperar después fuerza de agarre, apertura de mano, pinza y tareas específicas.
Tras reparación quirúrgica, la pauta debe individualizarse. Una movilización demasiado agresiva puede comprometer la reparación, mientras que inmovilizar más de lo necesario favorece adherencias. La coordinación entre cirujano y terapeuta de mano es especialmente importante.
Rigidez, déficit de extensión y adherencias
Las secuelas dependen de la lesión inicial, la articulación afectada, el tiempo hasta el diagnóstico y la rehabilitación. Las más frecuentes incluyen:
- Extensor lag: falta de extensión activa aunque la articulación pueda corregirse pasivamente.
- Rigidez: pérdida de movimiento pasivo por cápsula, cicatriz o inmovilización.
- Adherencias: el tendón cicatriza pero no desliza con libertad.
- Deformidad persistente: mallet, boutonnière o inestabilidad del tendón sobre MCP.
- Artrosis postraumática: si existió lesión articular o fractura relevante.
Cuando la mano no recupera función como se esperaba, es importante distinguir si el límite es tendinoso, articular, cicatricial o neurológico; cada problema necesita una estrategia diferente.
Preguntas frecuentes
¿Una herida pequeña en el dorso del dedo puede cortar un tendón extensor?
Sí. Los tendones extensores son superficiales y una herida relativamente pequeña puede lesionarlos parcial o totalmente. Si después de un corte existe dificultad para extender una articulación, debe valorarse la continuidad tendinosa y las lesiones asociadas.
¿Todas las lesiones del aparato extensor se tratan igual?
No. El tratamiento depende de la zona, si la lesión es abierta o cerrada, si existe fractura o subluxación y de la estabilidad. Una lesión terminal tipo mallet, una lesión de la bandeleta central y una sección sobre el dorso de la mano requieren estrategias diferentes.
¿Por qué es importante mover algunas articulaciones mientras otra está protegida?
Porque el aparato extensor es muy sensible a adherencias y rigidez. Cuando la lesión lo permite, la terapia busca proteger el segmento lesionado manteniendo movimiento seguro en articulaciones libres. La pauta exacta depende de la zona y de la estabilidad de la reparación.
¿Cuándo se utilizan ecografía o resonancia en una lesión extensora?
La exploración y las radiografías suelen resolver muchas lesiones agudas. La ecografía puede valorar continuidad de forma dinámica y la resonancia se reserva para dudas, lesiones complejas o crónicas. La elección depende de la pregunta clínica y de las lesiones asociadas.