Extensor largo del pulgar: tendinopatía, tenosinovitis y rotura
Índice de contenidos
- Anatomía y función del EPL
- Tercer compartimento y tubérculo de Lister
- Tendinopatía, tenosinovitis y rotura
- Relación con la fractura de radio distal
- Síntomas y pérdida de función
- Exploración clínica
- Radiografía, ecografía y resonancia
- Diagnóstico diferencial
- Tratamiento sin rotura completa
- Tratamiento de la rotura
- Rehabilitación y retorno funcional
- Preguntas frecuentes
- Fuentes
Anatomía y función del EPL
El extensor largo del pulgar o EPL (extensor pollicis longus) es un músculo extensor profundo del antebrazo. Se origina en la cara posterior del cúbito y la membrana interósea y su tendón termina en la base dorsal de la falange distal del pulgar.
Su función más característica es extender la articulación interfalángica del pulgar. También contribuye a la extensión de la metacarpofalángica y a llevar el pulgar hacia dorsal o fuera del plano de la palma. Esta función permite comprobar el EPL de forma relativamente específica en la exploración.
Es importante corregir una confusión frecuente: el EPL es un extensor, no el flexor largo del pulgar. El flexor largo discurre por la cara volar y realiza la acción opuesta en la articulación interfalángica.
Tercer compartimento y tubérculo de Lister
En la muñeca, el EPL atraviesa el tercer compartimento extensor. Después cambia de dirección alrededor del tubérculo de Lister, que actúa como una polea ósea antes de que el tendón se dirija oblicuamente hacia el pulgar.
Ese trayecto explica por qué el dolor puede localizarse en el dorso central-radial de la muñeca y por qué el tendón puede verse afectado por inflamación de la vaina, cambios tras una fractura del radio distal o prominencias del material de osteosíntesis.
Tendinopatía, tenosinovitis y rotura
La etiqueta tradicional “tendinitis del EPL” agrupa problemas diferentes. Distinguirlos cambia el manejo.
- Tendinopatía: dolor relacionado con carga sin pérdida completa de continuidad.
- Tenosinovitis: afectación de la vaina, con dolor y en ocasiones crepitación o líquido alrededor del tendón.
- Lesión parcial: puede conservar extensión pero producir dolor, debilidad o irregularidad del tendón.
- Rotura completa: provoca pérdida clara de extensión activa de la falange distal y de la retropulsión del pulgar.
Las heridas dorsales pueden seccionar el tendón. En otros casos la rotura es por desgaste o compromiso vascular y aparece sin un corte reciente. La artritis inflamatoria y las alteraciones mecánicas alrededor del radio distal también pueden aumentar el riesgo.
Relación con la fractura de radio distal
La rotura diferida del EPL es una complicación reconocida de las fracturas de radio distal. Puede ocurrir tras una fractura poco desplazada tratada sin cirugía y también después de osteosíntesis. Los mecanismos propuestos incluyen fricción, compromiso vascular local y contacto con irregularidades óseas o material.
La pérdida nueva de extensión del pulgar semanas o meses después de una fractura no debe atribuirse a “rigidez” sin más. La British Society for Surgery of the Hand considera la rotura del EPL una entidad específica y señala que, en roturas por desgaste, la reparación directa con frecuencia no es posible porque los extremos están deteriorados.
También puede existir dolor o tenosinovitis antes de la rotura, pero no siempre hay una fase de aviso reconocible. Por eso la aparición brusca de incapacidad para elevar la punta del pulgar requiere exploración dirigida.
Síntomas y pérdida de función
En la tendinopatía o tenosinovitis puede existir dolor dorsal de muñeca, molestias al extender el pulgar y sensibilidad a lo largo del tercer compartimento. Las tareas de pinza, soltar objetos, abrir la mano o colocar el pulgar hacia dorsal pueden reproducir síntomas.
La rotura completa se manifiesta sobre todo por pérdida funcional: el paciente no consigue extender activamente la articulación interfalángica ni elevar el pulgar con normalidad. Puede haber poco dolor en el momento del diagnóstico.
Una herida abierta, pérdida súbita de función, infección, deformidad o síntomas neurológicos justifican valoración prioritaria.
Exploración clínica
La exploración debe aislar la función del EPL. Pedir solo que el paciente “mueva el pulgar” puede ser engañoso porque otros músculos mantienen abducción y parte de la extensión.
- Comprobar extensión activa de la articulación interfalángica.
- Valorar la capacidad de levantar el pulgar de una superficie con la palma apoyada.
- Palpar el trayecto alrededor del tubérculo de Lister y hacia el pulgar.
- Explorar el primer compartimento para diferenciar De Quervain.
- Revisar cicatrices, fractura previa, material de osteosíntesis y movilidad global de muñeca.
Una función parcial no excluye lesión parcial. Si la fuerza cae claramente o la clínica no encaja con una simple sobrecarga, la imagen puede aclarar continuidad y tejidos vecinos.
Radiografía, ecografía y resonancia
La prueba depende del contexto. La radiografía es especialmente importante si hubo traumatismo o fractura previa; la ecografía y la RM evalúan mejor el tendón.
- Radiografía: busca fractura, secuelas óseas y posición del material cuando existe.
- Ecografía: permite seguir el tendón dinámicamente, valorar continuidad y detectar líquido o engrosamiento de la vaina.
- RM: puede ser útil en lesiones complejas, dudas sobre continuidad o patología asociada de la muñeca.
En dolor crónico de muñeca con sospecha tendinosa, los criterios ACR contemplan ecografía o RM tras radiografías normales o inespecíficas. La imagen debe responder a una pregunta clínica concreta, no sustituir la exploración.
Diagnóstico diferencial
- Tenosinovitis de De Quervain: primer compartimento, más radial.
- Síndrome de intersección: cruce de compartimentos extensores, habitualmente más proximal.
- Fractura de radio distal o secuelas tras su consolidación.
- Fractura de escafoides u otra lesión carpiana tras traumatismo.
- Artrosis o ganglión dorsal.
- Lesión del nervio interóseo posterior si existe déficit extensor de varios dedos sin dolor tendinoso focal.
Tratamiento sin rotura completa
Cuando el tendón mantiene continuidad y no existe una causa mecánica que exija cirugía, el tratamiento suele comenzar de forma conservadora. La dosis se adapta a irritabilidad y demanda funcional.
- Reducir temporalmente gestos que disparan dolor, sin inmovilización completa innecesaria.
- Usar férula solo si mejora una fase muy dolorosa o protege una lesión concreta.
- Mantener movilidad de muñeca, dedos y pulgar dentro de lo tolerable.
- Progresar desde contracciones de baja carga hacia extensión resistida y tareas de pinza/agarre.
- Reevaluar si aparece pérdida de función, porque puede indicar progresión de una lesión.
Las infiltraciones alrededor de tendones extensores requieren una indicación precisa. No deben plantearse como una etapa obligatoria de cualquier dolor dorsal del pulgar.
Tratamiento de la rotura del EPL
Una sección aguda por herida puede permitir reparación directa si los tejidos lo permiten. En las roturas diferidas por desgaste, los extremos suelen estar frágiles o retraídos y la estrategia habitual puede ser una transferencia tendinosa, con frecuencia del extensor propio del índice al EPL.
No todas las roturas tienen la misma urgencia ni la misma repercusión funcional. La decisión depende de la capacidad real del paciente, la causa de la rotura, el estado de otros tendones y sus necesidades de pinza, agarre y actividades finas.
Rehabilitación y retorno funcional
La rehabilitación es distinta en una tendinopatía que después de una reparación o transferencia. Tras cirugía, el protocolo debe respetar la resistencia de la reconstrucción y las instrucciones del cirujano/terapeuta de mano.
Si no existe rotura
Se progresa desde movilidad y contracciones tolerables hacia extensión del pulgar con resistencia, control de muñeca y tareas funcionales.
Después de cirugía
Se protege la reparación o transferencia durante la fase indicada y después se recupera de forma graduada movilidad, control del nuevo patrón tendinoso, fuerza y destreza. Una transferencia requiere aprendizaje motor: el paciente debe entrenar el músculo donante para su nueva función.
El retorno a deporte, trabajo manual o tareas de alta demanda no debe basarse solo en semanas. Se comprueban continuidad/reconstrucción, movilidad, fuerza, dolor y capacidad para la tarea específica.
Preguntas frecuentes
¿Qué movimiento se pierde cuando se rompe el extensor largo del pulgar?
La rotura del EPL produce dificultad o imposibilidad para extender activamente la articulación interfalángica del pulgar y para elevar o retropulsar el pulgar fuera del plano de la mano. Otros músculos pueden conservar parte del movimiento global del pulgar, por lo que la exploración debe aislar la función del EPL.
¿Puede romperse el EPL después de una fractura de radio distal?
Sí. Es una complicación conocida, aunque infrecuente, y puede aparecer de forma diferida incluso después de fracturas poco desplazadas o después de su tratamiento quirúrgico. Una pérdida nueva de extensión del pulgar tras una fractura requiere valoración específica.
¿Toda molestia sobre el EPL es una tendinitis?
No. El dolor puede proceder de tenosinovitis, fricción en el tercer compartimento, lesión parcial, secuela de fractura, artritis inflamatoria u otras estructuras de la muñeca. Además, una rotura completa puede presentarse más como pérdida de función que como dolor intenso.
¿Cómo se trata una rotura completa del EPL?
Depende del caso. En roturas por desgaste los extremos pueden no permitir una sutura directa y con frecuencia se plantea una transferencia tendinosa, típicamente utilizando el extensor propio del índice. La decisión se individualiza según función, demanda y estado de los tejidos.