Enfermedad de Freiberg
La enfermedad de Freiberg es una lesión osteocondral/osteonecrosis de una cabeza metatarsiana, casi siempre de un metatarsiano menor. Suele afectar al segundo, pero no exclusivamente, y puede causar dolor, tumefacción y rigidez de la articulación metatarsofalángica.
El término histórico «infarto de Freiberg» simplifica un proceso probablemente multifactorial. La carga repetida, la anatomía del antepié y factores vasculares o biológicos pueden participar. El objetivo actual es identificar la fase, preservar una articulación congruente cuando sea posible y no confundirla con una fractura por estrés, sinovitis o una metatarsalgia inespecífica.
Índice de contenidos
- Qué es y qué no es Freiberg
- Mecanismo y factores asociados
- Síntomas
- Exploración
- Radiografías y clasificación
- RM, TAC y otras pruebas
- Diagnóstico diferencial
- Cuando clínica e imagen no coinciden
- Tratamiento en fases precoces
- Carga, calzado y retorno
- Cuándo valorar cirugía
- Cirugía preservadora de articulación
- Opciones en enfermedad avanzada
- Pronóstico
- Errores frecuentes
- Fuentes
- Preguntas frecuentes
Qué es y qué no es la enfermedad de Freiberg
Freiberg afecta el hueso subcondral y la superficie articular de una cabeza metatarsiana. El daño puede comenzar con edema y colapso subcondral y evolucionar hacia deformidad, fragmentación y artrosis metatarsofalángica. Se observa con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente mujeres, aunque puede diagnosticarse a otras edades.
No es sinónimo de metatarsalgia ni de fractura por estrés. La metatarsalgia describe dolor plantar en el antepié; Freiberg es un diagnóstico estructural concreto.
Mecanismo y factores asociados
La causa exacta no está cerrada. La literatura actual considera un mecanismo multifactorial en el que pueden participar microtraumatismos repetidos, sobrecarga, longitud o posición relativa del metatarsiano, alteraciones vasculares y factores sistémicos. El segundo metatarsiano puede recibir una carga elevada por su posición relativamente fija entre los radios vecinos.
No debe buscarse una única explicación biomecánica en todos los pacientes. Un deportista con inicio tras aumento de carga y una persona con cambios estructurales progresivos pueden compartir el diagnóstico pero no el mismo contexto.
Síntomas: dolor localizado y rigidez metatarsofalángica
El dolor suele localizarse sobre una cabeza metatarsiana y empeorar con marcha, carrera, salto o ponerse de puntillas. Puede haber tumefacción dorsal, sensación de rigidez y dolor con el movimiento de la articulación. En fases avanzadas aparece pérdida de movilidad o crepitación.
El paciente puede describir simplemente «dolor en la almohadilla del pie», de modo que la localización precisa es importante para no confundirla con neuroma de Morton, bursitis intermetatarsiana o lesión de placa plantar.
Exploración: localizar la articulación responsable
Se compara la palpación dorsal y plantar de cada cabeza metatarsiana, la movilidad metatarsofalángica y el dolor con compresión axial y movimiento. Se observa el pie en carga, callosidades y distribución de presión.
La estabilidad metatarsofalángica también se explora porque una lesión de placa plantar puede coexistir o imitar dolor en la misma región. Si el dolor es más diafisario que articular, una lesión por estrés entra con mayor fuerza en el diagnóstico diferencial.
Radiografías y clasificación de Smillie
Las radiografías en carga son la prueba inicial habitual. En fases tempranas pueden ser normales o mostrar cambios discretos; después aparecen aplanamiento, esclerosis, fragmentación y pérdida de congruencia.
La clasificación de Smillie describe una progresión estructural desde una fisura subcondral hasta artrosis y deformidad avanzada. Es útil para comunicar gravedad, pero no sustituye síntomas ni decide sola el tratamiento.
Resonancia, TAC y otras pruebas
La resonancia puede detectar edema óseo y afectación osteocondral cuando las radiografías son poco concluyentes, especialmente en fases iniciales. También ayuda a evaluar diagnósticos alternativos. La TAC aporta detalle óseo en casos seleccionados, por ejemplo para planificar una reconstrucción.
No toda persona necesita todas las pruebas. La imagen avanzada debe responder a una pregunta clínica concreta: confirmar una lesión precoz, definir extensión o planificar tratamiento.
Diagnóstico diferencial del dolor bajo los metatarsianos
- Fractura o reacción por estrés.
- Lesión de placa plantar e inestabilidad MTF.
- Neuroma de Morton y bursitis intermetatarsiana.
- Sinovitis inflamatoria o artritis.
- Artrosis postraumática.
- Metatarsalgia mecánica sin osteonecrosis.
- Infección o lesión tumoral, mucho menos frecuentes, cuando el contexto lo sugiere.
Cuando clínica e imagen no coinciden
La gravedad radiográfica y la intensidad del dolor no siempre avanzan en paralelo. Una cabeza metatarsiana deformada puede ser relativamente tolerable y, al contrario, una fase precoz con pocos cambios radiográficos puede doler mucho durante la carga. Por eso la decisión terapéutica no debe basarse solo en una imagen.
Si la localización del dolor no coincide con la cabeza afectada, conviene buscar otra fuente antes de atribuir todos los síntomas a Freiberg. Puede coexistir metatarsalgia de transferencia, lesión de placa plantar, bursitis interdigital o un problema del primer radio. La respuesta a una descarga selectiva también aporta información funcional.
En adolescentes y deportistas, el tratamiento debe proteger la articulación sin perder de vista escuela, trabajo y deporte. El retorno progresivo se individualiza y no depende de esperar una «normalización» radiológica que puede no producirse.
Tratamiento en fases precoces: descargar sin inmovilizar indefinidamente
El algoritmo publicado en 2024 recomienda comenzar de forma no quirúrgica en fases tempranas. Se reduce temporalmente la carga que reproduce dolor, se adapta actividad y se utiliza calzado con buena amortiguación y espacio suficiente. Una suela rígida o de balancín y una descarga metatarsal pueden disminuir la dorsiflexión dolorosa y presión local en casos seleccionados.
La inmovilización breve puede ser útil si caminar es muy doloroso, pero no existe una duración universal. Conforme disminuyen los síntomas se recupera movilidad, fuerza y carga progresiva. El objetivo no es mantener meses de reposo absoluto.
Carga, calzado y retorno a actividad
La progresión se guía por dolor durante y después de la actividad, inflamación y tolerancia al apoyo. Para volver a correr o saltar se busca una marcha cómoda, movilidad funcional de la articulación y tolerancia a cargas repetidas sin reagudización importante.
Una plantilla puede redistribuir presión si existe sobrecarga del radio afectado. Su indicación debe comprobarse por síntomas y comodidad, no por la idea de «corregir» una radiografía.
Cuándo valorar cirugía
Se considera cuando persiste dolor limitante tras un tratamiento conservador suficiente o cuando existe enfermedad estructural avanzada con incongruencia que impide una función aceptable. La técnica depende del estadio, tamaño y localización de la lesión, movilidad y calidad de la superficie articular.
La cirugía no es una única operación llamada «cirugía de Freiberg». Debe distinguirse entre procedimientos que preservan la articulación y procedimientos de rescate.
Procedimientos preservadores de articulación
Entre las opciones se encuentran desbridamiento, perforaciones o microfractura en lesiones seleccionadas, osteotomía de dorsiflexión de la cabeza metatarsiana y reconstrucción osteocondral. La lógica de la osteotomía es rotar una superficie plantar relativamente conservada hacia la zona de carga.
Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en 2025 comparó trasplante osteocondral autólogo con osteotomía de cierre dorsal en enfermedad avanzada y encontró mejor ganancia funcional y de dorsiflexión en los estudios disponibles para el trasplante. Aun así, los datos proceden de series pequeñas y la elección debe individualizarse; no convierte una técnica en obligatoria para todos los pacientes.
Opciones en enfermedad avanzada
Cuando la cabeza metatarsiana está muy deformada y la articulación es incongruente, pueden plantearse técnicas de interposición u otros procedimientos de rescate. Los implantes y resecciones amplias se valoran con cautela porque pueden alterar longitud, estabilidad y transferencia de carga.
El objetivo es reducir dolor manteniendo la mejor longitud y función posible del radio. La edad biológica, demanda funcional y estado de las articulaciones vecinas influyen tanto como el estadio radiográfico.
Pronóstico
Las fases tempranas tienen mayor posibilidad de control sintomático con tratamiento conservador. En enfermedad avanzada también puede lograrse buena función, pero el tratamiento es más complejo y existe riesgo de rigidez, artrosis y metatarsalgia de transferencia.
La radiografía puede seguir mostrando deformidad aun cuando el paciente funciona bien; el éxito se valora por dolor, movilidad, calzado y actividad.
Errores frecuentes
- Llamar Freiberg a cualquier dolor del segundo metatarsiano.
- Confundirlo con una fractura por estrés sin localizar la lesión.
- Usar el estadio radiográfico como única indicación quirúrgica.
- Mantener reposo o inmovilización sin un plan de retorno progresivo.
- Prometer que una técnica quirúrgica es superior para todos los estadios.
Fuentes y evidencia consultada
Preguntas frecuentes
¿La enfermedad de Freiberg es una fractura por estrés?
No. Es una osteonecrosis/lesión osteocondral de la cabeza metatarsiana de origen probablemente multifactorial. El microtraumatismo y la sobrecarga pueden contribuir, pero una fractura por estrés del metatarsiano es una entidad diferente.
¿Afecta siempre al segundo metatarsiano?
No. El segundo es el lugar más frecuente, pero puede afectar otras cabezas metatarsianas menores y, de forma poco habitual, más de una. La localización del dolor y la imagen deben concordar.
¿La clasificación de Smillie decide por sí sola la cirugía?
No. Ayuda a describir el daño estructural, pero la decisión depende también de síntomas, edad, actividad, congruencia articular, movilidad, respuesta al tratamiento conservador y calidad del cartílago y hueso.
¿Siempre hay que operar una enfermedad de Freiberg?
No. Las fases precoces se tratan inicialmente con descarga relativa, adaptación de actividad, calzado y medidas para reducir presión. La cirugía se reserva para síntomas persistentes o enfermedad más avanzada cuando el tratamiento conservador no proporciona una función aceptable.